PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA REFERENCIA DE CIRCUITO CERRADO (CLR)​​ 

Implementación general​​ 

¿Puede el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) aclarar qué significa que el DHCS comenzará a realizar revisiones de cumplimiento de la implementación de CLR por parte de los planes de atención administrada de Medi-Cal (MCP) un año después de la fecha de puesta en marcha del 1de julio de 2025de julio? ¿El DHCS espera que los MCP cumplan plenamente con CLR para el 1de julio de 2025?​​ 

DHCS proporciona a los MCP un período de gracia para poner en marcha los sistemas y procesos de CLR después de que la política de CLR entre en vigor el 1de julio de 2025. Si bien DHCS espera que los MCP implementen CLR para el 1de julio de 2025, DHCS reconoce que es posible que se necesite tiempo adicional para refinar los requisitos operativos y de implementación de CLR, como las metodologías de notificación y seguimiento, las actualizaciones del sistema y los flujos de trabajo después de la fecha de puesta en marcha. Por lo tanto, el DHCS comenzará a monitorear activamente el cumplimiento a partir del 1de julio de 2026.​​ 

Seguimiento de referencias de miembros​​ 

Los MCP a veces obtienen información frecuente y valiosa sobre las referencias y el estado de participación directamente de sus proveedores de Administración de Atención Mejorada (ECM). ¿Es posible incluir orígenes de datos alternativos para completar los requisitos de seguimiento de CLR a la mención de notificaciones complementarias y datos de encuentros?​​ 

Los MCP pueden usar fuentes de datos alternativas para complementar las fuentes de seguimiento de CLR descritas en la guía; sin embargo, los MCP no pueden exigir a los proveedores de ECM/apoyo comunitario que envíen datos para su seguimiento a través de medios distintos al archivo de transmisión de retorno (RTF).​​ 

¿Confirmará el DHCS que el MCP puede cerrar el ciclo como "Servicios recibidos" si el proveedor de ECM o de Apoyos Comunitarios confirma que los servicios se prestan o se inician a través de los datos incluidos en el RTF? El término servicio facturable implica que el MCP ha recibido una reclamación que podría tardar seis meses.​​ 

Los MCP pueden cerrar el bucle de una CLR como "Servicios recibidos" una vez que el proveedor confirma que los servicios se prestan a través del elemento de datos Motivo del cierre del bucle de referencia en el RTF.​​ 

¿Cómo se aplican los requisitos de seguimiento y notificación de CLR a los centros de sobriedad?  ¿Es necesario notificar al miembro para un servicio de 24 horas?​​ 

Los requisitos de CLR no se aplicarán a los Centros de Sobriedad porque los servicios a menudo se brindan en tiempo real, la duración de la estadía es inferior a 24 horas y los servicios generalmente se autorizan de manera retroactiva para facilitar el acceso oportuno a este Apoyo Comunitario.​​ 

¿Puede DHCS aclarar el uso previsto del valor del estado de referencia "Rechazado" por parte de ECM y los proveedores de apoyo comunitario?​​ 

Los valores estándar de estado de referencia de CLR pueden aplicarse a una serie de servicios a lo largo del tiempo. Actualmente, DHCS anticipa que los proveedores de servicios de ECM y Apoyos Comunitarios pueden ingresar a un estado de referencia "Rechazado" por cualquiera de las siguientes razones: el proveedor carece de capacidad, el Miembro no vive en su área de servicio o por otras razones. Los MCP deben trabajar con sus proveedores de la red y proporcionar procedimientos claros y documentados para determinar qué razones son permisibles para denegar una referencia de acuerdo con las políticas de ECM y Apoyos Comunitarios y cómo debe anotarse en el valor del Estado de referencia. El DHCS no implica que los MCP deban adoptar nuevas políticas para permitir que los proveedores de la red nieguen las referencias.​​ 

En el Apéndice del DHCS a la Guía de Políticas del PHM: Guía para la Implementación de Referencias de Circuito Cerrado, la Tabla 4: Procesamiento de Referencias tiene "Nombre del Proveedor de Servicios" y "Número de Teléfono del Proveedor de Servicios" listados. ¿Puede el DHCS aclarar si este es el administrador de atención principal asignado al Miembro y su número de teléfono?​​ 

