A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
Licencia médica actual de California del solicitante o proveedor. Incluya el Permiso de Anestesia, el Permiso de Sedación Consciente y/o el Certificado DEA, si corresponde.
Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación, entidad gubernamental u organización sin fines de lucro. Si el proveedor es uno de estos tres tipos de entidad y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe documentación que identifique la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la corporación u organización sin fines de lucro o para representar a la entidad gubernamental.
Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, consulte con el IRS o llámelos al (800) 829-4933.
Certificado de Enmienda para la Mejora del Laboratorio Clínico (CLIA) (todas las páginas), apropiado para el nivel de pruebas realizadas, si se proporcionan servicios de laboratorio. Para obtener más información, visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico, o verificación de exención de licencia/registro, si se proporcionan servicios de laboratorio. Llame a la oficina de Servicios de Campo del Laboratorio al (510) 620-3800 para determinar qué formularios específicos debe presentar y luego descargue estos formularios.
Licencia comercial local, certificado fiscal y permiso para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre comercial y la dirección comercial en todas las licencias y permisos locales. Si no se requiere una licencia/permiso comercial, envíe una declaración por escrito de su ciudad/condado local que indique que su negocio no requiere ninguna licencia o permiso. Para obtener más información, comuníquese con la oficina de licencias comerciales de su ciudad y/o visite la Asociación de Condados del Estado de California, seleccione el enlace "Condados de California", luego seleccione "Sitios web del condado".
Permiso de nombre ficticio (FNP, por sus siglas en inglés) emitido por la Junta Médica de California, si utiliza un nombre ficticio para su práctica médica, según lo definido por la Junta. Nota: El nombre comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/permisos comerciales locales y el FNP deben coincidir exactamente. Para obtener más información, visite la Junta Médica y haga clic en la pestaña "Licenciatario", luego en el enlace "Permiso de nombre ficticio".
Permiso de vendedor emitido por la Junta de Ecualización del Estado de California, si corresponde. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir con el nombre comercial y la dirección comercial en el permiso del vendedor. Para obtener más información, visite la Junta de Ecualización o llámelos al (916) 445-6362.
Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o participación de control para cada uno.
Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite la Secretaría de Estado de Negocios de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
Si su empresa es una corporación, los retrasos en el procesamiento pueden evitarse adjuntando una copia de los Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de propiedad e interés de control para cada uno. Para verificar o cambiar el nombre o el estado de su corporación, o para obtener más información, visite la Secretaría de Estado de Negocios de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración. ** Si la dirección comercial en la solicitud se identifica como un centro de salud con licencia y el proveedor brinda todos los servicios dentro de este centro de salud con licencia, entonces el proveedor está exento de obtener un seguro de responsabilidad comercial. Si los servicios se prestan en más de un centro de salud autorizado, proporcione una lista de todos los nombres de los establecimientos y direcciones comerciales.
Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la Licencia Médica de California, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
Si se está inscribiendo como proveedor clínico, proveedor basado en un centro o proveedor preferido, asegúrese de cumplir con los demás requisitos de inscripción específicos y envíe toda la documentación adicional requerida. Para obtener más información, visite el sitio web de Medi-Cal y haga clic en el enlace "Inscripción de proveedores" y luego en "Estatutos, reglamentos y boletines de proveedores".
