¿Qué es el fraude? 
Volver para Detener el Fraude de Medi-Cal
Protege Medi-Cal. Protege el cuidado.
Medi-Cal es un salvavidas para millones de californianos. Cada dólar perdido por fraude, desperdicio o abuso es un dólar que no puede usar para la atención sanitaria. DHCS trabaja con miembros, proveedores y socios para prevenir, detectar y detener el fraude, y tú puedes ayudar.
Puedes ayudar: Cerciórate de conocer los tipos de fraude y denunciar el fraude o llama al (800) 822-6222 si sospechas algo.
Miembros de Medi-Cal
La mayoría de los afiliados a Medi-Cal siguen las normas y reciben la atención sanitaria que necesitan. El fraude ocurre cuando individuos tergiversan información o practican prácticas deshonestas para obtener beneficios a los que no tienen derecho. Ejemplos incluyen:
- Exceder los límites de ingresos o activos: No declarar ingresos o bienes para calificar para Medi-Cal.
- Robo de identidad: Emplear la información personal de otra persona para obtener beneficios.
- Información falsa: Proporcionar detalles inexactos sobre la residencia o la composición del hogar.
Proveedores
La mayoría de los proveedores siguen las normas y ofrecen atención sanitaria de calidad a sus pacientes. El fraude ocurre cuando los proveedores tergiversan información o incurren en prácticas deshonestas para obtener pagos a los que no tienen derecho, o cuando los proveedores son objetivo de individuos que buscan explotar el Program. Ejemplos incluyen:
- Facturación por servicios no prestados: Cobrar a Medi-Cal por una atención que nunca se proporcionó.
- Servicios innecesarios: Aplicar pruebas o procedimientos que no sean médicamente necesarios.
- Cartelería fantasma: Presentar reclamaciones por equipos o suministros nunca entregados.
- Comisiones y tops: Pagar u ofrecer regalos para reclutar pacientes en Medi-Cal, o ser presionado por terceros para participar en tales programas.
- Facturación de saldo: Cobrar a los miembros cantidades que excedan la tasa de reembolso de Medi-Cal.
In-Home Supportive Services
El In-Home Supportive Services Program ayuda a las personas a vivir de forma segura en casa. El fraude ocurre cuando los miembros o proveedores tergiversan información o incurren en prácticas deshonestas, o cuando cualquiera de las partes se ve involucrada en esquemas fraudulentos. Ejemplos incluyen:
- Miembros:
- Reclamar servicios que no necesitan.
- Exigiendo parte del sueldo del proveedor.
- Proveedores:
- Facturación por servicios no realizados (por ejemplo, mientras el miembro está hospitalizado o fuera del país).
- Falsificar hojas de horas o coludir con miembros para repartir los pagos.
- Ser presionado o engañado para que haya prácticas fraudulentas de facturación por terceros.
El fraude, el desperdicio y el abuso amenazan la integridad de Medi-Cal y privan recursos de quienes necesitan atención. DHCS está comprometido con la rendición de cuentas y la transparencia, pero no podemos hacerlo solos. Proteger Medi-Cal es una responsabilidad compartida, y tú desempeñas un papel fundamental. Si sospechas de fraude de Medi-Cal,
repórtalo inmediatamente.