El "Nombre del Proveedor de Servicios" y el "Número de Teléfono del Proveedor de Servicios" es el nombre y el número de teléfono de la entidad (es decir, el Proveedor de Servicios) que recibe la solicitud de referencia de ECM o Soporte Comunitario del MCP o de la Entidad de Referencia. Por ejemplo, en las páginas 23-24 de la Guía de datos de CalAIM: Guía de intercambio de información a nivel de miembro entre MCP y proveedores de ECM, la información sería coherente con el "Nombre del proveedor de ECM" y el "Número de teléfono del proveedor de ECM". La intención de los campos es confirmar que el MCP ha registrado información de contacto que puede aprovechar para respaldar la referencia y la prestación de servicios para el Miembro para diferentes Proveedores/Servicios a los que se aplican los requisitos de CLR.​​ 

¿Puede el DHCS explicar la diferencia entre "Nombre de la organización del proveedor de servicios" y "Nombre del proveedor de servicios"?​​ 

El "Nombre de la organización del proveedor de servicios" es el proveedor de ECM (es decir, el nombre de la organización). "El nombre del proveedor de servicios" es el administrador de atención principal de ECM que está asignado para proporcionar el servicio de ECM (la persona en la organización asignada al miembro).​​ 

El requisito de compartir el motivo del Cierre del Bucle de Referencia con las Entidades Referentes requiere compartir información de salud protegida (PHI) con entidades no cubiertas sin la autorización del Miembro. Los MCP creen que este requisito no cumple con la HIPAA y solicitan al DHCS que elimine este requisito.​​ 

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) permite a las entidades cubiertas, incluidos los MCP, usar o divulgar "información médica protegida" (PHI, por sus siglas en inglés) para ciertos fines, incluidos el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica (ciertas actividades administrativas, legales, financieras y de mejora de la calidad, incluida la coordinación de la atención y la gestión de casos), sin la autorización del paciente. Dichas divulgaciones se pueden hacer tanto a otras entidades cubiertas (por ejemplo, proveedores de atención médica) como a entidades no cubiertas (por ejemplo, proveedores de vivienda, organizaciones comunitarias (CBO)), siempre y cuando las divulgaciones sean para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.​​  

El Motivo de Cierre del Bucle de Referencia y la Fecha de Cierre del Bucle de Referencia constituirían PHI según la HIPAA; como entidades cubiertas, los MCP pueden compartir esa información con entidades no cubiertas sin indivi​​ Doble autorización para fines de coordinación de tratamiento y atención. 45 CFR 164.506(c)(1) establece que las entidades cubiertas pueden usar y divulgar PHI para sus propios fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.​​ 

¿Puede DHCS proporcionar un cruce de pasos para las interacciones entre los nuevos campos de estado de CLR y los campos de estado existentes en RTF, y eliminar los nuevos requisitos de estado de CLR del RTF de ECM y, en su lugar, usar los estados de ECM existentes para el seguimiento de CLR? El RTF de ECM ya realiza un seguimiento de CLR a través de los estados establecidos, pero los nuevos estados de CLR no se alinean, lo que crea una complejidad innecesaria. Eliminarlos reduciría la confusión y la carga administrativa, al tiempo que mantendría la alineación del proceso.​​ 

DHCS no puede dar cabida a la solicitud de quitar la variable Estado de referencia, ya que se trata de un valor clave para estandarizar el seguimiento de CLR. Sin embargo, el DHCS está trabajando en posibles soluciones, al tiempo que considera los comentarios de MCP sobre las implicaciones de eliminar los campos existentes.​​   

¿Puede el DHCS proporcionar una aclaración sobre la diferencia entre el estado de referencia 1 - Aceptado y 3 Pendiente, ya que no está claro en el flujo de trabajo actual de ECM cómo diferenciarlos?​​ 

