California responsabiliza a los planes de Medi-Cal de garantizar que los miembros tengan acceso a una atención equitativa y de alta calidad
SACRAMENTO — El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) publicó hoy
calificaciones de calidad e impuso sanciones monetarias a los planes de atención administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal que no cumplen con los niveles de desempeño requeridos. Estas acciones se ven reforzadas por el nuevo modelo de contrato de MCP que entró en vigor el 1de enero de 2024y fortalece significativamente los requisitos de calidad y equidad en salud para los MCP. Además, por primera vez, el DHCS está publicando calificaciones de calidad para los planes de salud conductual del condado, basadas en el desempeño.
"California continúa siendo un líder en mejorar la forma en que se brinda la atención médica. Estamos responsabilizando a nuestros socios del plan Medi-Cal al mismo tiempo que trabajamos estrechamente con ellos para mejorar sus calificaciones", dijo la
directora del DHCS, Michelle Baass. "A través de estos esfuerzos combinados, el DHCS busca empoderar a los planes y apoyar a los proveedores para que logren mejores resultados de salud en general para todos los miembros de Medi-Cal".
POR QUÉ ES IMPORTANTE: DHCS está emitiendo calificaciones de medición de calidad para el año de medición (MY) 2022 para todos los MCP y planes de salud conductual del condado para ayudar a impulsar la mejora en apoyo de los Objetivos Audaces
50x2025 del DHCS. A medida que DHCS continúa trabajando con los planes de Medi-Cal en la mejora de la calidad, los miembros de Medi-Cal pueden esperar ver una mayor participación y divulgación del plan para garantizar que se prioricen sus necesidades médicas, especialmente la atención preventiva y los servicios de atención primaria que promueven la salud y el bienestar de los miembros de Medi-Cal.
DHCS está comprometido a mejorar la calidad, la accesibilidad y la equidad en la salud en Medi-Cal y responsabiliza a los planes de Medi-Cal de mejorar los resultados de salud para millones de californianos.
LO QUE ESTO SIGNIFICA PARA LOS CALIFORNIANOS: Los miembros de Medi-Cal deben esperar una mejor coordinación de la atención en todos sus servicios, de modo que el sistema de prestación de atención médica funcione para el miembro, en lugar de tener que soportar la carga de la fragmentación de la atención médica. Por ejemplo, los padres de niños y adolescentes miembros deben esperar que sus proveedores y planes se comuniquen con ellos de manera proactiva para programar visitas de control del niño sano y abordar las barreras para acceder a la atención, como organizar el transporte, apoyar la inscripción en programas como
CalFresh y evaluar la elegibilidad en
la Administración de Atención Mejorada. Además, las mujeres en edad reproductiva deben esperar que sus proveedores y planes se comuniquen con ellas para obtener servicios, como pruebas de detección de cáncer de mama y de cuello uterino, de una manera conveniente para ellas.
NUEVAS SANCIONES: Dieciocho de los 25 MCP serán multados debido a tasas de rendimiento por debajo de los Niveles Mínimos de Rendimiento (MPL) designados, lo que supone un descenso respecto a los 22 planes de la campaña de comercialización de 2021. Para la campaña de comercialización de 2022, las sanciones de MCP oscilaron entre $25,000 y $890,000 en función de factores que incluyen la población elegible afectada, el grado en que un plan cayó por debajo de los MPL, el grado de mejora o disminución con respecto al MY anterior y la puntuación del Índice de Lugares Saludables (HPI) del plan para la membresía asignada a ese plan.
Todos los MCP que no cumplan con los MPL deben:
- Presentar una estrategia de calidad integral revisada, que incluya nuevas intervenciones diseñadas para cumplir o superar los hitos requeridos para 2023.
- Detallar cómo el plan pretende dedicar los recursos y el personal adecuados a la mejora de la calidad.
- Trabajar en estrecha colaboración con el equipo de calidad del DHCS en esfuerzos de mejora basados en datos que aborden las disparidades experimentadas en todo el estado de manera continua.
Este es el primer año DHCS publica puntajes de calidad para el Plan de Salud Conductual del Condado, pero no se han emitido sanciones a estos planes. Las acciones de cumplimiento comenzarán para los condados en los próximos años.
CALIDAD DE APOYO: DHCS se compromete a trabajar en estrecha colaboración con los MCP para mejorar las calificaciones de desempeño mediante la adopción de las siguientes medidas para apoyar los planes y los esfuerzos de calidad en todo el estado:
- Establecer metas de mejora para todos los PCM en los servicios de salud infantil y reproductiva/prevención del cáncer que se deben alcanzar anualmente y trabajar para proporcionar datos en tiempo real para evaluar la eficacia de los esfuerzos de mejora de la calidad.
- Asociarse con las comunidades para mejorar las visitas de rutina para bebés compartiendo las mejores prácticas para ayudar en los esfuerzos de mejora, en colaboración con los socios del plan y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como parte de la iniciativa más amplia Bold Goals 50x2025.
- Proporcionar asistencia técnica continua y tutoriales para herramientas de mejora de la calidad a través de colaboraciones regionales de aprendizaje y participación en la Colaboración de Aprendizaje de Visitas de Bienestar Infantil de CMS.
- Crear nuevas colaboraciones regionales para que todos los MCP discutan las barreras regionales, las disparidades y los posibles socios comunitarios (estos enfoques regionales fueron nuevos en 2023).
- Organizar la Conferencia de Calidad y Equidad en Salud del DHCS en 2023 como un foro para que los planes compartan y establezcan redes de estrategias exitosas en la mejora de la calidad y la equidad.
