Preguntas frecuentes sobre la Iniciativa de Salud Conductual de CalAIM
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A continuación, una lista de preguntas frecuentes recopiladas de asistencia técnica y seminarios sitio web informativos y enviados al email BHCalAIM@DHCS.CA.GOV.
Criterios de acceso al Sistema de Capacidad de Servicios Especializados en Salud Mental (SMHS)
¿Se requiere un diagnóstico de salud mental para acceder a SMHS cubierto?
Referencia WIC sección 14184.402
No. Según la sección 14184.402 de la WIC, subdivisión (f)(1)(a), un diagnóstico de salud mental no es un requisito previo para acceder a la SMHS cubierta.
¿Cuánto tiempo se puede proporcionar SMHS antes de que un miembro reciba un diagnóstico de salud mental?
Referencia BHIN 23-068
Según BHIN 23-068, los proveedores deben completar las evaluaciones en un plazo razonable y conforme a los estándares de práctica generalmente aceptados.
Para los miembros que comienzan servicios especializados en salud mental con códigos Z, ¿eventualmente requerirán un diagnóstico de salud mental, o pueden los códigos Z ser el único diagnóstico que se presente para reembolso? ¿Puede un código Z ser el diagnóstico principal?
Referencia BHIN 26-001; BHIN 22-013; BHIN 26-002; Sección 14184.402(f)(1)(A) del Código W&I
No es necesario un diagnóstico de trastorno de salud mental para iniciar un SMHS médicamente necesario. Los códigos Z pueden emplear durante la fase de evaluación del SMHS cuando aún no se estableció un diagnóstico formal. El uso de códigos Z en este contexto cumple con el requisito federal de documentación de reclamaciones.
CMS reembolsa los servicios cubiertos y médicamente necesarios que se prestan a los miembros elegibles cuando se emplea un código Z como diagnóstico principal. Sin embargo, los códigos Z no justifican el pago de forma independiente; La documentación debe respaldar la necesidad médica.
Los códigos Z también pueden emplear tras la fase de evaluación, incluso si no se estableció un diagnóstico de trastorno mental. Esto es especialmente relevante para los SMHS médicamente necesarios proporcionados a miembros menores de 21 años, para quienes el acceso al sistema de capacidad de SMHS incluye la posibilidad de recibir SMHS médicamente necesario basado en alto riesgo de un trastorno de salud mental debido a la experiencia de trauma, según lo especificado en BHIN 26-002 o en la guía superior.
Todos los SMHS deben ser médicamente necesarios y clínicamente apropiados. Las evaluaciones u otra documentación en el historial médico deben respaldar el uso de un código Z.
Para obtener orientación adicional sobre los códigos Z, incluyendo cuándo pueden usar como diagnóstico principal, consulte las directrices de codificación del CMS.
¿Qué significa el DHCS con "puntaje en el rango de alto riesgo bajo una herramienta de cribado de trauma aprobada por el departamento"?
Referencia BHIN 26-002; Sección 14184.402(f)(1)(A) del Código W&I
Si un profesional emplea una herramienta de cribado de trauma juvenil aprobada por el DHCS para evaluar si un miembro joven cumple los criterios de acceso al sistema de capacidad del SMHS, debe emplear la metodología de puntaje asociado a la herramienta para determinar si un miembro joven se encuentra dentro del 'rango de alto riesgo'. Por favor, consulte la Herramienta de Cribado de Trauma Juvenil Recinto 1 para una lista de herramientas aprobadas por el DHCS para el cribado de traumas juveniles y las referencias correspondientes a estas herramientas.
En los casos limitados en los que no se dispone de la metodología estándar de puntaje basado en herramientas, los Health Plan conductuales (BHP) deben establecer un proceso para determinar si un miembro joven cumple los criterios de acceso para el sistema de entrega de SMHS. Esto puede incluir el uso de una herramienta diferente de cribado de trauma juvenil aprobada por el DHCS y/o un juicio clínico para determinar si un miembro puede cumplir los criterios de acceso para el sistema de administración de SMHS.
¿Son necesarias herramientas de cribado juvenil aprobadas por el DHCS para determinar si un miembro cumple los criterios de acceso al sistema de capacidad del SMHS?
Referencia BHIN 26-002; Recinto 1; Sección 14184.402(f)(1)(A) del Código W&I
Los miembros pueden cumplir los criterios de acceso para el sistema de entrega de SMHS a través de múltiples vías. Si un proveedor determina que es necesaria una herramienta de cribado de trauma juvenil para identificar si un miembro menor de 21 años cumple los criterios de acceso al sistema de dispensa SMHS, solo podrán emplear herramientas aprobadas por DHCS listadas en el Recinto 1, vigentes a partir de abril 1 2026, .
¿Qué herramientas de cribado de trauma juvenil fueron aprobadas por el DHCS?
Referencia BHIN 26-002; Recinto 1
DHCS-approved youth trauma screening tools are listed in BHIN 26-002 in Enclosure 1.
¿En qué entornos se puede emplear una herramienta de cribado de trauma juvenil aprobada por el DHCS?
Referencia BHIN 26-002; Sección 14184.402(f)(1)(A) del Código W&I
No existen exclusiones ni restricciones sobre qué entornos pueden emplear las herramientas de cribado de traumas juveniles aprobadas por el DHCS. El DHCS anticipa que estas herramientas pueden emplear en entornos clínicos (por ejemplo, durante una consulta con pediatra o atención primaria) o en entornos comunitarios (por ejemplo, escuelas u organizaciones comunitarias). Debido a la naturaleza altamente sensible de los cribados de trauma juvenil, DHCS recomienda encarecidamente que cualquier persona que gestione una herramienta de cribado de traumas juveniles reciba la formación adecuada.