"Pendiente" es el estado de referencia predeterminado para una referencia hecha a un proveedor de ECM o de apoyo comunitario en el FOMIN cuando el proveedor aún no ha visto la referencia y ha confirmado que tiene capacidad para servir al miembro y tiene la intención de iniciar la divulgación. "Aceptado" se indica una vez que el Proveedor revisa la referencia y tiene la intención de comunicarse con el Miembro, pero aún no lo ha hecho. Consulte la Tabla 11 de la Guía de implementación de CLR para obtener una descripción adicional de los valores de la variable Estado de referencia.​​ 

A los MCP les preocupa que el DHCS esté permitiendo que los proveedores rechacen referencias que podrían conducir a la aceptación selectiva de los miembros y a una posible discriminación. Por ejemplo, negarse a atender a personas transgénero o hablantes de ciertos idiomas. ¿Puede DHCS reconsiderar esta opción de CLR o implementar salvaguardas contra la discriminación de los miembros?​​ 

Los valores estándar de estado de referencia de CLR pueden aplicarse a una serie de servicios a lo largo del tiempo. Actualmente, DHCS anticipa que los proveedores de servicios de ECM y Apoyos Comunitarios pueden ingresar a un estado de referencia "Rechazado" por cualquiera de las siguientes razones: el proveedor carece de capacidad, el Miembro no vive en su área de servicio o por otras razones. Los MCP deben trabajar con sus proveedores de la red y proporcionar procedimientos claros y documentados para determinar qué razones son permisibles para denegar una referencia de acuerdo con las políticas de ECM y Apoyos Comunitarios y cómo debe anotarse en el valor del Estado de referencia. El DHCS no implica que los MCP deban adoptar nuevas políticas para permitir que los proveedores de la red nieguen las referencias.​​ 

¿Puede el DHCS confirmar que queda a discreción del MCP definir "CLR que han estado abiertas durante un período prolongado de tiempo"?​​ 

Empedernido. DHCS anticipa que esto puede variar según las necesidades conocidas del Miembro y el tipo de servicio. De acuerdo con la Guía de implementación de CLR, todos los estados de referencia deben actualizarse al menos una vez al mes.​​ 

¿Podría el DHCS aclarar qué significa "responder a la consulta" en el requisito de que "se espera que los MCP respondan a la consulta en el plazo de un día hábil"?​​ 

Se requiere que los MCP acusen recibo de la consulta y proporcionen un estado del CLR dentro de un día hábil. Por ejemplo, el MCP puede notificar a la Entidad de Referencia o al Miembro que una referencia ha sido autorizada y pasada al proveedor de servicios para su divulgación el [Fecha] si esa es la última actualización que el MCP tiene sobre el estado de la referencia. La intención de este requisito es mejorar la comprensión del estado de una referencia por parte del socio de referencia con mayor prontitud, para que también puedan brindar un mejor apoyo al miembro. DHCS no tiene la intención de emitir excepciones a este requisito en este momento.​​ 

¿Cómo supervisará el DHCS el cumplimiento del requisito de responder a las consultas de los Miembros en el plazo de un día hábil?​​ 

DHCS comenzará a realizar revisiones de cumplimiento de los CLR de los MCP un año después de la fecha de implementación del 1de julio de 2025. El DHCS puede considerar solicitar documentación ad-hoc, completar auditorías o introducir otras medidas para garantizar que se cumpla con este requisito y notificará a los MCP con anticipación.​​ 

Aclaración solicitada al DHCS con respecto a las expectativas de seguimiento relacionadas con los Miembros a los que se les negaron los servicios debido a la elegibilidad. ¿Puede el DHCS proporcionar un ejemplo claro de un procedimiento que cumpla con este requisito?​​ 

La intención de este requisito es mejorar la probabilidad de que la necesidad que llevó a la derivación inicial a ECM o a los Apoyos Comunitarios siga siendo atendida para el Miembro. En el caso de que se deniegue la autorización para ECM debido a la elegibilidad, un siguiente paso para el MCP puede ser considerar la solicitud de CCM para las necesidades del Miembro y ofrecer CCM como alternativa o notificar al D-SNP del Miembro de su necesidad de administración de la atención y confirmar que el Miembro ha recibido información del D-SNP para apoyo en la administración de la atención.​​ 

