Preguntas frecuentes sobre los reembolsos de medicamentos de Medi-Cal
Preguntas generales
¿Qué son los reembolsos de "Medi-Cal"?
Los reembolsos de Medi-Cal son Californiaprograma federal de reembolsos de Medicaid. Medi-Cal es el programa de salud de Californiaque proporciona cobertura de salud gratuita o de bajo costo para los residentes de California que cumplen con los requisitos de elegibilidad. Los fabricantes de medicamentos están obligados a pagar un reembolso por todos los medicamentos ambulatorios que son dispensados y pagados por el Programa de Medi-Cal del Estado. La facturación de los reembolsos de medicamentos comenzó el 1 de enero de 1991 y continúa hoy
¿Qué son los reembolsos "suplementarios de Medi-Cal"?
Los reembolsos "suplementarios de Medi-Cal" son reembolsos adicionales que los fabricantes de medicamentos han acordado pagar al estado. Los reembolsos suplementarios se basan en la misma utilización que el Programa de reembolsos federales. Los fabricantes de medicamentos que han acordado pagar reembolsos suplementarios están incluidos en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) del Estado. Por lo general, estos productos no están sujetos a autorización previa. La Subdivisión de Contratación de Medicamentos de la Prestación Farmacéutica es responsable de la gestión del Programa y de la negociación de los contratos. Se requieren reembolsos suplementarios para todos los programas federales, excepto para la utilización de organizaciones de atención administrada (MCO). Los reembolsos suplementarios han sido parte del Programa de reembolsos de California desde 1991. Antes de 1997, los reembolsos suplementarios se calculaban como un porcentaje del precio promedio del fabricante (AMP) en todos los medicamentos cubiertos. Sin embargo, desde 1997 se negocian contratos sobre medicamentos específicos. California actualmente tiene dos tipos de contratos complementarios: Costo Neto y AMP. Los contratos complementarios se refieren a todo el Programa de reembolsos, excepto a las organizaciones de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) que pasaron a ser elegibles para reembolsos en 2010.
¿Los reembolsos suplementarios están sujetos a cargos por intereses?
Sí. La sección 14105.33 del Código de Bienestar e Instituciones fue enmendada en 1997 permitiendo que los contratos suplementarios estatales incluyan disposiciones de intereses y multas. Los contratos incluyen lo siguiente:
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Si no se recibe un pago complementario dentro de los 38 días a partir de la fecha del matasellos de la factura, se devengarán intereses calculados a la tasa CMS (tasa semanal de letras del Tesoro Federal).
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Si no se recibe un pago complementario dentro de los 69 días a partir de la fecha del matasellos de la factura, se agrega una multa de 10 puntos porcentuales a la tasa de interés de CMS. Los intereses y la multa del 10% continúan acumulándose hasta la fecha del matasellos del pago.
¿Recibo una factura separada para reembolsos complementarios?
Sí. A partir del4º trimestre de 2001, DHCS comenzó a enviar a los etiquetadores facturas suplementarias separadas. Antes de octubre de 2001, se instruía a los etiquetadores para que calcularan el reembolso suplementario utilizando su factura de Medi-Cal.
¿Cuáles son las leyes federales y estatales con respecto a la Program de reembolso de medicamentos en California/ Ley Federal?
Ley Federal:
Sección de la Ley del Seguro Social de 1927 [42 U.S.C. 1396r-8] (a)
Legislación federal relacionada con elMedi-Cal de California reembolso de medicamentos de Medicaid ( en Program). Visite la página web del Seguro Social para obtener más información.
Ley Estatal:
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Código de Bienestar e Instituciones (W&I) Sección 14105. Contiene información sobre el Medi-Cal de reembolso de medicamentos Program de .
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Proyecto de Ley del Senado 391, 1997 enmendado el Código W & I 14105.33. Autorizó al Estado a cobrar intereses y una multa por pagos atrasados de reembolsos suplementarios estatales. (Fecha de entrada en vigor 1/10/97)
Para acceder al Código W & I, visite el sitio web de Información Legislativa de California y seleccione el botón etiquetado como " Ley de California", luego seleccione Código de Bienestar e Instituciones. A continuación, ingrese a una sección, seleccione el botón "Enter" para buscar.
