Sistema de Reclamaciones y Encuentros Post-Adjudicados
Visión general
El Department of Health Care Services (DHCS)) tiene el mandato de recopilar e informar sobre California reclamaciones y encuentros de Medicaid (Medi-Cal), ya sea que se presenten como parte de una tarifa por servicio o un acuerdo de atención administrada contratado. Muchos sistemas dentro de DHCS soportan esta función requerida.
Uno de estos sistemas es el Sistema de Reclamaciones y Encuentros Post Adjudicados (PACE). PACE desempeña un papel vital en la recopilación de datos de encuentros y Red de proveedores de los numerosos planes de atención administrada de Medi-Cal. PACE acepta transacciones de encuentros de planes de atención administrada médica y dental y también acepta transacciones de farmacia relacionadas con encuentros. La información que recopila PACE se almacena en el almacén de datos de DHCS (MIS/DSS), donde puede ser utilizada por muchas aplicaciones posteriores dentro del Estado.
PACES extrae, transforma y vuelve a formatear los datos de encuentro que se han enviado en formatos ASC X12 837 y NCPDP. Actualmente, el sistema admite las transacciones de reclamo/encuentro ASC X12 837I, 837P y 837D, así como las transacciones de farmacia NCPDP 2.2 y 4.2.
PACE reemplaza el antiguo sistema de Reclamaciones y Encuentros Pagados (PCES, por sus siglas en inglés) de larga DHCS data. El nuevo sistema está diseñado para garantizar que todos los datos disponibles de reclamaciones y encuentros se conserven y estén disponibles para el análisis posterior. El sistema PACE almacena y distribuye un conjunto de datos más rico y completo que el que era posible con PCES. El objetivo de PACE es hacer cumplir los requisitos de calidad de datos de DHCSy, al mismo tiempo, cumplir con los estándares federales de transacciones de HIPAA.
Varias áreas del programa DHCS, como la Unidad de Calidad de Datos de Encuentros (EDQU), utilizan las capacidades de informes de PACES para analizar los datos de encuentros de manera regular. Esta mayor capacidad para monitorear la atención administrada y otros encuentros apoya las iniciativas del DHCS que se esfuerzan por mejorar la salud general y la cobertura de salud de los californianos.
PACE también apoya la demostración de Cal MediConnect , que es parte de la Iniciativa de Atención Coordinada más amplia.
Recursos/Enlaces