La mayoría de las referencias de ECM pasan por alto el plan y van directamente a los proveedores de ECM, quienes presuntamente inscriben a los miembros. ¿Cómo pueden los planes realizar un seguimiento del conjunto de datos mínimo para CLR sin visibilidad del origen de la referencia? Si se requiere seguimiento, agregaría una carga administrativa y de informes significativa a nuestra red de proveedores de ECM.​​ 

Consulte la sección 1.A.3 del Apéndice B. de la Guía de implementación de CLR para obtener orientación sobre la codificación de las solicitudes de referencias/autorización provenientes de los proveedores de ECM a los MCP en virtud de acuerdos de autorización presunta.​​ 

¿Qué nivel de estado espera el DHCS que informen los MCP?​​ 

Consulte la sección Guía de implementación de CLR sobre Seguimiento para conocer las especificaciones completas y los elementos de datos que los MCP deben rastrear para los servicios según los requisitos de CLR (ECM y soporte de la comunidad). El Apéndice B proporciona detalles adicionales sobre los valores de las variables de seguimiento clave, como el "Estado de referencia", y cómo se deben recopilar los datos de ECM y los proveedores de apoyo comunitario a través del RTF mensual. Las plantillas de fase 4 de JSON publicadas en febrero contienen los elementos de datos detallados para los envíos de supervisión de CLR.​​ 

¿Qué nivel de intervención espera el DHCS cuando las referencias permanecen pendientes durante un período prolongado? ¿Es necesario que eso quede registrado en el Memorándum de Entendimiento (MOU) con cada agencia?​​ 

Consulte la Sección II.B.2 "Apoyo a las referencias pendientes y reevaluadas" de la Guía de implementación de CLR para obtener una lista de ejemplos de acciones que los MCP pueden tomar para apoyar a los proveedores de ECM y de apoyo a la comunidad en su alcance de las referencias pendientes y recomendaciones para el seguimiento con el miembro y la entidad remitente en estos casos.​​ 

¿Qué pasa si cada agencia solicita diferentes intervenciones del MCP (por ejemplo, WIC dice que se notifique dentro de los cinco días hábiles para las referencias pendientes, el Centro Regional dice que se notifique dentro de los 30 días hábiles, etc.)​​ 

En este momento, los requisitos de CLR solo se aplican a las referencias realizadas a los MCP para ECM y los apoyos de la comunidad. Los requisitos de notificación de CLR describen las expectativas para las entidades de referencia notificantes (p. ej. CBO, Proveedores, Médicos de Atención Primaria (PCP)) sobre la Decisión de Autorización de la Referencia de acuerdo con los plazos requeridos en APL 21-011 y la Razón de Cierre de la Referencia dentro de los plazos establecidos. Consulte la Sección II.B.I de la Guía de implementación de CLR para conocer los requisitos detallados de notificación de CLR de MCP.​​ 

Dado que los MCP están obligados a utilizar el formulario de referencia de DHCS para ECM/Apoyos comunitarios, ¿pueden los MCP modificar este formulario para incluir la "dirección de correo electrónico" con fines de notificación electrónica?​​ 

Los Estándares de Referencia de ECM ya incluyen "Referencia de Dirección de Correo Electrónico Individual" como un elemento requerido en la Tabla 2 de los Estándares de Referencia de ECM. No se necesitan actualizaciones para recopilar esta información.​​ 

¿Cómo abordarían los MCP las referencias duplicadas del mismo Miembro y para el mismo servicio? Sírvanse proporcionar más orientación al respecto.​​ 

