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Formularios por nombre - M
- Alt: Español
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Aviso de rechazo del índice maestro (DHCS 4087)
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Formulario de consentimiento de Medi-Cal (MC 4035, 04/08)
Alt : árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita -
Actualización de contactos de Medi-Cal (MC 354, 05/07)
Alt: Español -
Declaración de divulgación de Medi-Cal (DHCS 6207, 11/11)
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Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)
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Recibo de paquete de transferencia intercondal de Medi-Cal (MC 360 R, 05/07)
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Notificación de admisión y alta en un centro de atención a largo plazo de Medi-Cal (MC 171, 05/07)
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Aviso de Medi-Cal a los proveedores Aclaración de responsabilidad (Eng/SP) (MC 174, 05/07)
Alt: Español -
Hoja de Trabajo de Reporte de Sobrepago Potencial de Medi-Cal - Inelegibilidad Total de la Propiedad o Inelegibilidad para un Nivel Específico de Servicios (MC 224 B, 06/07)
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Hoja de Trabajo de Reporte de Sobrepago Potencial de Sobrepago de Medi-Cal Ingresos u Otra Cobertura de Salud (MC 224 A, 06/07)
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Solicitud de Evaluación de Propiedad de Medi-Cal (MC 176 PA-A, 05/07)
Alt: Español (01/09)
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Solicitud de proveedor de Medi-Cal (DHCS 6204, 01/13)
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Herramienta de revisión de registros médicos (DHCS 4492)
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Informe Médico (MC 61, 05/07)
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Informe médico de un adulto con alegación de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (DHCS 7035 A, 06/07)
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Informe médico de un niño con alegación de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (DHCS 7035 C, 04/08)
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Solicitud de información de Medi-Cal (MC 355, 07/18)
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Declaración de Residencia de Medi-Cal (Eng/SP) (MC 212, 05/07)
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Programas de Tratamiento Especial de Medi-Cal (MC 176 D, 05/07)
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Informe de estado de Medi-Cal (MC 176 S, 03/09)
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Cambios Suplementarios de Medi-Cal (DHCS 6209, 01/13)
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Resumen de la Unidad de Terapia Médica (MC 2113 P, 09/07)
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Medi-Cal a Healthy Families Bridging Consent (Inglés, MC 0021, 04/07)
Alt : árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, laosiano, ruso, español, tagalo, vietnamita -
Transmisión de Medi-Cal a Healthy Families (MC 363, 05/07)
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Solicitud del Programa de Tuberculosis de Medi-Cal (MC 274 TB, 05/07)
Alt: Español -
Información y autorización de exenciones de Medi-Cal (DHCS 7071, 06/07)
- Mi Medi-Cal: Cómo obtener la atención médica que necesita (PUB 68, 4/19)
- Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, Español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
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Fecha de la última modificación: 9/6/2022 10:16 AM