California Children's Services Formularios
A continuación se presentan los formularios California Children's Services Program.
Si no ve el formulario que necesita, verifique si se puede solicitar a través del Catálogo de Servicios Médicos para Niños o contáctenos y trataremos de atender su solicitud.
- Solicitud para determinar la admisibilidad de CCS Program (DHCS 4480, 01/22)
Alt: Español
- Solicitud de activación/desactivación de cuenta de Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 09/18)
- California Children's Services Hoja facial (MC 2142, 09/07)
- Informe médico de California Children's Services (DHCS 4014, 06/07)
- Solicitud de autorización de servicios dentales y de ortodoncia para clientes de CCS (DHCS 4516, 09/15)
- Consentimiento de CCS para servicios médicos/terapéuticos (DHCS 4027, 06/07)
- Plan de terapia médica CCS (DHCS 4505, 09/07)
- Plan de evaluación de terapia del programa de terapia médica CCS (DHCS 4098, 09/07)
- Acuerdo de juramento de seguridad y confidencialidad del administrador del sistema CMS Net County (DHCS 9093, 05/13)
- CMS Net Medical Therapy Program (MTP) Tabla de Terapeutas (DHCS 4510, 05/13)
- CMS Net Change Request (DHCS 4511, 05/13)
- Solicitud del Centro de Trastornos de la Comunicación (DHCS 4582, 02/08)
- Tarjeta Financiera (MC 2213, 09/07)
- Información sobre el seguro médico (MC 2600, 09/07)
Alt: Español
- Autorización de mantenimiento y/o transporte (DHCS 9086, 02/08)
Alt: Español
- Aviso de rechazo del índice maestro (DHCS 4087, 06/07)
- Resumen de la Unidad de Terapia Médica (MC 2113 P, 09/07)
- Hoja narrativa (MC 2320, 09/07)
- Transacción del historial del paciente (DHCS 4015 U, 01/08)
- Registro de Terapia del Paciente (MC 2946, 09/07)
- Formulario de actualización del directorio de centros de cuidados especiales CCS (DHCS 4507, 01/08)
