Formularios: DHCS 4000​​ 

• DHCS 4000 A (10/10) - Solicitud de GHPP para determinar la elegibilidad​​ 
  
• DHCS 4000 B (10/10) - GHPP Verificación de Ingresos Iniciales/Anuales​​ 
• DHCS 4001 - Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) del Programa PACT Familiar​​ 
• DHCS 4001SP - Certificación de Elegibilidad Retroactiva del Programa PACT Familiar (REC-Español)​​ 
• DHCS 4014 (06/07) - Informe Médico de los Servicios para Niños de California​​ 
• DHCS 4015 U (01/08) - Transacción de historial del paciente​​ 
• DHCS 4026 - Formulario de Certificación de Servicios Médicos Incidentales - Evaluación del Cliente de Profesionales de la Salud​​  
• DHCS 4027 (06/07) - Consentimiento de CCS para Servicios del Programa Médico/Terapéutico​​ 
• DHCS 4035 A - ¿Qué come su hijo?
      Alt: Instrucciones
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• DHCS 4087 - Aviso de rechazo del índice maestro​​  
• DHCS 4098 (09/07) - Plan de Evaluación de Terapia del Programa de Terapia Médica de CCS​​ 
  
• DHCS 4431 - Solicitud/Acuerdo de Proveedor de Telecomunicaciones y Facturador​​ 
• DHCS 4461 - Certificación de Elegibilidad del Cliente del Programa PACT Familiar (CEC)​​ 
• DHCS 4461SP - Certificación de Elegibilidad del Cliente del Programa PACT Familiar (CEC-Español)​​ 
  
• DHCS 4466 - Evaluación de la Nutrición y la Actividad de los Jóvenes--Edades 8-21​​ 
  
• DHCS 4480 (01/08) - Solicitud para determinar la elegibilidad del programa CCS​​ 
  Alt: Español
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• DHCS 4483 - Pedido personalizado de materiales CHDP (actualmente no disponible en esta página web)​​ 
  
• DHCS 4484 - Identificación de problemas de acceso a la atención médica infantil (actualmente no disponible en esta página web)​​ 
• DHCS 4488 (09/15) - Nueva Solicitud de Autorización de Servicio al Cliente (SAR) de CCS/GHPP​​  
• DHCS 4489 (09/15) - Solicitud de Autorización de Servicio de Planificación de Descarga (SAR) de CCS/GHPP​​  
• DHCS 4490 - Solicitud de Proveedor de Evaluación de Salud​​  
• DHCS 4491 - Acuerdo de Proveedor de Evaluación de Salud​​  
• DHCS 4492 - Herramienta de Revisión de Registros Médicos​​  
• DHCS 4493 - Instrucciones de puntuación de la herramienta de revisión de instalaciones​​  
• DHCS 4494 - Hoja de Resumen de Puntuación de Revisión de Instalaciones​​  
• DHCS 4502 - Solicitud de proveedor de laboratorio​​  
• DHCS 4503 - Acuerdo del Programa de Proveedores de Laboratorio​​  
• DHCS 4504 - Informe de Distribución​​  
• DHCS 4505 (09/07) - Plan de Terapia Médica CCS​​  
• DHCS 4507 (01/08) - Formulario de actualización del directorio del centro de atención especial de CCS​​ 
• DHCS 4509 (09/15) - Solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) de CCS/GHPP establecida​​  
• DHCS 4510 (05/13) - Mesa de terapeuta MTP del Programa de Terapia Médica Neta de CMS​​ 
  
• DHCS 4512 (05/13) - Divulgación de archivos informáticos de DHCS/Acceso al juramento confidencial del programa MC​​  
  
• DHCS 4516 (09/15) - Solicitud de autorización de servicio dental y de ortodoncia para clientes de CCS​​ 

• DHCS 4582 (02/08) - Solicitud para el Centro de Trastornos de la Comunicación​​ 
  
  

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