Consulte los escenarios de ejemplo a continuación:​​ 

• Escenario 1: Referencia para un servicio para el cual el Miembro ya está autorizado. En el caso de que un MCP reciba una remisión para (por ejemplo, ECM) y el Miembro ya tenga una autorización abierta para ECM, el MCP debe registrar la información clave de la remisión en la recepción de la remisión (fecha, Entidad Referente, servicio) y la determinación de autorización apropiada (por ejemplo, denegada) y proporcionar el contexto necesario a la Entidad Remitente en la Notificación de Acción (NOA) de denegación (p. ej., se deniega al miembro porque ya tiene una autorización ECM activa y abierta). Los MCP también deben proporcionar información de contacto para que la Entidad/Miembro Referente se comunique con el MCP si desea solicitar un cambio de Proveedor para su autorización abierta actual, según corresponda.​​ 
• Escenario 2: Referencia para un servicio para el cual el Miembro tiene otra referencia abierta en proceso. El MCP también debe registrar los elementos clave de seguimiento de CLR en la segunda referencia en el caso de que dos referencias para el mismo servicio estén abiertas para el miembro al mismo tiempo (p. ej. fecha de referencia, Entidad Referente, servicio, estado de autorización). Todavía se espera que el MCP cumpla con los requisitos de notificación de CLR para la segunda entidad referente. El DHCS requiere que los MCP registren información sobre ambas referencias porque los MCP aún tienen expectativas de respaldar la referencia a través de la comunicación con la Entidad Referente y de respaldar cualquier coordinación necesaria con el Miembro si las referencias duplicadas generan incertidumbre sobre la asignación de un Proveedor apropiado del servicio. Por ejemplo, si dos Proveedores de ECM diferentes envían referencias para el Miembro, será necesario que el MCP coordine entre el Miembro y los Proveedores de ECM que Recomiendan para realizar la asignación preferida del Miembro de un Proveedor de ECM.
  
  El MCP debe seguir la política y los procedimientos existentes y revisar la participación/volumen de Miembros que son referidos por una Entidad Referente y a los que se les niega la autorización. Si hay un gran número de referencias duplicadas para el mismo Miembro y el mismo servicio, el MCP debe facilitar una discusión y proporcionar asistencia técnica con la Entidad Referente para aumentar las referencias que cumplan con la elegibilidad y estén autorizadas.​​ 

Observación de CLR​​ 

Si un MCP identifica a una persona como elegible para ECM o Apoyos Comunitarios utilizando sus datos internos (es decir, 'Tipo de referencia' es "2. Identificados por el MCP"), ¿se aplican los requisitos de notificación?​​ 

En este escenario, el MCP es la entidad de referencia y no se aplican los requisitos de notificación. Sin embargo, como mejor práctica, DHCS alienta a los MCP a informar a los miembros que son elegibles y que han sido referidos a un servicio para aumentar la probabilidad de participación de los miembros.​​ 

A menudo, los MCP tardan tiempo en ingerir y limpiar los datos RTF de los proveedores. ¿Cuándo comienza el "reloj de notificación" de dos días hábiles para el cierre del ciclo de referencia?​​ 

DHCS entiende que los MCP pueden necesitar tiempo adicional para ingerir y procesar datos al recibir el RTF de los proveedores. Los MCP tienen permitido hasta cinco días hábiles para procesar el RTF y notificar a la Entidad Referente dentro de los dos días hábiles posteriores a la finalización del procesamiento de datos (siete días en total a partir de la recepción del RTF, si es necesario).​​ 

¿Podría el DHCS confirmar cómo se espera que el MCP proceda a notificar si la Entidad Referente es el Miembro? ¿El tutor o guardián del Miembro? ¿La familia, el amigo o el vecino del miembro?​​ 

En el caso de que un Miembro, su tutor/cuidador, o un familiar, amigo o vecino haga una referencia y solicite la autorización de ECM/Apoyos Comunitarios, los MCP aún notificarán la decisión de autorización al Miembro. No se aplican otros requisitos de notificación.​​ 

¿Cuáles son las expectativas para los Miembros que se dan cuenta si un Miembro ha optado por no recibir notificaciones por escrito del MCP?​​ 

Los MCP deben seguir sus políticas internas sobre métodos alternativos para ponerse en contacto con los Miembros con información clave o NOA en caso de que hayan optado por no recibir comunicaciones escritas. Por ejemplo, el MCP puede ponerse en contacto con el Miembro por teléfono o por un método electrónico seguro y permitido si ha optado por no recibir comunicaciones escritas.​​ 

