Metodología de Tarifas de Servicios de Laboratorio Clínico
Actualización de abril de 2025:
Año calendario 2024 Seminarios web para proveedores de recopilación de datos de laboratorio o laboratorio clínicos
DHCS está organizando dos seminarios web informativos que ayudarán a los proveedores a completar los Formularios de Presentación de Recopilación de Datos de Laboratorio Clínico o Servicios de Laboratorio del Año Calendario 2024, que vencen el 30 de junio de 2025.
Las fechas y horarios de los dos seminarios web son los siguientes:
- Martes, 29 de abril de 2025, 1:00PM PST
- Miércoles, 28 de mayo de 2025, 3:00PM PST
Si está interesado en asistir a nuestros seminarios web para proveedores, envíenos un correo electrónico a labcomments@dhcs.ca.gov.
Actualización de febrero de 2025:
Año calendario 2024 Recopilación de datos de laboratorio clínico o servicios de laboratorio
Como primer paso en el desarrollo de las tarifas de reembolso de laboratorio del 1de julio de 2026, ciertos proveedores deben presentar datos de utilización y tarifas de pagadores externos para el año calendario 2024. Las presentaciones de datos deben enviarse al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) antes del 30de junio de 2025. Las listas que se proporcionan a continuación identifican los códigos de procedimiento sujetos a notificación y los proveedores por número de Identificador Nacional de Proveedor (NPI) que deben presentar datos:
Consulte el Formulario 6015 del DHCS a continuación para obtener la declaración, las instrucciones y el formulario de presentación:
Envíe la certificación completa, los formularios de presentación, las preguntas o los comentarios al buzón del Laboratorio Clínico del DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Actualización de marzo de 2024:
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha calculado las tarifas de laboratorio clínico, a partir del 1de julio de 2023 de conformidad con la sección 14105.22 del Código de Bienestar e Instituciones de California.
El 8de noviembre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) aprobaron la SPA 23-0019. A continuación se enumeran los códigos de procedimiento con tarifas ajustadas de acuerdo con SPA 23-0019. Las nuevas tarifas entran en vigor con carácter retroactivo al 1de julio de 2023.
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Código de procedimiento |
Descripción del código |
Julio 1, 2023 Tarifa |
80307
| PRUEBA DE DROGAS PRSMV CHEM ANLYZR | $43.50 |
| 86480 | MEDIDA IMMUN DE LA CÉLULA DE PRUEBA DE TB | $43.39 |
| 87529 | SONDA DE AMPLIFICADOR DE ADN HSV | $24.56 |
| 80074 | PANEL DE HEPATITIS AGUDA | $34.86 |
| 87522 | HEPATITIS C REVRS TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | N.GONORRHOEAE ADN AMP PROB | $25.36 |
| 87491 | SONDA DE AMPERIFICACIÓN DE ADN CON TRAQUEOSTOMÍA CHYLMD | $25.59 |
| 82306 | VITAMINA D 25 HIDROXI | $20.72 |
| 84154 | ENSAYO DE PSA LIBRE | $12.87 |
| 88313 | TINTES ESPECIALES GRUPO 2 | $34.26 |
| 86147 | ANTICUERPO CARDIOLIPINA EA IG | $17.82 |
| 86800 | ANTICUERPO DE TIROGLOBULINA, RIA | $11.14 |
| 83525 | ENSAYO DE INSULINA | $8.00 |
| 86317 | AGENTE INFECCIOSO DE INMUNOENSAYO | $10.49 |
| 84481 | ENSAYO LIBRE (FT-3) | $11.93 |
| 86255 | PANTALLA FLUORESCENTE DE ANTICUERPOS | $8.63 |
| 87086 | CULTIVO DE ORINA/RECUENTO DE COLONIAS | $5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $8.39 |
| 84436 | ENSAYO DE TIROXINA TOTAL | $5.18 |
| 87177 | FROTIS DE ÓVULOS Y PARÁSITOS | $7.18 |
| 86592 | PRUEBA DE SÍFILIS NO TREP QUAL | $3.18 |
| 87045 | CULTIVO DE HECES AERÓBICO BACT | $7.85 |
| 87077 | CULTURA AERÓBICA IDENTIFICAR | $6.65 |
| 87147 | TIPO DE CULTIVO INMUNOLÓGICO | $3.63 |
| 86141 | PROTEÍNA C REACTIVA HS | $11.06 |
| 80053 | *00 PANEL METABÓLICO COMPLETO | $9.19 |
| 87186 | MICRÓFONO SUSCEPTIBLE A LOS MICROBIOS | $7.51 |
Actualización de febrero de 2022:
Año calendario 2021 Recopilación de datos de laboratorio clínico o servicios de laboratorio
Como primer paso en el desarrollo de las tarifas de reembolso de 2023 de julio de 1de laboratorio, ciertos proveedores deben presentar datos de utilización y tarifas de pagadores externos para el año calendario 2021. Las presentaciones de datos deben enviarse al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) antes del 30de junio de 2022. Las listas que se proporcionan a continuación identifican los códigos de procedimiento sujetos a notificación y los proveedores por número de Identificador Nacional de Proveedor (NPI) que deben presentar datos:
Consulte el Formulario 6015 del DHCS a continuación para obtener instrucciones y el formulario de presentación:
Envíe los formularios de presentación, preguntas o comentarios completados al buzón de correo del Laboratorio Clínico del DHCS:
labcomments@dhcs.ca.gov
Fondo
De conformidad con el Proyecto de Ley de la Asamblea (AB) 1494 (Comité de Presupuesto), el DHCS está obligado a:
- Desarrollar una nueva metodología de fijación de tarifas para los servicios de laboratorio clínico o de laboratorio basada en el promedio de los precios más bajos que otros terceros pagadores están pagando por servicios similares.