- Lanzar dos nuevas colaboraciones de aprendizaje en todo el estado en 2024, una enfocada en mejorar y ampliar los servicios preventivos para niños y la otra enfocada en la integración de la salud conductual y una mejor colaboración entre los MCP y el Plan de salud conductual del condado.
RENDIMIENTO DEL PLAN: Según su contrato con DHCS, todos los planes (tanto los MCP como el Plan de salud conductual del condado) deben cumplir con los MPL DHCS establecidos para cada medida de desempeño del Conjunto de Responsabilidad Medi-Cal Managed Care (MCAS). En el caso de los MCP, si bien el porcentaje de unidades de notificación que cumplieron con los MPL aumentó en la mayoría de las medidas en comparación con la campaña de comercialización de 2021, algunas medidas tuvieron una disminución en el número de unidades de notificación que cumplieron con los MPL.
Las unidades de reporte se definen como el límite geográfico más pequeño a partir del cual se determinan los índices de adecuación de la red y se basan las tasas de medición de desempeño de calidad de MCP y el programa de incentivos. Una unidad informante puede ser un solo condado o un agregado de condados con áreas menos pobladas. Para la campaña de comercialización de 2022, hay un total de 56 unidades de información de MCP en 25 MCP.
Además, el DHCS responsabilizó a los MCP de más medidas en 2022 que en 2021. Como resultado, el monto total de la sanción en todos los planes aumentó significativamente, lo que fue impulsado por un gran número de personas afectadas por la población para dos medidas (visitas de niño sano y detección de cáncer de cuello uterino). Estas dos medidas representan más del 70 por ciento del monto total de la sanción.
En el ámbito de la salud infantil, si bien la mayoría de las medidas mostraron una mejora general con un aumento en el porcentaje de unidades informantes que cumplían con los MPL, la mayoría de los MCP siguen teniendo dificultades para cumplir con los MPL en la mitad de las medidas de salud infantil. Además, el MPL para la medida de las visitas de bienestar para niños y adolescentes aumentó para la campaña de comercialización de 2022 en comparación con la campaña de comercialización de 2021 en un 3.62 por ciento. Si el MPL se hubiera mantenido igual que en la campaña de comercialización de 2021, un 27 por ciento adicional de las unidades informantes habrían cumplido con los puntos de referencia del MPL. Esto es significativo ya que la medida de las visitas de bienestar para niños y adolescentes incluye algunos de los números más altos de miembros. En comparación con sus tasas de la campaña de comercialización de 2021, el 52 por ciento de las unidades de informe mejoraron en esta medida.
La medición del seguimiento después de la visita al departamento de emergencias por enfermedades mentales es otra área de enfoque, ya que alrededor del 70 por ciento de las unidades de notificación están por debajo del MPL, aunque en general, la cantidad de unidades de notificación que cumplen con el MPL mejoró en aproximadamente un 20 por ciento en comparación con la campaña de comercialización de 2021. Los MCP demostraron un sólido desempeño en el seguimiento después de la visita al departamento de emergencias para la medición del uso de sustancias, con casi el 90 por ciento de las unidades que informaron que cumplieron con el MPL.
Para el Plan de salud conductual del condado, los condados en general tuvieron un buen desempeño en las medidas de calidad de la salud mental, con el 71 por ciento de los condados cumpliendo con los MPL en al menos la mitad de las medidas de salud mental relacionadas con el seguimiento después de las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones relacionadas con enfermedades mentales, y el manejo de medicamentos antidepresivos (y el 16 por ciento de los condados cumpliendo con los MPL en al menos tres cuartas partes de estas medidas de salud mental). El desempeño de los condados fue similar en las medidas de trastorno por uso de sustancias (SUD), con el 80 por ciento de los condados cumpliendo con los MPL para al menos la mitad de las medidas relacionadas con el seguimiento después de las visitas al departamento de emergencias para el SUD, el uso de farmacoterapia para el trastorno por uso de opioides y el inicio y la participación en el tratamiento del SUD, pero ningún condado cumplió con los MPL en al menos tres cuartas partes de estas medidas de SUD.
INFORMACIÓN ADICIONAL: La
Estrategia Integral de Calidad del DHCS describe el camino para lograr la mejora a través de la iniciativa Bold Goals 50X2025, que mejorará las medidas de calidad en los servicios preventivos de niños y mujeres, los resultados de la atención de la salud materna y la integración de la salud conductual, además de mantener un sólido desempeño en los resultados de las enfermedades crónicas en adultos. El DHCS evalúa anualmente los puntajes de calidad e impone sanciones financieras a los MCP que no cumplen con los objetivos de desempeño requeridos.
Como parte de un compromiso para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas para los MCP, el DHCS emitió públicamente el año pasado calificaciones de medición de calidad para todos los MCP por primera vez y requirió una acción inmediata y concreta de los MCP para mejorar sus calificaciones de calidad. Estos esfuerzos, así como las auditorías específicas de los MCP y las métricas de calidad mejoradas, tienen como objetivo mejorar los resultados de salud de millones de californianos. El gobernador Newsom promulgó el Proyecto de Ley de la Asamblea 1642 (Capítulo 465, Estatutos de 2019) para otorgar al DHCS la autoridad para aumentar las sanciones monetarias por el incumplimiento de ciertos niveles de desempeño por parte de los MCP. El 1 de enero de 2024, el nuevo contrato de MCP entró en vigor para ofrecer un programa de Medi-Cal más centrado en la persona, centrado en la equidad y basado en datos.