¿Se aplican los requisitos de notificación de los miembros cuando se deniega la autorización para ECM debido a que el miembro ya está inscrito en ECM?​​ 

Sí, todas las referencias a ECM y Apoyos Comunitarios son una solicitud de autorización y activan los requisitos de notificación de APL 21-011. Bajo APL 21-011, los MCP deben usar la plantilla NOA apropiada que debe incluir una explicación concisa de las razones de la decisión. En el caso de que se deniegue el ECM debido a una autorización existente, los MCP deben comunicar claramente el motivo del rechazo y ofrecer un método para ponerse en contacto con el MCP para solicitar un cambio en su proveedor de ECM, si lo desea.​​ 

¿Puede el DHCS aclarar quién constituye una auto-referencia? Por ejemplo, ¿se consideraría a un vecino o maestro como una autorreferencia a los efectos de los requisitos de notificación de CLR? ¿Cuál es la expectativa del DHCS para documentar ese tipo de referencias?​​ 

Las referencias hechas por un Miembro, su vecino, familiar, amigo o tutor/cuidador se consideran autorreferencias. En el caso de una autorreferencia para la autorización de ECM/Apoyos Comunitarios, los MCP aún deben notificar la decisión de autorización al Miembro. No se aplican otros requisitos de notificación a las Entidades Referentes. Los MCP deben rastrear, apoyar y monitorear todas las referencias hechas a ECM y Community Supports, incluidas las auto-referencias. Los maestros, en su capacidad profesional, sirven a un Miembro, y no están clasificados como "referencia propia o cuidadora", por lo tanto, están sujetos a los requisitos de notificación para las Entidades Referentes.​​ 

El DHCS requiere que los MCP utilicen un método electrónico (sin incluir el fax) para compartir avisos con las Entidades Referentes, a menos que se acuerden mutuamente otros métodos no electrónicos. Este requisito plantea preocupaciones legales sobre la posibilidad de compartir información por correo electrónico.​​ 

La orientación sobre lo que se considera un método electrónico seguro se proporciona en​​  Anexo G del contrato MCP, el Anexo de Socios Comerciales, § 9.2. Esta sección incluye obligaciones relacionadas con las salvaguardas y la seguridad de PHI, incluido el cumplimiento de la subparte C de 45 CFR Parte 164.  El DHCS recomienda que los MCP revisen las preguntas frecuentes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS):​​  ¿La regla de seguridad permite el envío de PHI electrónica (e-PHI) en un correo electrónico o por Internet? Si es así, ¿qué protecciones se deben aplicar?​​ 

En su respuesta, el HHS afirma que "La Regla de Seguridad no prohíbe expresamente el uso del correo electrónico para enviar e-PHI. Sin embargo, los estándares para el control de acceso (45 CFR § 164.312(a)), la integridad (45 CFR § 164.312(c)(1)) y la seguridad de la transmisión (45 CFR § 164.312(e)(1)) requieren que las entidades cubiertas implementen políticas y procedimientos para restringir el acceso, proteger la integridad y protegerse contra el acceso no autorizado a la e-PHI. El estándar para la seguridad de la transmisión (§ 164.312(e)) también incluye especificaciones direccionables para los controles de integridad y el cifrado. Esto significa que la entidad cubierta debe evaluar su uso de redes abiertas, identificar los medios disponibles y apropiados para proteger la e-PHI a medida que se transmite, seleccionar una solución y documentar la decisión. La Regla de Seguridad permite que la e-PHI se envíe a través de una red electrónica abierta siempre que esté adecuadamente protegida".​​ 

El DHCS recomienda que los MCP consulten con sus abogados para determinar los medios seguros de transmisión electrónica basados en esta guía del HHS.​​  

¿Puede el DHCS aclarar si los requisitos de notificación detallados en APL 21-011 para los proveedores (es decir, MCP debe notificar al proveedor dentro de las 24 horas posteriores a la decisión) también se aplican a las Entidades Referentes según lo definido por el DHCS en la Guía de Implementación de CLR?​​ 