- A partir del 1de julio de 2015, la nueva metodología de tarifas se implementa bajo la SPA 15-015 aprobada.
- Implementar una reducción de pago del 10 por ciento, excluyendo los servicios bajo el programa de Planificación Familiar, Acceso, Cuidado y Tratamiento (FPACT, por sus siglas en inglés) y los servicios hospitalarios ambulatorios, a partir del 1de julio de 2012 hasta el 30de junio de 2015, para los servicios de laboratorio clínico y de laboratorio hasta que los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS) aprueben una nueva metodología de fijación de tarifas.
- La reducción del pago del 10 por ciento se implementa bajo la SPA 12-028 aprobada.
Como lo requiere la ley, la reducción de pago AB 97 también se aplica a la nueva metodología de pago.
Proceso de recopilación de datos
El DHCS se sometió a un importante proceso de participación de las partes interesadas para desarrollar la herramienta de recopilación de datos que se utilizaría para el desarrollo de la nueva metodología y para determinar las nuevas tasas bajo esa metodología.
A partir de 2012, el DHCS llevó a cabo reuniones con las partes interesadas de los laboratorios clínicos para desarrollar una metodología de recopilación de datos que fuera operativamente factible y coherente con la intención de la legislación.
El DHCS solicitó a los proveedores datos sobre la tasa y la utilización de pagadores externos y limitó el uso de los datos a los códigos que cumplían con cualquiera de los siguientes dos umbrales basados en los datos de reclamaciones pagadas de Medi-Cal del año anterior:
- Volumen de reclamaciones pagadas de Medi-Cal igual o superior a 1,000
- Monto total pagado de Medi-Cal igual o superior a $500,000
Los umbrales para la elección de proveedores que deben enviar datos de utilización son:
- Volumen de reclamaciones pagadas de Medi-Cal igual o superior a 5,000
- Monto total pagado de Medi-Cal igual o superior a $100,000
Metodología de Rate
El reembolso por servicios de laboratorio clínico o de laboratorio no excederá el más bajo de los siguientes:
- El importe facturado,
- El cargo para el público en general
- La tasa vigente en el programa de tarifas de Medi-Cal para el año fiscal estatal actual, que será la más baja de las siguientes:
- La tasa vigente en la lista de tarifas de Medi-Cal al 30 de junio del año fiscal estatal anterior; o
- El 100 por ciento de la asignación máxima más baja establecida por la lista de tarifas federales de Laboratorio Clínico de Medicare y la lista de tarifas para médicos de Medicare a partir del 1 de enero del año fiscal estatal anterior para el mismo servicio o uno similar.
4. A partir del 1de julio de 2023y cada tres años a partir de entonces, el promedio ponderado de la cantidad más baja que los terceros pagadores están pagando por los mismos servicios o servicios similares, pero no menos del 70 por ciento de la tarifa de Laboratorio Clínico de Medicare y la tarifa de Médico de Medicare a partir del 1 de enero del año fiscal estatal anterior para el mismo servicio o uno similar.
Trienalmente, El DHCS utiliza los datos recopilados para desarrollar las tasas de reembolso de los laboratorios clínicos. A continuación se representan los pasos dados en la determinación del promedio de la tasa más baja.
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El DHCS calcula el promedio ponderado de la cantidad más baja que otros pagadores están pagando por servicios de laboratorio o laboratorio clínico iguales o similares en función de los datos recopilados de los proveedores.
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Con el fin de abordar la posibilidad de valores atípicos en los datos de terceros pagadores, para los códigos con tarifas de mercado promedio ponderadas más del 30% más bajas que la tarifa actual de Medicare, DHCS implementó un respaldo para establecer la tarifa en no menos del 70% de Medicare.
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La metodología se aplica individualmente a cada código que cumple con los requisitos de umbral, excluyendo los códigos para los cuales no se presentaron datos de tarifas y/o utilización de terceros, o si los servicios bajo ese código se terminaron o ya no son un beneficio de Medi-Cal.
Para garantizar que se sigan cumpliendo los requisitos de las disposiciones de la ley, el DHCS recopilará datos de tarifas y utilización de pagadores externos cada tres años, a partir de 2019, de los proveedores de servicios de laboratorio clínico o de laboratorio. A partir del 1de julio de 2020y cada año a partir de entonces,se requiere que los rados se calculen sobre la base de los datos del año anterior y la aplicación de la metodología se limitará a aquellos códigos que cumplan con cualquiera de los dos umbrales. El DHCS continuará monitoreando los umbrales y la metodología y hará los cambios necesarios para cumplir con la ley, los requisitos de acceso y tener en cuenta otros problemas operativos o programáticos.
Póngase en contacto con DHCS
Las preguntas o comentarios pueden enviarse a la casilla de correo electrónico del Laboratorio Clínico del DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Legislación
