Formas Medi-Cal tratamiento de drogas Program​​ 

• MC 5120AD - Certificación de aprobador de proveedores (PDF)​​ 
• MC 5121AD - Certificación de Aprobador de Proveedores Directos del Condado (PDF)​​ 
• MC 5123AD - Certificación de aprobador de empleados de DHCS (PDF)​​ 
• MC 5131AD - Cancelación de Usuario de Proveedor Directo del Condado (PDF)​​ 
• Certificación del formulario de reclamación DHCS 5311: Reclamación de Medi-Cal (DMC) de medicamentos para el reembolso de los costos de garantía de calidad - Garantía de utilización (QA/UR) (PDF)
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• Póngase en contacto con la bandeja de entrada de la BHFSOps@DHCS.CA.GOV para obtener el libro de trabajo de reclamación que acompaña a esta declaración del formulario de reclamación.​​  
  
• Declaración del formulario de reclamo DHCS 5312: Reclamo de servicios de Medi-Cal (DMC) de medicamentos para reembolso de gastos administrativos del condado (PDF)​​ 
• Comunicar con la bandeja de entrada de SUDFMAB@DHCS.CA.GOV para obtener el libro de trabajo de reclamo que acompaña a esta declaración del formulario de reclamo.​​  
• Formulario DHCS 6065A - Certificación de Causa Justificada (PDF)
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• Instrucciones DHCS 6065A - Certificación de Causa Justificada (PDF)​​ 
• Formulario DHCS 6065B - Certificación de Causa Justificada (PDF)​​ 
• Instrucciones DHCS 6065B - Certificación de Causa Justificada (PDF)​​ 
• Formulario DHCS 6700 - Certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)​​ 
• Instrucciones de DHCS 6700 - Instrucciones de certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)​​ 
• Formulario de 100185 DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor de contrato directo (PDF)​​ 
• Instrucciones de 100185 de DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor de contrato directo (PDF)
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• Formulario de 100186 del DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor contratado por el condado (PDF)​​ 
• Instrucciones de 100186 del DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor contratado por el condado (PDF)​​ 
• Formulario de 100187 DHCS - Certificación de Presentación de Reclamaciones de DMC - Formulario de Proveedor Operado por el Condado (PDF)
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• DHCS 100224 - Certificación de Medi-Cal para Medicamentos para Reembolso Federal (PDF) - Revisado 04/2025
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• Formulario DHCS 8049 - Certificación de cumplimiento del condado (PDF) - Revisado 04/2024
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• Instrucciones DHCS 8049 - Certificación de cumplimiento del condado (PDF)
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• Formulario DHCS 5260 - Formulario de aprobador de SUDCRS (PDF)
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