Todas las referencias a ECM y Apoyos Comunitarios son una solicitud de autorización y activan los requisitos de notificación de APL 21-011. De acuerdo con la APL 21-011, los MCP deben usar el​​  Plantilla de Notificación de Acción (NOA) apropiada que debe incluir una explicación concisa de las razones de la decisión. Estos requisitos se aplican a todos los CLR realizados por las Entidades Referentes.​​ 

Se solicita una aclaración por escrito del DHCS para confirmar que los MCP pueden compartir PHI, incluidas las enfermedades mentales graves (SMI)/trastornos por uso de sustancias (SUD) y el estado de bienestar infantil, con las Entidades de Referencia que no son entidades cubiertas, sin la autorización del paciente.​​ 

DHCS recomienda indicar si ECM o el Soporte Comunitario están autorizados y la razón asociada con la denegación, según corresponda.​​  No es necesario el intercambio de información sobre el SMI/SUD o sobre el bienestar de la infancia para compartir el servicio general (ECM/Apoyo Comunitario) y la decisión de autorización. Los MCP también pueden seguir sus procedimientos existentes para cumplir con los requisitos de notificación del DHCS según APL-21-011 para ECM y Apoyos Comunitarios desde el inicio del servicio en 2022. El DHCS recomienda que los MCP consulten con su asesor legal para determinar si los detalles adicionales relacionados con el SMI/SUD o el bienestar infantil son necesarios y pueden compartirse a través de la notificación según las pautas federales y estatales existentes.​​ 

Solicitar la confirmación del DHCS sobre si las nuevas cartas de notificación de CLR a los miembros deben incluir los siguientes archivos adjuntos: NOA, Sus derechos, Audiencia estatal y formulario de IMR.​​ 

La notificación a los Miembros debe cumplir con todos los requisitos existentes según APL 21-011. Los requisitos de notificación de miembros de CLR no son distintos de los de APL 21-011.​​ 

¿Exigirá DHCS a los planes que presenten las nuevas cartas de CLR para su revisión? Si es así, ¿cuál será el tiempo de respuesta para la revisión y aprobación?​​ 

Los MCP deben usar sus plantillas de notificación existentes para los servicios autorizados bajo APL 21-011 para cumplir con los requisitos de notificación de los miembros.​​ 

Planteando la preocupación de que múltiples notificaciones de los Miembros pudieran tener el efecto contrario, causando confusión en lugar de claridad. Actualmente, bajo APL 21-011, los miembros reciben una sola carta cuando se aprueban o deniegan los servicios de ECM. Con CLR, podrían recibir tres o más cartas con NOA, lo que puede generar preocupaciones innecesarias.​​ 

Además, los MCP a menudo descubren que los Miembros no saben que fueron remitidos para ECM en primer lugar. Hacer que el proveedor de ECM se comunique antes de que se envíe una carta de NOA sería un enfoque más centrado en los miembros, asegurándose de que entiendan la referencia y qué esperar. ¿Puede DHCS explorar formas de agilizar este proceso para reducir la confusión y mejorar la experiencia de los miembros?​​ 

La Guía de implementación de CLR se ha actualizado para reflejar solo un aviso requerido para los miembros en el momento de la autorización en consonancia con los requisitos de APL 21-011. ECM ha estado sujeto a los requisitos de notificación de miembros de APL 21-011 desde su creación en 2022.​​ 

El ejemplo citado de los Miembros que no están al tanto de la remisión realizada en su nombre a ECM representa una oportunidad de asistencia técnica para que los MCP con Entidades Referentes mejoren las prácticas de las Entidades de Remisión de discutir las remisiones con el Miembro antes de completar una remisión, como se describe en la Guía de Implementación de CLR.​​ 

