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Formularios: DHCS 6000

DHCS 6002 (06/16) - Solicitud de Proveedor de Tratamiento Inicial
DHCS 6011-1112 Programa de Tratamiento de Narcóticos de Proveedor Directo - Alcohol y Drogas (Excel)
Alt: Instrucciones
DHCS 6012-1112 Programa de Tratamiento de Narcóticos de Proveedor Directo - Perinatal (Excel)
Alt: Instrucciones
DHCS 6204 (01/13) - Solicitud para proveedores de Medi-Cal
DHCS 6207 (2/15) - Declaración de divulgación de Medi-Cal
DHCS 6209 (12/14) - Cambios Suplementarios de Medi-Cal
DHCS 6217 (11/21) - Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria
DHCS 6236 (Rev. 03/24) - Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida-Solicitud Individual
DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish - Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida
DHCS 6249 (08/19) - Nombramiento de Representante - Recuperación de Patrimonio
DHCS 6251 (04/20) - Cuestionario de Recuperación de Patrimonio (Aviso de Fallecimiento)
DHCS 6251 (04/20) - Cuestionario de Recuperación de Patrimonio (Aviso de Fallecimiento) - Español

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Fecha de la última modificación: 2/20/2025 2:55 PM