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Formas Medi-Cal tratamiento de drogas Program

MC 5120AD - Certificación de aprobador de proveedores (PDF)
MC 5121AD - Certificación de Aprobador de Proveedores Directos del Condado (PDF)
MC 5123AD - Certificación de aprobador de empleados de DHCS (PDF)
MC 5131AD - Cancelación de Usuario de Proveedor Directo del Condado (PDF)
MC 5312: Reclamo de Servicios de Medi-Cal de Medicamentos (DMC) para el Reembolso de Gastos Administrativos del Condado (Excel)
MC 5312: Reclamo de Servicios de Medi-Cal de Medicamentos (DMC) para el reembolso de gastos administrativos del condado para abril-junio de 2023 (PDF)
MC 5312: Reclamo de Servicios de Medi-Cal de Medicamentos (DMC) para el reembolso de gastos administrativos del condado para el Q1 y Q2 FY 2023-24 (PDF)
MC 5312: Reclamo de Servicios de Medi-Cal de Medicamentos (DMC) para el reembolso de gastos administrativos del condado- Revisado 08/2024 (PDF)
Formulario DHCS 5311 - Reclamación DMC-ODS para el reembolso de los costos de aseguramiento de la calidad/revisión de utilización (QA/UR) (Excel)
Formulario DHCS 5311 - Reclamación de DMC-ODS para el reembolso de costos de garantía de calidad/revisión de utilización (QA/UR) a partir del 7/1/2022 (Excel)
DHCS 5311: Reclamación de Drug Medi-Cal (DMC) para el reembolso de los costos de revisión de calidad/utilización- Revisado 02/2024 (PDF)
Formulario DHCS 6065A - Certificación de Causa Justificada (PDF)
Instrucciones DHCS 6065A - Certificación de Causa Justificada (PDF)
Formulario DHCS 6065B - Certificación de Causa Justificada (PDF)
Instrucciones DHCS 6065B - Certificación de Causa Justificada (PDF)
Formulario DHCS 6700 - Certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)
Instrucciones de DHCS 6700 - Instrucciones de certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)
Formulario de 100185 DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor de contrato directo (PDF)
Instrucciones de 100185 de DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor de contrato directo (PDF)
Formulario de 100186 del DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor contratado por el condado (PDF)
Instrucciones de 100186 del DHCS - Certificación de presentación de reclamaciones de DMC - Proveedor contratado por el condado (PDF)
Formulario de 100187 DHCS - Certificación de Presentación de Reclamaciones de DMC - Formulario de Proveedor Operado por el Condado (PDF)
DHCS 100224 - Certificación de Medi-Cal para Medicamentos para Reembolso Federal (PDF) - Revisado 04/2025
Formulario DHCS 8049 - Certificación de cumplimiento del condado (PDF) - Revisado 04/2024
Instrucciones DHCS 8049 - Certificación de cumplimiento del condado (PDF)
Formulario DHCS 5260 - Formulario de aprobador de SUDCRS (PDF)

Fecha de la última modificación: 5/8/2025 11:52 AM