DHCS requiere que los MCP utilicen métodos electrónicos para comunicar el estado de CLR, excluyendo explícitamente los faxes y los portales. Esto es preocupante, ya que el estándar de la industria para las notificaciones de autorización previa de mensajería unificada se basa en líneas de fax contratadas y validadas.  Si bien apreciamos los esfuerzos del DHCS para alejarse de la comunicación por fax, la implementación de este requisito para el 1 de julio sin la tecnología necesaria presenta desafíos significativos para que los MCP logren el cumplimiento.​​ 

Para los proveedores de referencia no contratados, solicitamos aclaraciones sobre lo que califica como un método electrónico seguro, excluyendo el fax y el portal. ¿Cómo define el DHCS "método electrónico" y puede proporcionar ejemplos de intercambio seguro de PHI electrónica con entidades que carecen de números de fax o correos electrónicos validados?​​ 

En el Anexo G del contrato MCP, el Anexo de Socios Comerciales, § 9.2, se proporciona orientación sobre lo que califica como un método electrónico seguro. Esta sección incluye obligaciones relacionadas con las salvaguardas y la seguridad de PHI, incluido el cumplimiento de la subparte C de 45 CFR Parte 164. El DHCS recomienda que los MCP consulten con su asesor legal para determinar los medios seguros de intercambio electrónico de información para cumplir con los requisitos de notificación de CLR. Es posible que los MCP deseen explorar el correo electrónico seguro o métodos similares e idear plantillas de notificación que compartan la información mínima necesaria para cumplir con los requisitos de APL 21-011 y la Guía de implementación de CLR.​​ 

Se solicitó una aclaración al DHCS sobre las expectativas de notificación/comunicación para los miembros mientras están encarcelados.​​ 

El DHCS recomienda diseñar un Aviso de Membresía para los Miembros encarcelados en coordinación con el coordinador de servicios de pre-liberación en cada institución correccional para determinar la dirección y los medios apropiados para compartir la notificación de manera confidencial que recibe el Miembro.​​ 

Las solicitudes de servicio (referencias) son presentadas regularmente por los proveedores de Apoyo Comunitario para referir a los Miembros a su respectiva organización para los servicios de Apoyo Comunitario. Los proveedores de Apoyos Comunitarios asignados que prestan los servicios son la Entidad de Referencia. La misma agencia que inició la remisión proporcionaría actualizaciones de CLR a través del RTF. En estos casos, ¿son necesarias las notificaciones de CLR tras el cierre del bucle? Si es así, notificar al proveedor/entidad de referencia de apoyo a la comunidad parece redundante y agrega carga administrativa al MCP para enviar una notificación al proveedor/entidad de referencia de apoyo a la comunidad que ya está al tanto del cierre del ciclo de referencia, ya que es la misma entidad que notificó al MCP el estado de referencia a través de la presentación RTF.​​  

Sí, el requisito de notificación de CLR tras el cierre del bucle de referencia sigue aplicándose en el caso de uso de que la entidad de referencia también sea el proveedor de servicios final. DHCS mantiene este requisito por las siguientes razones:​​ 

• Algunas referencias de los Proveedores de Apoyo Comunitario pueden ser para otros Apoyos Comunitarios o pueden ser asignadas a Proveedores de Apoyo Comunitario alternativos. En ambos casos, la notificación de cierre del circuito de referencia es importante para el conocimiento del proveedor y la coordinación continua de la atención con el miembro.​​ 

En el caso de que la Referencia se coloque para un Apoyo Comunitario y la Entidad Referente también sea el Proveedor de Servicios, mantener los requisitos de notificación para el Cierre del Bucle de Referencia proporciona una importante verificación de la calidad de los datos tanto para los MCP como para los Proveedores. Además, los requisitos de CLR para la supervisión y el apoyo de CLR enfatizan el papel de los MCP en la revisión de las razones de cierre del bucle de referencia por parte del proveedor de servicios para identificar brechas en los enfoques de participación y las mejores prácticas. Finalmente, los requisitos de CLR para la notificación de cierre de bucle de referencia no están sujetos a APL 21-011 y permiten a los MCP flexibilidad en el envío de notificaciones electrónicas por lotes a las entidades remitentes con un alto volumen de cierres de bucle de referencia cada mes.​​