¿Qué tipos de programas están involucrados en el Programde reembolso de medicamentos del Departamento de Servicios de Atención Médica?
California factura a los fabricantes de medicamentos para todos los programas federales de Medicaid, incluidos los incorporados por exención. Además, los fabricantes reciben facturas complementarias si han celebrado un contrato con el Estado .
Los programas por los cuales se deben reembolsos incluyen: Medi-Cal (FFS, COHS, Organizaciones de Atención Administrada (MCO)), CCS/Healthy Families, GHPP, Factores Sanguíneos, FPACT y BCCTP. Se envían por correo facturas separadas para farmacias, PAD y reclamaciones de compuestos para muchos de los miembros del Programa.
¿Qué es "FPACT"?
El Programa de Planificación Familiar, Acceso, Cuidado y Tratamiento (FPACT, por sus siglas en inglés) fue un programa exclusivo del estado hasta el 1 de diciembre de 1999, cuando los CMS aprobaron la exención 1115 de California. Como resultado, el Programa pasó a ser elegible para recibir fondos del Título XIX. A partir del 4T1999, el Estado comenzó a facturar las rebajas. Con la aprobación de la exención, el Programa FPACT también pasó a ser elegible para reembolsos suplementarios. El Departamento de Servicios de Atención Médica presentó una Enmienda al Plan Estatal (SPA, por sus siglas en inglés) para hacer la transición de la actual exención de FPACT al Plan Estatal de Medi-Cal. El SPA fue aprobado el 24 de marzo de 2011 por CMS. Según lo aprobado por CMS, la SPA hizo la transición de la exención de FPACT al Plan Estatal con una fecha de vigencia retroactiva del 1 de julio de 2010. Información adicional está disponible en la página web del Programa FPACT.
¿Qué es un "Medicamento Administrado por un Médico (PAD)"?
Un medicamento administrado por un médico es cualquier medicamento ambulatorio cubierto proporcionado o administrado a un destinatario, y facturado por un proveedor que no sea una farmacia. Dichos proveedores incluyen, entre otros, consultorios médicos, clínicas y hospitales. Un medicamento ambulatorio cubierto se define en términos generales como un medicamento que solo se puede dispensar con receta médica, y está aprobado por su seguridad y eficacia como medicamento recetado según la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos. Los medicamentos administrados por el médico incluyen medicamentos inyectables y no inyectables.
¿Qué es "HCPCS"?
El Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés) es una estructura de codificación nacional y uniforme desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para estandarizar los sistemas de codificación utilizados para procesar las reclamaciones de Medicare y Medicaid (Medi-Cal) a nivel nacional.
Las reclamaciones de medicamentos administrados por el médico requieren un código HCPCS para identificar el procedimiento y determinar el monto a reembolsar al proveedor. Además, todas las reclamaciones de medicamentos administrados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) deben incluir el Código Nacional de Medicamentos (NDC, por sus siglas en inglés) para que el fabricante del medicamento pueda recibir una factura de los reembolsos. El DHCS también requiere que las reclamaciones que se llenan con medicamentos comprados 340B incluyan el modificador "UD", que elimina la reclamación de la factura de reembolso de medicamentos del fabricante del medicamento.
¿Qué es "FPACT HCPCS"?
FPACT HCPCS son reclamaciones de Planificación Familiar, Acceso, Atención y Tratamiento (FPACT), Medicamentos Administrados por Médicos (PAD). Estas son reclamaciones de proveedores que no son de farmacia. Por lo general, la reclamación es presentada por una clínica, pero no siempre. El reclamo requiere un código HCPCS, el NDC y un modificador "UD" si se llena con un medicamento comprado 340B.
¿Qué es un "COHS"?
