Medi-Cal Minute: ¿Qué es la gestión de la salud de la población?​​ 

Uno de los elementos clave de California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) es el programa de Gestión de la Salud de la Población. Muchos planes de atención administrada de Medi-Cal ya ofrecen algunos componentes de la Gestión de la Salud de la Población, pero según CalAIM, a partir de 2023, se requerirá que los planes de atención administrada implementen la Gestión de la Salud de la Población.​​ 

¿Qué es la Gestión de la Salud de la Población? El Dr. Palav Babaria, Director de Calidad y Director Adjunto de Gestión de Calidad y Salud de la Población en DHCS, dice que se trata de ayudar de manera proactiva a las personas a mantenerse bien identificando las enfermedades antes de que empeoren y anticipando las necesidades de los miembros antes de que aumenten.​​ 

"Se trata de pasar de un sistema de atención médica reactivo que atiende a las personas cuando están enfermas u hospitalizadas, a un sistema estatal proactivo que comprenda las necesidades de los miembros, incluso cuando no se sientan enfermos o no necesiten ver a un médico. Population Health Management ayuda a los miembros a acceder a recursos y servicios preventivos y garantiza que los miembros y las comunidades de Medi-Cal tengan vidas más largas, saludables y felices, con mejores resultados de salud y una reducción de las disparidades en la salud".​​ 

R: En la actualidad, la falta de un programa integral de Gestión de la Salud de la Población en todos los planes de atención administrada contribuye a los malos resultados de salud de varias maneras. Por ejemplo, muchos miembros carecen de servicios básicos de prevención y bienestar. Esto suele dar lugar a una enfermedad más grave cuando se diagnostica, como cánceres más avanzados y diabetes incontrolable. Los miembros de Medi-Cal a menudo también experimentan tasas más altas de visitas innecesarias a la sala de emergencias y readmisiones hospitalarias. Estas visitas contribuyen a gastos innecesarios de atención médica y, a menudo, en realidad no abordan las necesidades de salud de los miembros. También hay disparidades significativas en los resultados por raza y etnia.​​ 

Para abordar estas desigualdades generalizadas, Medi-Cal necesita un sistema que no dependa únicamente de que las personas tengan que buscar su propia atención, lo que a menudo es un desafío para los miembros que pueden carecer de transporte, cuidado infantil o licencia por enfermedad pagada del trabajo.​​ 

R: DHCS establecerá estándares para evaluar y satisfacer las necesidades y preferencias de los miembros de Medi-Cal. Utilizaremos datos, análisis y evaluaciones de los miembros para satisfacer las necesidades de los miembros de una manera integral, adaptada a cada persona. El programa de Gestión de la Salud de la Población identificará el riesgo para la salud de cada miembro, basándose en los datos de las reclamaciones, los registros médicos electrónicos y un proceso de evaluación estandarizado, para determinar quién se beneficiaría de apoyo adicional a través de los programas de gestión de la atención e identificar y abordar de manera proactiva las brechas en la atención.​​ 

Esto puede significar que un miembro generalmente sano puede recibir un recordatorio si no se vacunó contra la gripe o si debía hacerse la prueba de detección de cáncer de colon. Y en el caso de un miembro mayor que maneja múltiples afecciones crónicas con una hospitalización reciente, es posible que necesite servicios más integrales, incluido un administrador de atención que ayude a controlar los síntomas en el hogar y ayude al paciente a administrar sus nuevos medicamentos. Además de las pruebas de detección y la administración de la atención de los miembros, el programa de Administración de la Salud de la Población de CalAIM también establecerá estándares para los programas de bienestar y prevención, la coordinación de la atención y un mejor apoyo a los miembros con transiciones en la atención (por ejemplo, volver a casa del hospital o transferirse a un centro de atención a largo plazo) para priorizar la seguridad de los miembros y los resultados clínicos.​​ 

R: El programa de Gestión de la Salud de la Población de CalAIM identifica las necesidades de atención médica de los miembros de manera temprana, lo que respalda mejores resultados de salud para estas personas. El programa de Manejo de la Salud de la Población requiere que los planes tengan una gama más amplia de programas y servicios que apoyen a todos los miembros, incluidos aquellos con necesidades sociales, los miembros que pueden no haber visitado a un proveedor recientemente o necesitan ayuda para conectarse con un proveedor, y los miembros que tienen ciertas afecciones como la diabetes.​​ 

Por ejemplo, los programas sólidos de Gestión de la Salud de la Población alertarán a los padres de que un niño de 6 años ha faltado a su visita anual de niño sano y les notificarán directamente de la importancia de la visita y se ofrecerán a ayudar con el transporte, si es necesario. Un programa integral de atención crónica podría darse cuenta de que una persona mayor con antecedentes de accidente cerebrovascular no ha tomado aspirina en los últimos tres meses y podría llamar para averiguar por qué y ofrecer apoyo con seguimiento, educación y coordinación con un proveedor, si es necesario. Los programas de Manejo de la Salud de la Población identifican estas brechas de manera proactiva y no esperan hasta que el niño se enferme o el adulto mayor tenga otro accidente cerebrovascular.​​ 

R: El enfoque de Gestión de la Salud de la Población de CalAIM reducirá las disparidades de salud a través de mejores asociaciones comunitarias, la participación de los miembros y un enfoque más amplio en la identificación y el tratamiento de las necesidades sociales y de salud insatisfechas y relacionadas con la salud. Además, los planes de atención administrada se evaluarán en función de medidas de calidad, algunas de las cuales se estratificarán por raza y etnia, para medir la reducción de las disparidades como resultado de los esfuerzos de gestión de la salud de la población.​​ 

También sabemos que es posible que ciertos miembros no tengan fácil acceso a transporte, servicios o proveedores que puedan satisfacer sus necesidades de manera cultural y lingüísticamente apropiada. Las estrategias de gestión de la salud de la población ayudan a identificar estas brechas utilizando datos y evaluaciones continuas de todos los miembros para que el sistema de atención médica pueda satisfacer mejor las necesidades de las comunidades.​​ 

R: A lo largo de 2022, el DHCS continuará desarrollando la estrategia y la hoja de ruta de Gestión de la Salud de la Población para los planes de atención administrada, procurará un proveedor para respaldar el intercambio de datos e implementará componentes seleccionados del servicio, con el objetivo de lanzar el programa completo de Gestión de la Salud de la Población a principios de 2023.​​ 

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