Saltar al contenido principal
Activar el modo más accesible
Desactivar el modo más accesible
Saltar al contenido principal
Afiliados a Medi-Cal:
Mantenga su cobertura
. Inicie sesión en
su cuenta
o comuníquese con
la oficina de su condado
para actualizar su información.
Importante
¿Está inscrito en Medi-Cal? ¿Ha cambiado su información de contacto en los últimos dos años? Entregue a su oficina local del condado su información de contacto actualizada para que pueda mantenerse inscrito.
Encuentre la oficina local de su condado.
Inicio
#
#
#
Inicio
Acerca del DHCS
CA.gov
Menú
Buscar
Inicio
Servicios
Individuos
Proveedores y
socios
Leyes y
normativas
Datos y
estadísticas
Formularios y
publicaciones
Buscar
Buscar por este sitio:
Page Content
Formularios: DHCS 5000
DHCS 5018 - Formulario de pedido
DHCS 5021 - Autorización de usuario
DHCS 5023 - Solicitud de Préstamo de Medios
DHCS 5024 - Consentimiento para la Divulgación de Información Confidencial
DHCS 5050 - Datos de personal de las instalaciones
DHCS 5054 - Aviso de Inspección de Registros Confidenciales
DHCS 5077 - Informe de evaluación de salud
DHCS 5078 - Registro de Destrucción y Medicamentos Almacenados Centralmente
DHCS 5079 - Reporte de Incidente/Lesión/Muerte Inusual
DHCS 5080 - Derechos Personales - Centros de Recuperación de Alcohol y Tratamiento de Drogas
DHCS 5080 SP - Derechos Personales - Facilidades de Recuperación y Tratamiento
DHCS 5082 - Información del Administrador/Director
DHCS 5083 - Organización Administrativa - Corporaciones
DHCS 5084 - Organización Administrativa - Agencias Públicas, Sociedades, Propietario Único y Otras Asociaciones
DHCS 5085 - Designación de Responsabilidad Administrativa
DHCS 5086 - Horario Semanal de Actividades
DHCS 5099 - CalOMS - ADP 100177 Aprobador de proveedores directos del condado de CalOMS ITWS
DHCS 5100 - CalOMS - ADP 100178 Aprobador de proveedores de CalOMS ITWS
DHCS 5101 - CalOMS - ADP 100179 Aprobador de empleados internos de CalOMS ITWS
DHCS 5102 - CalOMS - ADP 100180 CalOMS ITWS Cancelación de usuario
DHCS 5103 - Cuestionario de Salud del Cliente y Preguntas de Detección
DHCS 5104 - Autorización de incendios para pacientes ambulatorios
DHCS 5105 - Cuestionario de Salud del Personal - Ambulatorio
DHCS 5111 - Suplemento de solicitud solo para propietarios únicos
DHCS 5115 - Aprobación de zonificación
DHCS 5140 - Divulgación a DHCS
DHCS 5255 - Solicitud Suplementaria de Servicios Adicionales
DHCS 5256 - Reconocimiento de Servicios Médicos Incidentales para Profesionales de la Salud
DHCS 5999 - Solicitud de Extensión de Licencia/Certificación
Volver al índice de formularios
Fecha de la última modificación: 9/25/2025 9:38 AM
