Acerca de RSST
¿Qué es RSST?
El algoritmo de estratificación de riesgos, segmentación y niveles (RSST) es una parte clave de Medi-Cal Connect. Proporciona un método consistente en todo el estado para identificar el riesgo entre los afiliados a Medi-Cal. RSST fue diseñado para hacer que la estratificación del riesgo sea más equitativa en California.
A diferencia de la mayoría de los modelos tradicionales de predicción de riesgos, que solo señalan a personas de alto costo o alta necesidad, RSST identifica de forma única a los miembros que no emplean los servicios que probablemente necesitan, lo que indica necesidades ocultas o no satisfechas de atención sanitaria y servicios sociales. El doble enfoque de RSST en el riesgo y la infrautilización es esencial para superar las lagunas en la atención que de otro modo podrían permanecer invisibles, apoyando una intervención proactiva y equitativa.
La RSST agrupa a los miembros en niveles de bajo riesgo, mediano o alto en función de sus posibilidades de enfrentar a desafíos futuros de salud, sociales o conductuales. Esto ayuda a garantizar que la atención y el apoyo se centren donde más se necesitan. El método RSST es de código abierto y garantiza la coherencia a nivel estatal para ayudar a conectar a los afiliados a alto riesgo con los servicios.
RSST incluye modelos predictivos para tres poblaciones: adulto (18+), pediátrico (de 4 meses a 17 años); y miembros que daban a luz. La población de miembros que partieron incluye a cualquier mujer potencialmente embarazada de entre 15 y 49 años, incluyendo aquellas que estén a 12 meses de posparto o pérdida postgestar, así como a bebés de hasta 3 meses.
La herramienta RSST de Medi-Cal Connect está diseñada para complementar, no para reemplazar, las herramientas existentes Health Plan . Agrega una capa estandarizada de información sobre riesgos que puede mejorar los flujos de trabajo y la toma de decisiones actuales, ayudando a garantizar que todos los californianos tengan un acceso más constante a servicios sanitarios de alta calidad.
¿Cómo se empleará RSST?
A partir de enero de 1, 2027, los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) deberán emplear los niveles de riesgo RSST estandarizados del DHCSpara priorizar el alcance y la participación, guiar la frecuencia de las evaluaciones, informar la planeación de la atención individualizada y conectar a los miembros con los servicios necesarios.
Durante el periodo de implementación desde julio de 2025 hasta enero de 1, 2027, los MCP deben desarrollar una estrategia para implementar completamente el enfoque RSST de DHCSdentro del Program de Gestión de la Salud de la Población (PHM) del plan a partir de enero 1, 2027. Cada MCP debe presentar un Plan de Implementación de RSST (se distribuirá una plantilla) al DHCS en el que se describa cómo garantizará que la infraestructura, los recursos, la tecnología y los flujos de trabajo necesarios estén listos.
Consulte la Sección D. Comprensión de la estratificación y segmentación de riesgos en la Guía de Política PHM de julio de 2026 para una guía detallada.
Aprende más
El DHCS publicó varios recursos para ofrecer una explicación clara y pública de cómo se desarrolló el enfoque RSST y cómo funciona:
- Guía de políticas PHM (julio 2026)
- Documento de Transparencia RSST (agosto de 2026)
- Executive Summary of the RSST Transparency Guide (October 2026)
- RSST-At-A-Glance (October 2026)