Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación se muestra una lista de preguntas frecuentes que se han recopilado de los seminarios web de asistencia técnica e informativos y las presentaciones al correo electrónico BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS actualizará esta lista trimestralmente.
Criterios de acceso de SMHS
En el caso de los miembros que comienzan a prestar servicios especializados de salud mental con códigos Z (p. ej., Z55-Z65), ¿necesitarán finalmente un diagnóstico de salud mental, o pueden ser los códigos Z o V el único diagnóstico que se presenta para su reembolso? ¿Puede un código Z ser el diagnóstico principal?
Referencia BHIN 21-073; BHIN 22-013
Como aclaración, no se requiere un diagnóstico de trastorno de salud mental para recibir el SMHS médicamente necesario. Sin embargo, se requieren códigos de diagnóstico ICD en las reclamaciones para que el DHCS reciba participación financiera federal. Los códigos Z cumplen con el requisito federal para las reclamaciones y no indican un diagnóstico de un trastorno de salud mental o un trastorno por uso de sustancias (consulte BHIN 22-013).
Los códigos Z se pueden usar durante la fase de evaluación del tratamiento de un miembro, incluso antes de que se haya establecido un diagnóstico de trastorno de salud mental. Los códigos Z se pueden utilizar después de la fase de evaluación, incluso después de que se haya establecido un trastorno de salud mental. Los códigos Z también se pueden usar después de la fase de evaluación, incluso si no se ha establecido un diagnóstico de trastorno de salud mental, ya que un diagnóstico de trastorno de salud mental no es un requisito previo para recibir SMHS médicamente necesario como se establece en la sección 14184.402 (f) (1) (A) del Código W&I. Esto es especialmente relevante para el SMHS médicamente necesario proporcionado a miembros menores de 21 años, para quienes el criterio de acceso al SMHS incluye la capacidad de recibir SMHS médicamente necesario basado en el alto riesgo de un trastorno de salud mental debido a la experiencia de trauma como se especifica en BHIN 21-073. Todos los SMHS deben ser médicamente necesarios. La evaluación u otra documentación en la historia clínica debe justificar el uso de un código Z. Consulte las pautas de codificación de CMS para obtener información adicional sobre los códigos Z, incluido cuándo se pueden usar los códigos Z como diagnóstico principal.
Para obtener información adicional sobre los criterios para que los miembros accedan a los Servicios Especializados de Salud Mental, consulte BHIN 21-073.
¿Puede el proveedor de SMHS presentar una reclamación por un SMHS proporcionado a un miembro que también tiene un diagnóstico de trastorno por uso de sustancias (SUD)?
Referencia BHIN 21-073
Sí. Como se describe en la sección "Trastorno concurrente por uso de sustancias" de BHIN 22-011, los SMHS están cubiertos cuando se proporcionan a los miembros que cumplen con los criterios de SMHS, incluso si también tienen un diagnóstico de trastorno por uso de sustancias (SUD).
Tenga en cuenta que los trastornos adictivos y relacionados con sustancias (por ejemplo, el trastorno por consumo de estimulantes) no son "trastornos de salud mental" con el fin de determinar si un miembro cumple con los criterios para acceder al sistema de prestación de servicios de SMHS. Sin embargo, los MHP deben cubrir SMHS para los miembros con un trastorno por uso de sustancias si también tienen una afección de salud mental (o una presunta afección de salud mental aún no diagnosticada) y cumplen con los criterios para el acceso a SMHS como se describe en BHIN 21-073. El servicio prestado debe coincidir con el motivo del encuentro de servicio utilizando los códigos ICD-10-CM de CMS.
Si un proveedor de salud mental atiende a miembros con un trastorno concurrente por consumo de sustancias, ¿afectará eso a que los miembros alcancen el nivel correcto de atención para el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias?
