Formularios: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - Notificación de admisión y alta en un centro de atención a largo plazo de Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - Aviso de Medi-Cal a los proveedores sobre la aclaración de responsabilidad (Eng/SP)
  Alt: Español​​ 
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer Preguntas de Evaluación de Ingresos​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer Determinación Relativa Responsable​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Determinación de ingresos netos no exentos de Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos-Hoja de Continuación​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Sección 1931(b) Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de Mini Unidad de Presupuesto (MBU) - Solicitante​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Sección 1931(b) Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de Mini Unidad de Presupuesto (MBU) - Destinatario​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer Preguntas de Selección de Propiedades​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Hoja de Trabajo de la Propiedad Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Unidades Económicas y:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - Programas Federales de Nivel de Pobreza (FPL) para Mujeres Embarazadas y Bebés (sin tener en cuenta los ingresos, 200 por ciento); Niños de 1 a 5 años (133 por ciento); y niños de 6 a 18 años (100 por ciento) (solo para uso del condado)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Asignación de una Persona de SSI o IHSS​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Hoja de Trabajo de Asignación de Tablero y Persona de Cuidado al Cónyuge y/o Hijos en el Hogar o Persona de LTC (AFDC/MN/MI)Sin Comunidad Cónyuge a Hijos en el Hogar​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Específico de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Persona Calificada (QI)Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Todos los Solicitantes: Individuo(s), Pareja(s) y Niño(s) (Individuo LTC en MFBU)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Individuos Calificados (QI), Pareja o Solicitante con un Cónyuge No Elegible, con o sin Hijo(s)​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Individuos Calificados (QI), Solicitud de Niños con o sin Padres(s) No Elegibles​​ 
• MC 176 AD (10/20) - Formulario de Elegibilidad Financiera del Programa Federal de Nivel de Pobreza para Ancianos y Discapacitados​​ 
• MC 176 D (05/07) - Medi-Cal Programa de Tratamiento Especial​​ 
• MC 176 EP (05/07) - Formulario de Pago Exento​​ 
• MC 176 M (05/07) - Participación en la determinación de los costes - MFBU que no incluyen a los LTC​​ 
• MC 176 MA Solicitante-Receptor (05/07) - Formulario de Presupuesto del Solicitante/Receptor de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los solicitantes; y para los beneficiarios de la Alternativa B​​ 
• MC 176 MA Beneficiario (05/07) - Formulario de Presupuesto del Beneficiario de la Sección 1931: Para Determinar los Ingresos Netos No Exentos y la Elegibilidad de los Ingresos de la Sección 1931 para los Beneficiarios bajo la Alternativa A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - Participación en la determinación de costes - MFBUs con personas de LTC incluidas - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - Hoja de Trabajo de Reserva de Propiedad​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Hoja de Trabajo de Propiedad/Evaluación para Cónyuges Institucionalizados (Eng/SP)
  Alt: Español​​ 
• MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Persona Calificada (QI)Hoja de Trabajo de Propiedad, Adulto​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - Solicitud de Evaluación de la Propiedad de Medi-Cal
  Alt: Español (01/09)​​ 
• MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Específico de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Persona Calificada (QI)Hoja de Trabajo de Propiedad, Hijo​​ 
• MC 176 PI (07/22) - Período de inelegibilidad para la hoja de trabajo de nivel de atención en un centro de enfermería​​ 
• MC 176 PV (05/07) - Hoja de trabajo de determinación de vehículos para el grupo 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - Referencia de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Personas Trabajadoras Discapacitadas Calificadas (QDWI)-Instrucciones​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Hoja de Trabajo de la Propiedad para Personas Trabajadoras Discapacitadas Calificadas (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - Informe de estado de Medi-Cal (inglés)
  Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Informe de estado trimestral de Medi-Cal (TMC) de transición
  Alt: Español (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Hoja de cálculo de imputación/deducción especial​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Cómputo de padrastro o madrastra​​ 
• MC 179 (11/07) - División de Servicios de Determinación de Incapacidad
  Alt: Español (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - Aviso de Remisión de la Administración del Seguro Social​​ 
• MC 195 (07/17) - Transmisión del Condado para los Solicitantes de MCIEP que Reciben SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - Formulario de transmisión para notificar al DHCS sobre los cambios en el estado de MCIEP para los reclusos de libertad condicional médica o liberación compasiva del condado​​ 

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