Instrucciones y requisitos para la solicitud de un médico clínico
Elegibilidad
Este tipo de inscripción es solo para médicos individuales que brindan servicios médicos exclusivamente en clínicas de atención primaria autorizadas e inscritas en Medi-Cal, que no tienen otro lugar de trabajo establecido (es decir, un consultorio médico) donde brindan servicios y que necesitan facturar los servicios de hospitalización prestados a los beneficiarios en un hospital general de cuidados agudos o en un hospital psiquiátrico agudo. Los grupos no son elegibles para este tipo de inscripción.
De conformidad con el Boletín de Proveedores regulatorio publicado en la Actualización de Medi-Cal de diciembre de 2005, el DHCS ha establecido procedimientos para la inscripción de médicos que son empleados únicamente o brindan servicios de conformidad con un contrato con clínicas de atención primaria autorizadas, excepto para los servicios prestados como parte de un programa de educación médica de posgrado, y que no tienen ningún número de proveedor de Medi-Cal activo emitido individualmente para facturar los servicios clínicos a los beneficiarios de Medi-Cal en otro lugar. ubicación y, como tal, utilizar la clínica de atención primaria autorizada como su lugar de trabajo establecido. Este tipo de inscripción le permite al médico facturar solo por los servicios para pacientes hospitalizados y no por los servicios prestados en la Clínica de Atención Primaria Autorizada. Para determinar si califica o no para este tipo de inscripción, lea el Boletín del Proveedor detallado: "Requisitos y Procedimientos para la Inscripción de 'Proveedor Clínico'".
Si califica para inscribirse como médico clínico: Médicos de la clínica deben presentar sus solicitudes individuales y/o grupales a través de PAVE (Solicitud de Proveedor y Validación para la Inscripción).
Licenciamiento
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
Licencia médica actual de California o licencia de médico y cirujano osteópata del solicitante o proveedor. Incluya el certificado DEA, si corresponde.
Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor que firma la solicitud. La firma debe ser la del médico solicitante.
Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN) verificación del médico solicitante, si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el IRS o llámelos al (800) 829-4933. Carta de presentación de una clínica de atención primaria autorizada de al menos una clínica inscrita en Medi-Cal en la que brinde servicios. Esta carta debe incluir la información requerida como se describe en la página tres de la Boletín para proveedores en clínicas. Permiso de nombre ficticio (FNP, por sus siglas en inglés) emitido por la Junta Médica de California o la Junta Médica Osteopática de California, si utiliza un nombre ficticio para su práctica médica, según lo definido por la Junta. Nota: El nombre comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/permisos comerciales locales y el FNP deben coincidir exactamente.
Si su empresa es una corporación, los retrasos en el procesamiento pueden evitarse adjuntando una copia de los Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de propiedad e interés de control para cada uno. Para verificar o cambiar el nombre o el estado de su corporación, o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California seleccione el enlace "California Business Search" (Búsqueda de empresas de California) u otro enlace apropiado. Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la Licencia Médica de California, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
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