County Organized Health Systems (COHS) es una agencia pública independiente y sin fines de lucro que tiene contratos con el Estado para administrar los beneficios de Medi-Cal a través de proveedores de atención locales y/o Organizaciones de Mantenimiento de la Salud. Los COHS han sido parte del Programa Medi-Cal desde que los CMS aprobaron el primer plan de COHS en 1983. COHS ha sido parte del Programa de reembolsos desde 1991 y se factura por separado desde el cuarto trimestre de 2001.
¿Cuántos COHS hay?
Hay seis planes de COHS que cubren 22 condados.
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"CalOPTIMA" – Condado de Orange
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"Alianza para la Salud de California Central" – Condados de Santa Cruz, Monterey y Merced
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"Plan de Salud de San Mateo" – Condado de San Mateo
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"Plan de Asociación de salud" – Condados de Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou y Trinity.
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"CenCal" – Condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo
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"Gold Coast Plan de salud" -- Condado de Ventura
¿Qué es "CCS/GHPP"?
California Children's Services (CCS) es un programa que trata a niños con ciertas limitaciones físicas y condiciones de salud o enfermedades crónicas. El Programa de Personas Genéticamente Discapacitadas (GHPP, por sus siglas en inglés) es un programa de salud para adultos con ciertas enfermedades genéticas. Los CMS aprobaron una exención del programa Medicaid, a partir del 01de septiembre de 2005, que permitió al Estado facturar a los fabricantes de medicamentos por los reembolsos.
La exención del programa Medicaid para cobrar reembolsos de medicamentos para la utilización de CCS y GHPP solo en el estado expiró el 31de diciembre de 2020. Debido a la falta de extensión de fondos federales para las poblaciones de CCS y GHPP, el DHCS ya no tiene la autoridad para facturar y cobrar reembolsos federales de medicamentos de Medicaid para estos programas. A partir del primer trimestre de 2021, las facturas de CCS y GHPP se han retirado de la facturación.
¿Qué son los "factores sanguíneos"?
Los factores sanguíneos o factor 8 son una proteína esencial para la coagulación de la sangre, también conocida como factor antihemofílico (AHF). El DHCS factura a los fabricantes de medicamentos en facturas separadas para los medicamentos que se usan para tratar enfermedades del factor sanguíneo. A los proveedores de medicamentos AHF se les reembolsa su costo de adquisición más un 20 por ciento.
¿Qué es BCCTP?
El Program de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cuello Uterino (BCCTP, por sus siglas en inglés) brinda tratamiento contra el cáncer a residentes de California de bajos ingresos elegibles que se someten a pruebas de detección del Programa Programde Detección del Cáncer: Cada Mujer Cuenta (CDP:EWC) o al Programa de Acceso a la Atención y el Tratamiento de Planificación Familiar (FPACT) y se determina que necesitan tratamiento para el cáncer de mama y/o de cuello uterino. El proyecto de ley de la Asamblea (AB) 430 (capítulo 171 de los Estatutos de 2001) otorgó al Estado autoridad legal para aplicar la Ley federal opcional sobre el cáncer de mama y el cuello uterino y el tratamiento de 2000. La SPA de California fue aprobada por el gobierno federal con fecha de entrada en vigor el 1 de enero de 2000. Los fabricantes de medicamentos han tenido que pagar reembolsos desde que el programa se incluyó en el Plan Estatal de Medicaid de California. Visite la página web de BCCTP para obtener más información.
¿Cuál es la tasa de reembolso de California para las reclamaciones de farmacia?
A partir del 1 de abril de 2017, Medi-Cal reembolsa el costo de adquisición real (AAC, por sus siglas en inglés) más una tarifa de dispensación profesional o los cargos usuales y habituales, lo que sea menor. El CAA se determina como el más bajo de los siguientes:
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Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC), o Costo de Adquisición Mayorista (WAC) + 0% si el NADAC no está disponible,
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Límite Superior Federal (FUL), o
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Costo Máximo Permitido de los Ingredientes (MAIC).
¿Cuál es el número máximo de días de suministro de California para dispensar medicamentos?
