Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov. DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Conformidad
¿Cómo deben los condados monitorear el fraude, el despilfarro y el abuso?
Se requiere que cada Plan MHP y DMC/DMC-ODS tenga arreglos administrativos, de gestión, y políticas y procedimientos para detectar y prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso que cumplan con los requisitos del Título 42 del C.F.R. parte 438.608 y el Anexo A, Anexo 13 del contrato MHP y el Anexo A, Anexo I, sección H, párrafo 5, contrato DMC-ODS. (Las secciones 3 a 5 son las secciones más relevantes). Los arreglos y procedimientos incluyen lo siguiente:
- Nombramiento de un oficial de cumplimiento que es responsable de desarrollar e implementar políticas, prácticas y procedimientos antifraude.
- Nombramiento de un Comité de Cumplimiento Regulatorio que se encarga de supervisar el programa de cumplimiento de la entidad.
- El establecimiento y la aplicación de procedimientos y un sistema con personal dedicado a la supervisión interna rutinaria y la auditoría de los riesgos de cumplimiento, la pronta respuesta a los problemas de cumplimiento a medida que se plantean, la investigación de los posibles problemas de cumplimiento identificados en el curso de la autoevaluación y las auditorías, y la corrección de dichos problemas.
- Si el Contratista identifica un problema o recibe una notificación de una queja relacionada con un incidente de posible fraude, despilfarro o abuso, además de notificar al Departamento, el Contratista llevará a cabo una investigación interna para determinar la validez del problema/queja, y desarrollará e implementará acciones correctivas, si es necesario.
- Verificación periódica, por muestreo u otros métodos, de si los servicios que se ha representado que fueron prestados por los proveedores de la red fueron recibidos por los beneficiarios.
¿Cuáles son las definiciones de fraude, despilfarro y abuso? ¿Es la "intención" un requisito para que el fraude esté presente?
Fraude significa un engaño intencional o tergiversación hecha por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, y W&I, sección 14107.11, subdivisión (d)) Abuso significa prácticas de proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionalmente reconocidos para la atención médica. También incluye las prácticas de los miembros que resultan en costos innecesarios para el programa Medicaid. (42 C.F.R. § 455.2 y W&I, sección 14107.11, subdivisión (d)) El desperdicio, que no está definido en las regulaciones federales de Medicaid, incluye la utilización inapropiada de los servicios y el mal uso de los recursos. Las definiciones de "fraude", "despilfarro" y "abuso", tal como se entienden esos términos en el contexto de Medicare, también se pueden encontrar en el Manual de atención administrada de Medicare.
La intención es un elemento necesario del fraude. El Departamento sugiere que los condados consulten con su abogado del condado sobre los requisitos específicos y las pruebas necesarias para cumplir con este elemento.
