Condiciones Prevenibles por el Proveedor - Ajustes de Pago
¿Cuál es la penalización económica si un paciente desarrolla un PPC?
El DHCS no impone "sanciones financieras" asociadas con los PPC; más bien, las leyes federales y estatales prohíben que Medicaid (Medi-Cal) pague el tratamiento de un PPC. DHCS ajustará el pago de un PPC cuando existan todas las siguientes condiciones:
- El PPC resultó en un aumento del pago.
- DHCS puede aislar razonablemente por falta de pago la parte del pago que está directamente relacionada con el tratamiento del PPC.
- El PPC no existía antes de que el proveedor iniciara el tratamiento para ese paciente (no estaba presente al momento de la admisión a un hospital o a la llegada a una clínica de atención médica, o la evidencia clínica reveló que la afección existía antes del tratamiento).
Por ejemplo, si un paciente es admitido en un hospital para recibir atención donde es necesario que el paciente permanezca cuatro días, desarrolla un HCAC después de ser admitido y es tratado y dado de alta dentro de los cuatro días esperados, el DHCS no ajustaría el pago ya que el cuidado del HCAC no aumentó el pago. Si el paciente necesitaba quedarse un día adicional para tratar el HCAC, el DHCS no pagaría por el día adicional.
El DHCS no pagará ninguna reclamación asociada con un OPPC, ya que las reclamaciones pueden aislarse razonablemente para tratar al paciente y el OPPC no estaba presente en el momento de la admisión.
¿Cómo ajustará el DHCS el pago para los proveedores de tarifa por servicio?
DHCS primero examina cada PPC para ver si califica como PPC y si DHCS debe ajustar el pago. Tanto el personal de auditoría como el personal médico profesional capacitado revisan todos los ajustes de pago para los PPC. Si DHCS ya ha pagado al proveedor por el tratamiento del PPC, retendrá el pago futuro al proveedor por un monto equivalente a cualquier aumento en el pago atribuible al tratamiento del PPC.
Si el DHCS no ha pagado una reclamación para tratar el PPC, denegará el pago al mismo proveedor por cualquier día agudo aislado u otros cargos facturados para tratar un PPC que no estaba presente en el momento de la admisión en exceso de los días médicamente necesarios para tratar la afección por la cual el paciente fue admitido.
¿Cómo ajustará el DHCS el pago de un PPC para un paciente que está en un plan de atención administrada de Medi-Cal?
Una vez que el DHCS ingrese los datos del encuentro relacionados con cada PPC en su sistema de información de datos, el DHCS revisará los datos específicos del encuentro, y esos datos pueden incluirse como un ajuste a los cálculos utilizados para establecer las tarifas capitadas del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal.
¿Estoy obligado a declarar un PPC si el beneficiario es elegible para Medicare o tiene otra cobertura de seguro?
Sí. Los requisitos de presentación de informes y los ajustes de pago se aplican a los beneficiarios de Medi-Cal que también tienen Medicare u otra cobertura de seguro.
¿Cómo manejará el estado los pagos cruzados de Medicare?
Medi-Cal no pagará los pagos cruzados de Medicare que estén asociados con los PPC.
¿Cómo ajustará el DHCS el pago para los proveedores que utilizan el sistema de agrupación relacionada con el diagnóstico (DRG)?
DHCS no pagará ningún pago incrementado atribuible únicamente a los PPC que no estén presentes en el momento de la admisión. El sistema de pago de DRG permitirá a los hospitales registrar los PPC que estuvieron presentes en el momento de la admisión. Los proveedores a los que se les paga utilizando el sistema DRG aún deben informar cada PPC.
¿La preocupación por el pago es solo para el tratamiento de la afección o también para la identificación diagnóstica?
La revisión y el ajuste de cualquier pago solo es atribuible al tratamiento de la afección y no a la identificación diagnóstica.
¿Qué hago si no estoy de acuerdo con el ajuste de pago?
Los proveedores pueden usar el proceso de apelación estándar actualmente vigente para cualquier apelación de pago de Medi-Cal si no están de acuerdo con un ajuste de pago. Si está apelando el ajuste de pago inicial, siga el proceso de apelación para la facturación de su tipo de proveedor.
Si está apelando una decisión de la División de Auditorías e Investigaciones, puede enviar una carta y documentación de respaldo a:
Recursos Administrativos
Oficina de Servicios Legales
Departamento de Servicios de Atención Médica
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
