Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov. DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Reclamando
¿Se pueden reclamar los servicios administrativos diurnos en circunstancias o instalaciones que no estén relacionadas con el traslado de un miembro de un hospital psiquiátrico agudo a un centro de tratamiento residencial no agudo?
No. Solo un hospital puede reclamar por servicios administrativos diurnos. Un hospital puede reclamar días administrativos cuando un miembro ya no cumple con la necesidad médica de servicios de hospital psiquiátrico agudo, pero aún no ha sido aceptado para su colocación en un centro de tratamiento residencial no agudo que satisfaga las necesidades del miembro.
Si un cliente solicita servicios con un Medi-Cal de un condado diferente pero no cumple con la transferencia de su Medi-Cal dentro de los 30 días, ¿se cubrirán sus servicios de los meses anteriores?
De acuerdo con ACWDL 18-02E, BHIN 21-032 y BHIN 21-072, no habría interrupción en los beneficios para el beneficiario de Medi-Cal en los meses anteriores, durante o después de que se inicie una transferencia entre condados (ICT). Tampoco hay restricciones en el sistema de reclamaciones Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) que impidan que las reclamaciones sean aprobadas mientras una ICT está en proceso. Para las reclamaciones por trastornos por uso de sustancias, SD/MC está programado para aceptar reclamaciones presentadas por el condado de responsabilidad o el condado de residencia. En el caso de las reclamaciones de servicios especializados en salud mental, SD/MC no compara el condado de presentación con el condado de residencia o el condado de responsabilidad del miembro cuando la reclamación es para reclamaciones especializadas en salud mental. SD/MC verifica que el condado que presenta el caso coincida con el condado de residencia del miembro o el condado de responsabilidad para las reclamaciones de DMC y DMC-ODS. SD/MC no aplica ninguna edición que requiera que el condado de responsabilidad del beneficiario cambie dentro de cualquier cantidad de tiempo después de que se actualice el condado de residencia.
¿Los trabajadores de salud mental designados que no son elegibles para la licencia o están exentos pueden facturar el código de "evaluación" a la misma tarifa que una LPHA?
No. Los servicios prestados por personas que no son elegibles para la licencia, exentas o en prácticas clínicas no se reembolsan a la misma tarifa que una LPHA. Antes de la reforma de los pagos, la tasa reembolsada por una contribución era la misma, independientemente de la persona que realizara la evaluación. A partir del 1de julio de 2023, cuando el Departamento implementó la Reforma de Pagos, el reembolso de una evaluación realizada por una LPHA es a una tasa diferente a una evaluación realizada por una persona sin licencia que no es elegible para la licencia, exenta o un pasante clínico. Las tasas de reembolso a los condados por código de procedimiento y tipo de proveedor se pueden encontrar en la página de la Lista de tarifas en el sitio web del DHCS.
Cada reclamación de un SMHS presentada por un MHP a través del sistema Short-Doyle debe incluir un código de diagnóstico/motivo del encuentro de la CIE-10-CM. ¿Se puede presentar un reclamo solo con un código de diagnóstico de trastorno por uso de sustancias?
Referencia BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
No, no se puede presentar un reclamo por un servicio de SMHS solo con un código de diagnóstico de trastorno por uso de sustancias. El motivo del encuentro (código CIE-10-CM) debe corresponder al servicio médicamente necesario prestado al beneficiario. Si el servicio es un SMHS, entonces el motivo del encuentro debe incluir un código ICD-10-CM que corresponda a su diagnóstico de salud mental o un código ICD-10-CM que indique el motivo del encuentro con el servicio que esté relacionado con la condición de salud mental (ver BHIN 22-013). Consulte la pregunta # 1 anterior sobre el uso de los códigos ICD-10-CM, incluidos los códigos Z, incluso si no se establece un diagnóstico de trastorno de salud mental.
Si el servicio es un servicio SUD (DMC/DMC-ODS), la reclamación debe incluir un código ICD-10-CM que indique un diagnóstico de SUD o un código ICD-10-CM que indique el motivo del encuentro con el servicio que esté relacionado con la condición SUD (consulte BHIN 22-013). Las reclamaciones para pacientes hospitalizados y residenciales deben tener al menos un código de diagnóstico ICD-10 de trastorno por uso de sustancias cubierto por DMC, como se indica en el "Apéndice 5-Diagnósticos cubiertos" de los manuales de facturación del DMC-ODS y del plan estatal DMC que se encuentran en la página de la Biblioteca MedCCC . Si el servicio es un servicio para pacientes hospitalizados o residenciales y el código de diagnóstico no es un código ICD-10 cubierto, se denegará el servicio.
Para obtener más orientación sobre el uso de los códigos de diagnóstico ICD-10-CM / motivo del encuentro, consulte el tabular de códigos de CMS (lista de diagnósticos incluidos/motivo del encuentro de servicio para los servicios SMHS y DMC / DMC-ODS) y las pautas de codificación de CMS para 2024. Estas directrices se actualizan al menos una vez al año.
