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Formularios: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - Solicitud de GHPP para determinar la elegibilidad
DHCS 4000 B (10/10) - GHPP Verificación de Ingresos Iniciales/Anuales
DHCS 4001 - Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) del Programa PACT Familiar
DHCS 4001SP - Certificación de Elegibilidad Retroactiva del Programa PACT Familiar (REC-Español)
DHCS 4014 (06/07) - Informe Médico de los Servicios para Niños de California
DHCS 4015 U (01/08) - Transacción de historial del paciente
DHCS 4026 - Formulario de Certificación de Servicios Médicos Incidentales - Evaluación del Cliente de Profesionales de la Salud
DHCS 4027 (06/07) - Consentimiento de CCS para Servicios del Programa Médico/Terapéutico
DHCS 4087 - Aviso de rechazo del índice maestro
DHCS 4098 (09/07) - Plan de Evaluación de Terapia del Programa de Terapia Médica de CCS
DHCS 4431 - Solicitud/Acuerdo de Proveedor de Telecomunicaciones y Facturador
Certificación de Elegibilidad de Clientes (CEC) DHCS 4461
DHCS 4461SP Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC-Español)
DHCS 4469 Acuerdo de proveedor de Family PACT (rev.10-25)
DHCS 4470 Acuerdo de Participación de Profesionales de Family PACT
Declaración de certificación de sitio DHCS 4475 para múltiples ubicaciones (rev. 01-26)
DHCS 4480 (25/06) - Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program
Alt:
Español
DHCS 4488 (09/15) - Nueva Solicitud de Autorización de Servicio al Cliente (SAR) de CCS/GHPP
DHCS 4489 (09/15) - Solicitud de Autorización de Servicio de Planificación de Descarga (SAR) de CCS/GHPP
DHCS 4490 - Solicitud de Proveedor de Evaluación de Salud
DHCS 4491 - Acuerdo de Proveedor de Evaluación de Salud
DHCS 4492 - Herramienta de Revisión de Registros Médicos
DHCS 4493 - Instrucciones de puntuación de la herramienta de revisión de instalaciones
DHCS 4494 - Hoja de Resumen de Puntuación de Revisión de Instalaciones
DHCS 4502 - Solicitud de proveedor de laboratorio
DHCS 4503 - Acuerdo del Programa de Proveedores de Laboratorio
DHCS 4504 - Informe de Distribución
DHCS 4505 (09/07) - Plan de Terapia Médica CCS
DHCS 4507 (01/08) - Formulario de actualización del directorio del centro de atención especial de CCS
DHCS 4509 (09/15) - Solicitud de autorización de servicio al cliente (SAR) de CCS/GHPP establecida
DHCS 4510 (05/13) - Mesa de terapeuta MTP del Programa de Terapia Médica Neta de CMS
DHCS 4512 (05/13) - Divulgación de archivos informáticos de DHCS/Acceso al juramento confidencial del programa MC
DHCS 4516 (09/15) - Solicitud de autorización de servicio dental y de ortodoncia para clientes de CCS
DHCS 4582 (02/08) - Solicitud para el Centro de Trastornos de la Comunicación
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Fecha de la última modificación: 3/26/2026 1:58 PM
