Preguntas frecuentes sobre resolución de disputas
1. ¿Cuáles son los primeros pasos que debe dar un Plan de Atención Gestionada (MCP) y una entidad externa si tienen una disputa derivada del Memorándum de Entendimiento (MOU)?
Si existe una disputa entre un MCP y la entidad tercera, todas las partes son responsables de cumplir con todas sus responsabilidades bajo el MOU sin demora, incluyendo proporcionar a los miembros acceso a los servicios bajo el MOU.
Los MCP deben trabajar de forma colaborativa con la Entidad Tercera Parte para establecer procesos y plazos de resolución de disputas que deben establecer en el MOU. El proceso de resolución de disputas debe abordar cómo el MCP trabajará con la Entidad Tercera Parte para resolver cuestiones relacionadas con los roles respectivos de las partes en la cobertura y pago de servicios, y la gestión de la atención para miembros específicos, u otras preocupaciones relacionadas con los servicios gestionados a los miembros. Consulta la sección de Plantilla Base "Resolución de Disputas" para un ejemplo del lenguaje requerido.
La información sobre los requisitos específicos de resolución de conflictos de los MOU personalizados puede encontrar en la sección Preguntas Relacionadas con Plantillas Específicas a Medida de las Preguntas Frecuentes. La información sobre el Proceso de Resolución de Disputas puede encontrar en
APL 21-013 y
BHIN 21-034.
2. ¿Qué pasa si el MCP y la entidad externa no resuelven la disputa internamente?
Si las partes no pueden resolver la disputa de buena fe conforme al proceso y plazo acordados en el MOU, cualquiera de las partes puede presentar una "Solicitud de Resolución" por escrito al Department of Health Care Services (DHCS)). La entidad externa puede presentar la disputa ante su organismo supervisor (por ejemplo, el Departamento de Salud Pública de California (CDPH), el Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) y el Departamento de Servicios de Desarrollo de California (CDDS)). Si el MCP presenta la Solicitud de Resolución, debe ser firmada por el Director Ejecutivo (CEO) del MCP o por su designado. Si la Solicitud de Resolución es presentada por la Entidad Tercero, debe ser firmada por un representante autorizado de la Entidad Tercera. Si la Entidad Tercera Parte desea revisar y firmar cualquier Solicitud de Resolución presentada por el MCP, las partes deben incluir este requisito en su MOU firmado.
La Solicitud de Resolución de MCP para DHCS debe incluir:
- Un resumen de la(s) qüestión(es) en disputa y una declaración de los recursos deseados, incluyendo cualquier servicio en disputa que fue o se espere que se preste a un Miembro;
- Un historial de los intentos de resolver el/los problema(s) con la Entidad Tercero;
- Justificación del remedio deseado; y
- Cualquier documentación adicional relevante para resolver la(s) cuestion(es) en disputa, si procede, incluida la documentación aplicar por DHCS o el organismo supervisor de terceros.
Cualquiera de las partes puede enviar la Solicitud de Resolución al DHCS mediante email seguro a
DHCS, en colaboración con el departamento correspondiente con supervisión de la Entidad Tercera según corresponda, comunicará la decisión final al MCP y a la Entidad Tercera, incluyendo cualquier acción que el MCP deba tomar para implementar la decisión.