Referencia BHIN 21-073; BHIN 24-001
Los proveedores de salud mental que atienden a miembros con un trastorno por consumo de sustancias (SUD) concurrente deben proporcionar una referencia al DMC o al condado o proveedor del DMC-ODS para una evaluación o evaluación inicial utilizando los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) para determinar el nivel adecuado de tratamiento para el SUD. Para los condados de DMC, consulte BHIN 21-071. Para los condados DMC-ODS, consulte BHIN BHIN 24-001. Los miembros no están obligados a iniciar o inscribirse en los servicios de DMC/DMC-ODS para su condición de SUD como requisito para recibir SMHS para su condición de salud mental.
¿Cuál es la diferencia entre la "necesidad médica" y los criterios para que los miembros accedan a los Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS)?
Referencia BHIN 21-073
BHIN 21-073 aborda por separado los criterios de acceso y los requisitos de "necesidad médica". Los miembros deben cumplir con criterios específicos para acceder a SMHS a través del sistema de entrega del Plan de Salud Mental (MHP) del condado, como se identifica en la sección 14184.402(c)-(d) del Código de Bienestar e Instituciones (WIC). Los servicios prestados a un miembro a través del sistema de prestación de MHP deben ser "médicamente necesarios" o ser una "necesidad médica", como se establece en la sección 14059.5(a)-(b)(1) de WIC.
Como contexto, CalAIM actualizó la definición de necesidad médica para SMHS. Anteriormente, en la antigua exención de SMHS 1915(b) que se autorizó desde 2015 hasta 2021, la necesidad médica de SMHS se definía con detalle integral, basándose en el establecimiento de diagnósticos específicos y los resultados esperados de las intervenciones propuestas. Esta antigua definición de exención de necesidad médica de 1915(b) correspondía al Código de Regulaciones de California (CCR), Título 9, secciones 1830.205 y 1830.210. Antes de CalAIM, se requería que los miembros cumplieran con estos criterios de diagnóstico, y los servicios de SMHS debían cumplir con los criterios de resultados esperados, para que los servicios de SMHS estuvieran cubiertos y fueran reembolsables. Si, después de la evaluación, no se documentaba que estos criterios de necesidad médica integral se cumplían para cada servicio prestado, los MHP del condado corrían el riesgo de recuperarse porque se determinaría que los servicios eran un pago excesivo en función de que el miembro no cumpliera con los requisitos de necesidad médica para SMHS.
Para simplificar las políticas y mejorar el acceso a la atención, CalAIM reemplaza la definición de necesidad médica para SMHS en CCR, título 9, secciones 1830.205 y 1830.210 y en la antigua exención 1915(b). Como resultado del proyecto de ley AB 133 de CalAIM, la necesidad médica de los servicios de SMHS ahora se define en la sección 14059.5 del Código W&I.
Para las personas de 21 años de edad o más, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" cuando es razonable y necesario para proteger la vida, para prevenir una enfermedad o discapacidad significativa, o para aliviar el dolor severo. Para los miembros menores de 21 años, la necesidad médica de los servicios de SMHS, definida como el cumplimiento de los estándares establecidos en la Sección 1396d(r)(5) del Título 42 del Código de los Estados Unidos, comúnmente conocido como el mandato EPSDT. Como se describe en BHIN 21-073, "Esta sección requiere la provisión de todos los servicios cubiertos por Medicaid necesarios para corregir o mejorar una enfermedad o condición mental descubierta por un servicio de detección, ya sea que dichos servicios estén cubiertos o no por el Plan Estatal. Además, la guía federal de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid deja en claro que los servicios de salud mental no necesitan ser curativos o restaurativos para mejorar una condición de salud mental. Se considera que los servicios que sostienen, apoyan, mejoran o hacen más tolerable una condición de salud mental mejoran la condición de salud mental, por lo tanto, son médicamente necesarios y están cubiertos como servicios EPSDT". El DHCS ha incluido sistemáticamente esta descripción del mandato de EPSDT en todas las directrices pertinentes que ha emitido en virtud de CalAIM con el objetivo de proporcionar información clara y sencilla sobre la necesidad médica de los miembros menores de 21 años.
¿Se requiere un diagnóstico de salud mental para acceder a SMHS cubierto?
