California ANUNCIA ACUERDOS DE CONCILIACIÓN CON L.A. CARE Plan de salud
SACRAMENTO — La directora del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS, por sus siglas en inglés), Michelle Baass, y la directora del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés), Mary Watanabe, emitieron la siguiente declaración sobre los acuerdos de conciliación alcanzados con la Autoridad de Salud de la Iniciativa Local del Condado de Los Ángeles (L.A. Care Health Plan) que requieren que el plan realice mejoras en sus operaciones que garanticen el acceso oportuno a los servicios de atención médica médicamente necesarios para todos los miembros del plan, entre otras acciones. Esto incluye un acuerdo de conciliación de $20 millones entre el plan y el DHCS y un acuerdo de conciliación de $35 millones entre el plan y el DMHC, por un total de $55 millones.
"Los acuerdos alcanzados por ambos departamentos tendrán un impacto real para los miembros de L.A. Care Health Plan y la prestación de servicios de atención médica a través del programa Medi-Cal del estado. "L.A. Care Health Plan hará mejoras significativas en todas las funciones principales del plan para asegurarse de que los miembros del plan reciban la atención médica adecuada. Esto incluirá trabajar con un consultor externo para tomar medidas efectivas y monitorear las mejoras en las operaciones del plan, incluido el procesamiento oportuno de las solicitudes para autorizar la atención para los miembros, el manejo de las quejas y apelaciones de los miembros, y el procesamiento de disputas de proveedores y el pago de reclamaciones de proveedores. El plan también mejorará su supervisión de las entidades contratadas, como hospitales, clínicas y otros proveedores de atención médica que brindan servicios de atención médica, para garantizar que se brinde atención oportuna y de calidad a los miembros. "Además de implementar estas importantes acciones correctivas y pagar una multa financiera de $27 millones, L.A. Care Health Plan contribuirá con $28 millones, el resto del acuerdo de $55 millones, a programas en las comunidades del condado de Los Ángeles durante los próximos tres años. Los fondos apoyarán las estrategias de equidad en la salud, los esfuerzos de salud conductual y California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), una iniciativa estatal enfocada en mejorar los resultados de salud para los miembros de Medi-Cal mediante la integración de servicios, el abordaje de los impulsores sociales de la salud y la mejora de la prestación de atención".IMPACTO REAL PARA LOS MIEMBROS DEL PLAN DE SALUD: L.A. Care Health Plan es el plan de Medi-Cal más grande del estado por número de miembros, con más de 2.5 millones de miembros en total al 30de junio de 2024. Esto incluye 2,341,702 miembros de Medi-Cal, 186,231 miembros inscritos en cobertura comercial a través del mercado individual y 49,180 miembros inscritos en su línea de negocios de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS).
Bajo los acuerdos de conciliación con DHCS y DMHC, el plan hará contribuciones por un total de $28 millones (DHCS-$6.5 millones y DMHC-$21.5 millones) durante un período de tres años para beneficiar a las comunidades de todo el condado de Los Ángeles en las siguientes áreas: Metas y principios rectores de la
Estrategia Integral de Calidad del DHCS, que enfatizan el compromiso de California con la equidad en la salud, la participación de los miembros y la responsabilidad en todos los programas e iniciativas y para todas las poblaciones; Implementación de
CalAIM ;
salud conductual; o una combinación de los mismos.
QUÉ PUEDEN HACER LOS MIEMBROS DEL PLAN DE SALUD: Tanto el DMHC como el DHCS tienen programas para ayudar a los miembros del plan de salud, incluidos aquellos con cobertura de Medi-Cal o cobertura comercial (privada). El DMHC alienta a los miembros del plan de salud que tengan problemas para obtener la atención que necesitan a presentar primero una queja, a veces llamada apelación, ante su plan de salud. Si el afiliado no está de acuerdo con la respuesta de su plan de salud o si el plan tarda más de 30 días en solucionar el problema en casos no urgentes, el Centro de Ayuda del DMHC puede trabajar con el afiliado y el plan de salud para resolver el problema. Si un miembro del plan de salud tiene un problema urgente, debe comunicarse de inmediato con el Centro de Ayuda del DMHC al
www.DMHC.ca.gov o al 1-888-466-2219.
DHCS' Medi-Cal Managed Care y la Oficina del Ombudsman trabaja en nombre de los miembros del plan para ayudar a resolver problemas desde un punto de vista neutral y garantizar que los miembros reciban todos los servicios cubiertos médicamente necesarios de los que los planes son contractualmente responsables. Para comunicarse con el Ombudsman, envíe un correo electrónico a MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov o llame al 1-888-452-8609.