Formularios MC 300 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal​​ 

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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal se enumeran alfabéticamente a continuación por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios de llenado e impresión en PDF pueden completarse en línea e imprimirse en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.​​ 

¡Actualizar!​​ 

Todos los formularios de Elegibilidad Presuntiva para Mujeres Embarazadas ahora estarán disponibles en nuestro sitio web para proveedores para los siguientes formularios:
MC 311​​ 

Formularios MC 300:​​ 

• MC 306 (15/11) - Nombramiento de Representante​​ 
• Alternativa: Español (01/08)​​ 
• MC 322 (05/07) - Bienes muebles e inmuebles - Suplemento a la solicitud por correo de Medi-Cal​​ 
• Alt: Español (09/07)  MC 324 (05/07) - Sneede v. Kizer Sección 1931(b) Hoja de Trabajo de PropiedadMC 325 (05/07) - Solicitud de Medi-Cal de Transición (TMC) o Medi-Cal Continuo de Cuatro Meses​​  
• MC 326 A (05/07) - Metodología de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Ingresos de Adultos​​   MC 326 C (05/07) - Hoja de Trabajo de Ingresos de la Metodología de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) - Hijo Elegible con Padre o Padre(s) No Elegible(s)​​   MC 327 A (05/07) - Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) Program Hoja de Trabajo de Propiedad para Adultos​​   MC 327 C (05/07) - Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) Program Hoja de Trabajo de Propiedad Niño​​  
• MC 330 (10/24) - Referencia para recién nacidos (no es una solicitud de Medi-Cal (rellable)​​ 
  
• Alt : árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
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• Fuente grande: Inglés
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• MC 337 (05/07) - Hoja de Trabajo de Determinación de Padres Desempleados de 100 Horas o Más​​  
• MC 338 (05/07) - Hoja de Trabajo de la Prueba de Ingresos del 250 por ciento para el Program discapacitado trabajador del 250 por ciento - Adultos​​ 
• Alt: Instrucciones  MC 338 A (05/07) - Hoja de trabajo de la prueba de ingresos de SSI/SSP para el 250 por ciento de Program discapacitados trabajadores - Adultos  MC 338 B (05/07) - Hoja de trabajo de la prueba de ingresos del 250 por ciento para el 250 por ciento de Programdiscapacitados que trabajan - Solicitud de niños con o sin padres no elegiblesMC  338 C (05/07) - Hoja de trabajo de la prueba de propiedad de SSI/SSP para el 250 por ciento de Program discapacitados trabajadores - Solicitantes de adultos y niños  
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• MC 338 J (05/07) - Hoja de trabajo diferencial premium en el 250 por ciento de discapacitados trabajadores Program​​   MC 350 (05/07) - Medi-Cal Aviso de Acción - Aprobación para los Beneficios de Program Médicamente Necesitados o Médicamente Indigentes​​ MC 354 (05/07) - Actualización de contactos de Medi-Cal​​ 
• Alt: Español  
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• MC 355 (07/18) - Solicitud de información de Medi-Cal​​ 
  
• Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ 
• MC 356 (05/07) - Cuestionario Médico "Brazos Seguros para Recién Nacidos"​​ 
• Alternativa: Español   MC 360 (06/07) - Notificación de Transferencia Intercondal de Medi-Cal  MC 360 R (05/07) - Recibo del Paquete de Transferencia Intercondal de Medi-Cal  MC 363 (05/07) - Transmisión de Medi-Cal a Healthy Families  MC 363 S (05/07) - Transmisión de Resumen del Condado  MC 364 (05/07) - Referencia de Exención del Departamento de Envejecimiento de California (CDA)  MC 368 (06/07) (Chi) - Aviso de Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Exprés (Chino)​​ 
• MC 368 (06/07) (HMO) - Aviso de Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Rápida (Hmong)​​ 
• MC 368 (06/07) (rus) - Aviso de Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Exprés (Ruso)​​  
• MC 368 A (11/10) - Información importante para los solicitantes de Medi-Cal​​ 
• Alternativa: Español  MC 368 M (06/07) - Formulario Suplementario de Inscripción Exprés para Medi-Cal, Healthy Families y Healthy Kids​​ 
• Alt: Español  MC 370 (06/13) - Formulario de Orden de Solicitud Conjunta de Healthy Families/Medi-Cal MC 371 (07/09) - Miembros adicionales de la familia que solicitan Medi-Cal​​ 
• Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​  
• MC 372 (12/21) - Tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino Program (BCCTP)​​ 
  
• Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ 
• MC 373 (12/21) - Referencia del condado para el tratamiento del cáncer de mama y cuello uterino Program​​ 
  
• MC 380 (06/18) - Aviso de Nombramiento de Representante Autorizado​​ 
  
• Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita ​​ 
• MC 381 (06/18) - Carta de Cancelación del Representante Autorizado​​ 
• Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita ​​ 
• MC 382 (06/18) - Formulario de Nombramiento de Representante Autorizado​​ 
• Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita ​​ 
• MC 383 (06/18) - Acuerdo Estándar de Representante Autorizado​​ 
• Alt: Español​​