California tiene un suministro máximo de 100 días para la mayoría de los medicamentos. Esto difiere de muchos otros estados que tienen un suministro máximo de 30 días. Es importante tener en cuenta el suministro máximo de 100 días cuando se disputa la utilización.
¿Por qué Medi-Cal reembolsa a algunos proveedores a una tarifa tan baja?
El dinero reembolsado no siempre es el mejor indicador de cuántas unidades (tabletas, miligramos, viales, etcétera) del medicamento se dispensó, ya que algunos proveedores no incluyen toda la información.
Otra información sobre la cobertura de salud o la responsabilidad de terceros (TPL, por sus siglas en inglés) a veces no se incluye en la reclamación de Medi-Cal. Es normal ver que a los proveedores se les reembolsa solo el copago (p. ej. $5, $15, $30, etcétera.) sin ningún dato TPL. Por esa razón, la mayoría de las reclamaciones con montos de reembolso bajos son correctas y las unidades facturadas por reembolsos también lo son.
Es típico que las organizaciones de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) proporcionen un reembolso bajo o ningún monto de reembolso en la reclamación. El Aviso de Reembolso de Medicamentos de Medicaid Program para el Comunicado del Fabricante No. 84 de CMS aborda el problema del reembolso bajo o nulo para las reclamaciones de MCO. Según los CMS, los reembolsos se deben incluso si la factura de la MCO no muestra ningún monto pagado, ya que el costo del medicamento es parte del pago capitado realizado por el Estado a la MCO. En consecuencia, el monto del reembolso no debe usarse para disputar la utilización, ya que no tiene relación con las unidades.
¿Pueden variar y/o anularse las prácticas normales de prescripción?
Sí. Una Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés) se puede utilizar para anular las prácticas normales de prescripción (p. ej. recetas que excedan de seis recetas a la vez para un beneficiario, cantidades superiores a las cantidades de dispensación habituales, medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos por Contrato, etcétera).
¿Por qué tengo que enviar datos de precios medios de fabricación (AMP) para determinadas NDC?
Solo los etiquetadores que tienen un Acuerdo Estatal de Reembolso de Medicamentos Suplementarios con California basado en AMP deben proporcionar datos de AMP. El contrato requiere que los datos de AMP se envíen trimestralmente para que se pueda calcular un monto de reembolso unitario (URA) para fines de factura. Los datos de AMP deben proporcionarse para cada NDC para cada trimestre, según lo requieran los términos del contrato.
¿Cuándo vencen los datos de precios promedio del fabricante (AMP) en California?
La información de AMP para cada NDC debe enviarse al intermediario fiscal del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS), Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), dentro de los 30 días posteriores al final de cada trimestre. Esta fecha límite es la misma que la fecha límite de los CMS para el programa federal de reembolso de medicamentos.
¿Qué sucede si no entrego los datos de AMP a tiempo?
Los etiquetadores deben tener en cuenta que si no envían sus datos durante dos trimestres consecutivos, su contrato de AMP complementario de California puede rescindirse o no renovarse cuando expire el contrato actual. Sin un contrato activo, el DHCS puede hacer que el medicamento del etiquetador esté disponible solo a través de una autorización previa.
¿Cómo envío datos de AMP?
Los datos de AMP para los contratos complementarios se envían a Gainwell. Los datos de AMP vencen dentro de los 30 días posteriores al final del trimestre. Comuníquese con la Oficina de Reembolsos de Medicamentos en drugrebatebranch@dhcs.ca.gov para obtener instrucciones sobre cómo enviar datos de AMP.
¿Qué pasa si mi AMP cambia?
Si el AMP de un etiquetador cambia durante un período bajo contrato, el etiquetador debe enviar ese AMP actualizado a Gainwell. Los datos de AMP se envían de la misma manera que se envió el AMP inicial. Comuníquese con la Oficina de Reembolsos de Medicamentos en drugrebatebranch@dhcs.ca.gov para obtener instrucciones sobre cómo enviar datos de AMP.
