Formularios MC 100 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal​​ 

Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED, por sus siglas en inglés) se enumeran alfabéticamente a continuación por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios de llenado e impresión en PDF se pueden completar en línea e imprimir en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.​​ 

Formularios MC 100:​​ 

• MC 171 (05/07) - Notificación de Admisión y Alta en Centros de Atención a Largo Plazo de Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - Aviso de Medi-Cal a los Proveedores Aclaración de Responsabilidad (Eng/SP)​​  
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Preguntas sobre la evaluación de ingresos de Kizer​​  
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Determinación Relativa Responsable de Kizer​​  
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Determinación de ingresos netos no exentos de Kizer​​  
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Hoja de Determinación de Ingresos Netos No Exentos de Kizer-Continuación​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Sección 1931(b) Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de Mini Unidad de Presupuesto (MBU) - Solicitante​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Sección 1931(b) Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de Mini Unidad de Presupuesto (MBU) - Destinatario​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede c. Preguntas de selección de propiedades de Kizer​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Hoja de Trabajo de la Propiedad Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-4 (10/23) - Sneede v. Kizer Mini Unidades Económicas y:​​ 
  
• MC 175-5 (05/07) - Programa Federal de Nivel de Pobreza (FPL) para Mujeres Embarazadas y Bebés (Ignoración de Ingresos, 200 por ciento); niños de 1 a 5 años (133 por ciento); y niños de 6 a 18 años (100 por ciento) (solo para uso del condado)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Asignación de una Persona de SSI o IHSS​​  
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Hoja de Trabajo de Asignación de Tablero y Persona de Cuidado al Cónyuge y/o Hijos en el Hogar o Persona de LTC (AFDC/MN/MI)Sin Comunidad Cónyuge a Hijos en el Hogar​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Específico de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Individuo Calificado (QI)Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Todos los Solicitantes: Individuo(s), Pareja(s) y Niño(s) (Individuo LTC en MFBU)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Individuos Calificados (QI), Pareja o Solicitante con un Cónyuge No Elegible, con o sin Hijo(s)​​  
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Individuos Calificados (QI), Solicitud de Niños con o sin Padres(s) No Elegibles​​  
• MC 176 AD (06/12) - Formulario Federal de Elegibilidad para el Nivel de Pobreza Program Financiero para Ancianos y Discapacitados​​  
• MC 176 D (05/07) - Medi-Cal Programa de Tratamiento Especial​​  
• MC 176 EP (05/07) - Formulario de Pago Exento​​  
• MC 176 M (05/07) - Participación en la determinación de los costes - MFBU que no incluyen a los LTC​​  
•   MC 176 MA Solicitante-Beneficiario (05/07) - Formulario de Presupuesto del Solicitante/Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los solicitantes; y para los destinatarios de la Alternativa B​​  
• MC 176 MA Beneficiario (05/07) - Formulario de Presupuesto del Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los beneficiarios bajo la Alternativa A​​  
• MC 176 M-LTC (11/07) - Participación en la determinación de costes - MFBUs con personas de LTC incluidas - LTC​​  
• MC 176 P (05/07) - Hoja de Trabajo de Reserva de Propiedad​​  
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Hoja de Trabajo/Evaluación de la Propiedad para Cónyuges Institucionalizados (Eng/SP)​​ 
• MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Persona Calificada (QI)Hoja de Trabajo de Propiedad, Adulto​​  
• MC 176 PA-A (05/07) - Solicitud de Evaluación de la Propiedad de Medi-Cal​​  
• Alt: Español (01/09)​​ 
• MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) - Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario Específico de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)/Persona Calificada (QI)Hoja de Trabajo de Propiedad, Hijo​​  
• MC 176 PI (07/22) - Período de inelegibilidad para la hoja de trabajo de nivel de atención en un centro de enfermería​​  
• MC 176 PV (05/07) - Hoja de trabajo de determinación de vehículos para el grupo 1931​​  
• MC 176 QMB-3 (05/07) - Referencia de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)​​  
• MC 176 QDWI (05/07) - Hoja de Trabajo de Elegibilidad de Ingresos para Personas Trabajadoras Discapacitadas Calificadas (QDWI)-Instrucciones​​  
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Hoja de Trabajo de la Propiedad de la Persona Trabajadora Discapacitada Calificada (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - Informe de estado de Medi-Cal​​ 
• Alt:  árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, RusoEspañol, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Informe de estado trimestral de Medi-Cal (TMC) de transición​​ 
• Alternativa: Español (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Hoja de cálculo de imputación/deducción especial​​  
• MC 176 W.1 (01/24) - Cálculo de padrastro o madrastra​​  
  
• MC 179 (11/07) - División de Servicios de Determinación de Discapacidad​​ 
• Alternativa: Español (01/08)
  ​​ 
• MC 194 (07/12) - Aviso de Remisión de la Administración del Seguro Social​​ 
• MC 195 (07/17) - Transmisión del Condado para los Solicitantes de MCIEP que Reciben SSI​​ 
  
• MC 196 (03/20) - Formulario de transmisión para notificar al DHCS sobre los cambios en el estado de MCIEP para los reclusos de libertad condicional médica o liberación compasiva del condado​​