¿Qué herramientas de cribado de trauma juvenil aprobadas por el DHCS incluidas en el Recinto 1 son reembolsables por Medi-Cal? ¿Qué herramientas son gratis?
Referencia BHIN 26-002; Recinto 1
Los proveedores de SMHS pueden recibir el reembolso por gestionar las herramientas de cribado de trauma juvenil y coordinar las derivaciones, según corresponda, a través de diversas vías existentes, como los costos administrativos de Medi-Cal, las Actividades Administrativas de Salud Mental de Medi-Cal (MH AA) y/o la Gestión de Casos Dirigidos, cuando corresponda. Las vías empleadas por los proveedores de SMHS pueden variar según los procesos de cada condado, la elegibilidad de los miembros para los servicios y otros factores.
En el caso de los reembolsos bajo MH MAA, la Actividad 4: Alcance de Medi-Cal (Plan de Implementación de MH-MAA, p. 8) es apropiada para reclamar la detección y las referencias por parte de personal sin licencia, mientras que la Actividad 16: Gestión de Casos de Casos No Abiertos (p. 14) es apropiado reclamar cuando la coordinación de la detección y la derivación es realizada por Personal Médico Profesional Calificado.
Por favor, consulte APL 23-017, o guía complementaria, y la sección de Servicios Preventivos del Manual de Proveedores, para identificar herramientas de cribado de trauma juvenil elegibles para el reembolso en los sistemas de capacidad de Medi-Cal Managed Care y pago por servicio bajo el beneficio de los servicios de cribado de Experiencias Adversas en la Infancia (ACEs).
Consulte el Recinto 1 y las referencias individuales de cada herramienta de cribado de trauma juvenil aprobada por el DHCS para determinar los posibles costos para los usuarios.
¿Cómo se relaciona este criterio de acceso a la política de SMHS con otras políticas como las Herramientas de Selección y Transición de Atención?
Referencia BHIN 26-002; Código W&I sección 14184.402(f)(1)(A); BHIN 25-020
Los criterios de acceso a la política del sistema de capacidad SMHS tal como se describe en BHIN 26-002 proporcionan orientación a los Health Plan de conducta (BHP) sobre los criterios de acceso al sistema de administración SMHS, tanto para adultos como para jóvenes menores de 21 años, y establecen la definición de necesidad médica. Además, las actualizaciones incluyen una lista de herramientas de cribado de trauma juvenil aprobadas por el DHCS, que se pueden encontrar en el Recinto 1.
BHIN 26-002 y las herramientas de cribado de traumas juveniles aprobadas por el DHCS que se enumeran en el Recinto 1 son distintas de la Herramienta de Cribado Juvenil para los Servicios de Salud Mental de Medi-Cal (Herramienta de Cribado Juvenil) descrita en el BHIN 25-020 de Cribado y Transición de Cuidados o en la guía superior.
La Herramienta de Cribado Juvenil está diseñada para determinar el sistema de capacidad de salud mental Medi-Cal más adecuado (por ejemplo, BHP o Medi-Cal Managed Care Plan [MCP]) para los miembros que actualmente no reciben servicios de salud mental cuando contactan con el BHP o MCP aplicar servicios por primera vez. Si ya se determinó que un miembro cumple los criterios de acceso (a través de una herramienta de cribado de trauma juvenil aprobada por el DHCS u otra vía), no es necesario completar la Herramienta de Cribado Juvenil.
¿Puede un proveedor de SMHS presentar una reclamación por un SMHS proporcionado a un miembro que también tiene un diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias (SUD)?
Referencia BHIN 22-011; BHIN 26-002
Sí. Como se describe en la sección "Trastorno por Uso de Sustancias Coexistente" del BHIN 22-011, un SMHS está cubierto cuando se proporciona a un miembro que cumple los criterios de acceso al SMHS, incluso si también tiene un diagnóstico de TUS.
Los Health Plan conductuales (BHPs) deben cubrir el SMHS para los miembros con TOS si también tienen una condición de salud mental (o una condición sospechosa aún no diagnosticada) y cumplen los criterios de acceso al sistema de capacidad del SMHS tal como se describe en BHIN 26-002 o en la guía superior. El servicio proporcionado debe coincidir con el motivo del encuentro empleando los códigos diagnósticos ICD aprobados por CMS.
¿Cómo cercioran los proveedores que los miembros con un trastorno por consumo de sustancias concurrente (SUD) sean derivados adecuadamente para acceder a los servicios de SUD?
Referencia BHIN 21-071; BHIN 24-001; BHIN 26-002
Los proveedores de salud mental que atienden a miembros con una SUD concurrente deben proporcionar una derivación al condado o al proveedor del Drug Medi-Cal (DMC) o del Sistema de Administración Organizada de Medi-Cal (DMC-ODS) para un cribado o evaluación inicial empleando los criterios de la Sociedad Americana de Medicina de Adicciones (ASAM) para determinar el nivel adecuado de tratamiento para la TUS. Para los condados DMC, consulte BHIN 21-071 o guía superior. Para los condados DMC-ODS, ver BHIN 24-001 o guía superior. Los miembros no están obligados a iniciar ni inscribir en servicios DMC/DMC-ODS por su condición de SUD como requisito para recibir SMHS por su condición de salud mental.