¿Cómo puedo saber si mis datos de AMP se enviaron incorrectamente (p. ej. formato, datos faltantes, etcétera.)?
Gainwell o el analista de reembolsos de medicamentos se comunicarán con el etiquetador si hay problemas con los datos de AMP enviados.
¿Qué pasa si no puedo encontrar una copia de mi contrato estatal complementario?
Comuníquese con su analista de reembolsos de medicamentos del DHCS o pídale a su representante gubernamental que se comunique con la División de Contratación de Medicamentos de Farmacia.
¿Qué califica a un proveedor como una entidad de Servicios de Salud Pública (PHS) en California y elegible para los precios 340B?
El Programa de reembolso de medicamentos fue enmendado por la Ley de Atención Médica para Veteranos de 1992 (VHCA). En virtud de la VHCA, el Congreso creó el Programa 340B, que es administrado por la Administración Federal de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), Oficina de Asuntos Farmacéuticos (OPA). El Programa 340B requiere que los fabricantes de medicamentos pagados por el Programa Estatal de Medicaid celebren un acuerdo con la HRSA para proporcionar descuentos legales en medicamentos a las "entidades cubiertas". Las entidades cubiertas están obligadas a identificar las reclamaciones por las que el beneficiario de Medicaid recibió un medicamento comprado 340B. El Estado no tiene derecho a reembolsos por esas reclamaciones ya que la entidad cubierta ya ha recibido un descuento del fabricante del medicamento. El sistema de facturación de reembolsos de California elimina automáticamente las reclamaciones de farmacias y medicamentos administrados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) que incluyen el identificador PHS/340B apropiado de la factura del fabricante del medicamento. La información sobre el Programa 340B y las entidades que califican se puede encontrar en la página web de la Program de precios de medicamentos HRSA 340B.
¿Es necesario que un proveedor identifique las reclamaciones en las que los beneficiarios de Medi-Cal reciben medicamentos comprados 340B?
Sí.
Con el fin de cumplir con la ley federal, las reclamaciones deben completarse correctamente para evitar "descuentos duplicados". Esto ocurre cuando el fabricante del medicamento le da al proveedor el precio 340B con descuento y paga un reembolso de Medicaid. Para evitar el "descuento duplicado", los proveedores deben incluir el código apropiado en la reclamación. Las reclamaciones de medicamentos administrados por el médico requieren un modificador "UD". Las reclamaciones de farmacia deben tener un "08" en el campo Base de determinación de costos. Tanto el modificador "UD" como el "08" informan al DHCS que se utilizó un medicamento comprado por 340B para la reclamación. Nuestro sistema de reembolso elimina las reclamaciones de la factura de reembolso del fabricante de medicamentos, lo que garantiza que el fabricante del medicamento no esté sujeto al "descuento duplicado".
¿Qué es "EFT"?
La opción de pago de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT, por sus siglas en inglés) permite a los usuarios registrados pagar sus facturas de reembolso de medicamentos electrónicamente sin tener que enviar cheques en papel tradicionales. Esta opción voluntaria requiere que los participantes se adhieran a un formato específico al enviar datos electrónicos. Por favor, póngase en contacto con la Sucursal de Reembolso de Medicamentos en drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, para obtener más información sobre cómo inscribirse en EFT.
¿Qué es "EIS"?
El Sistema de Interfaz Electrónica (EIS, por sus siglas en inglés) permite a los fabricantes de medicamentos suscritos recuperar las facturas del trimestre actual y descargar 10 años de información de reclamaciones basada en facturas de reembolso. Comuníquese con el equipo del Portal de la Sucursal de Reembolsos de Medicamentos en drugrebateportal@dhcs.ca.gov para obtener más información sobre cómo obtener acceso al sistema.
Apertura de Reclamaciones desde el Sistema EIS
Después de guardar el enlace de datos de reclamaciones pagadas, use 7-Zip para extraer los datos en un formato de texto que se pueda convertir en un archivo de Excel.