Referencia BHIN 21-073
No. Según la sección 14184.402 de WIC, subdivisión (f)(1)(a), un diagnóstico de salud mental no es un requisito previo para acceder a SMHS cubierto.
¿Cuánto tiempo se puede proporcionar SMHS antes de que un miembro reciba un diagnóstico de salud mental?
Referencia
BHIN 23-068
DHC S no ha establecido un límite de tiempo exacto para un período de evaluación para SMHS. Sin embargo, los proveedores deberán completar las evaluaciones dentro de un tiempo razonable y de acuerdo con los estándares de práctica generalmente aceptados.
¿Qué herramientas de detección de trauma han sido aprobadas por el DHCS?
Referencia BHIN 21-073
El DHCS no ha aprobado ninguna herramienta específica de detección de trauma con el fin de implementar los criterios de acceso de SMHS. La herramienta Pediatric ACES and Related Life-Events Screener (PEARLS) es un ejemplo de una forma estándar de medir el trauma para niños y adolescentes hasta los 19 años. El cuestionario ACE es un ejemplo de una forma estándar de medir el trauma para adultos a partir de los 18 años. DHCS explorará el proceso de aprobación y los estándares para las herramientas de detección de trauma para miembros menores de 21 años a través de la participación continua de las partes interesadas. El DHCS emitirá una guía adicional en el futuro con respecto a las herramientas de detección de trauma aprobadas con el fin de determinar el acceso al SMHS.
¿Cuál es la diferencia entre un miembro menor de 21 años (1) que tiene una condición que lo coloca en alto riesgo de un trastorno de salud mental debido a la experiencia de un trauma; y (2) ¿puntuar en el rango de alto riesgo bajo una herramienta de detección de trauma?
Referencia BHIN 21-073
El SMHS cubierto se proporcionará a los miembros inscritos menores de 21 años que cumplan con uno de los dos criterios de acceso.
El primer criterio requiere que el miembro tenga una condición que lo coloque en alto riesgo de un trastorno de salud mental debido a que experimentó un trauma. Obtener una puntuación en el rango de alto riesgo según una herramienta de detección de trauma aprobada por el DHCS es una forma de demostrar que se cumplen estos criterios. Otras pruebas incluyen la participación en el sistema de bienestar infantil, la participación en la justicia juvenil y la experiencia sin hogar. (Consulte BHIN 21-073 para obtener información adicional, incluidas las definiciones).
Los miembros menores de 21 años que hayan experimentado un trauma que no cumplan con el primer criterio para acceder a SMHS pueden cumplir con el segundo criterio de acceso a SMHS. El segundo criterio aclara que los miembros con un trauma significativo que lo pone en riesgo de una futura afección de salud mental, según la evaluación de un profesional de la salud mental con licencia, cumplen con los criterios de acceso de SMHS si también tienen uno de los siguientes: un impedimento significativo; una probabilidad razonable de deterioro significativo en un área importante del funcionamiento de la vida; una probabilidad razonable de no progresar en el desarrollo como corresponde; o la necesidad de SMHS, independientemente de la presencia de discapacidad, que no están incluidos dentro de los beneficios de salud mental que debe proporcionar un plan de atención administrada de Medi-Cal.
Los miembros menores de 21 años solo deben cumplir con uno de los dos criterios descritos anteriormente y descritos en BHIN 21-073. No es necesario que cumplan ambos criterios.
¿Los nuevos criterios de acceso para los miembros menores de 21 años añaden o reemplazan los criterios de admisión a un STRTP?
Referencia BHIN 21-073;
WIC § 11462.01(b)
No. Los criterios de acceso a SMHS identificados en BHIN 21-073 no reemplazan los criterios de admisión para los Programas Terapéuticos Residenciales a Corto Plazo (STRTP). Consulte la sección 11462.01 de WIC, subdivisión (b) y la Sección 9 de las Regulaciones Provisionales de STRTP, Versión II para obtener más información sobre los criterios de admisión para STRTP.