¿Cuál es el proceso de notificación si un etiquetador tiene un NDC que se termina?
Los etiquetadores deben informar una fecha de terminación a los CMS Y al First Data Bank (FDB) en caso de que se cancele un NDC para garantizar que el archivo del formulario de Medi-Cal tenga la información más actualizada.
CMS define la fecha de terminación de los reembolsos como:
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Fecha en que se retiró el producto de los estantes de las farmacias; o
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Fecha de vida útil (última fecha en que se puede prescindir) del último lote vendido
Los fabricantes de medicamentos están obligados a informar sobre los precios de los medicamentos terminados durante CUATRO TRIMESTRES después de la fecha de terminación.
¿Las reclamaciones presentadas por organizaciones de atención administrada están sujetas a reembolsos?
Sí.
La sección 2501 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) enmendó la sección 1927(b)(1)(A) de la Ley del Seguro Social requiere que los fabricantes "proporcionen un reembolso... incluyendo (para) dichos medicamentos dispensados a personas inscritas en una MCO de Medicaid si la organización es responsable de la cobertura de dichos medicamentos". Si bien la sección 1927(b)(1)(A) de la Ley hace referencia a los pagos realizados en virtud del plan estatal, el lenguaje estatutario enmendado no limita la provisión de reembolsos adicionales a los fabricantes solo a los medicamentos por los cuales la MCO incurrió en un costo. Cuando se dispensa un medicamento a un beneficiario de Medicaid bajo un acuerdo de atención administrada, el estado ha hecho un pago capitado a la MCO por el medicamento. Independientemente de los términos de pago negociados como parte del contrato entre la MCO y sus proveedores participantes para proporcionar cobertura de Medicaid, el fabricante es responsable del pago de los reembolsos por medicamentos ambulatorios cubiertos dispensados a los beneficiarios de Medicaid inscritos en las MCO. DHCS comenzó a cobrar reembolsos por reclamaciones con una fecha de servicio del 23 de marzo de 2010, la fecha de implementación de ACA.
¿Es necesario que se presenten ROSI y/o PQAS con el pago de reembolso del etiquetador?
Sí. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requieren que la Conciliación de Facturas Estatales (ROSI, por sus siglas en inglés) y el Estado de Ajuste del Trimestre Anterior (PQAS, por sus siglas en inglés) se incluyan con cada pago de reembolso. Sin el ROSI y/o PQAS, el estado no podrá publicar su pago de reembolso. Los datos requeridos en los formularios se aprueban a través de la Oficina Federal de Administración y son obligatorios por CMS. También es obligatorio que los fabricantes de medicamentos incluyan ROSI y/o PQAS para cualquier reembolso suplementario pagado.
Envíe cheques, ROSI, PQAS y otros documentos de respaldo a la dirección de contabilidad de DHC que se indica en sus cartas de presentación de facturas.
Departamento de Servicios de Atención Médica
Sección de Contabilidad
Medi-Cal
Cuentas por cobrar de reembolso de medicamentos
MS 1101
Apartado de correos 997415
Sacramento, CA 95899-7415
Para asegurarse de que los pagos se procesan correctamente, es necesario consultar su carta de presentación de factura para obtener información sobre la cuenta. Se requieren pagos separados para muchas partes del Programa.
¿Cuántos beneficiarios están inscritos en Medi-Cal Managed Care en California?
Para obtener información sobre la atención administrada, incluidos los datos de inscripción, visite la página web deMedi-Cal Managed Care .
¿California requiere que los fabricantes de medicamentos paguen reembolsos por declaraciones de compuestos?
Sí. Desde octubre de 2003, el sistema de procesamiento de reclamaciones de California ha estado recopilando la información necesaria para reembolsar a los fabricantes de medicamentos por reembolsos de compuestos. Para garantizar el cumplimiento de los requisitos federales, los fabricantes de medicamentos recibirán una factura por los compuestos en 2014. La facturación será retroactiva a 2003, cuando el sistema de procesamiento de reclamaciones comenzó a recopilar los datos.
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