Preguntas frecuentes sobre los servicios de doula
Proceso de resolución de disputas de proveedores
El Department of Health Care Services (DHCS)) cubre los servicios de doula tanto en la atención gestionada como en los sistemas de capacidad de pago por servicio para personas embarazadas y posparto. Los servicios incluyen apoyo no médico para visitas prenatales y posparto, y durante el trabajo de parto y el parto, el aborto espontáneo y el aborto.
1. ¿Cuándo puedo esperar el pago de un MCP luego de presentar un reclamo por los servicios prestados a un afiliado a Medi-Cal?
- Los planes de atención gestionada (MCP) deben pagar el 90 por ciento de todas las "reclamaciones limpias" dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción, a menos que el proveedor y el MCP acordaron por escrito un cronograma de pago alternativo. Un "reclamo limpio" es un reclamo que no necesita devolver al proveedor para correcciones o información adicional para poder pagar.
2. ¿Cuál es el proceso para las doulas que están lidiando con un reclamo denegado o retrasos en el reembolso de reclamos?
- Como proveedores de la red, las doulas tienen derecho a abordar sus inquietudes sobre los pagos oportunos mediante el seguimiento a través del proceso de resolución de disputas de proveedores de MCP aplicables (consulte la pregunta # 3).
- Los MCP deben tener un mecanismo de resolución de disputas de proveedores que incluya un proceso de resolución de disputas oportuno, justo y rentable donde los proveedores puedan presentar disputas.
- Los proveedores pueden presentar una disputa a los MCP con respecto a:
- La autorización o denegación de un servicio.
- La tramitación de un pago o impago de una reclamación.
- La puntualidad del reembolso de un reclamo limpio no impugnado y cualquier interés que el MCP deba pagar sobre el reembolso de reclamos.
3. ¿Cómo inicio un proceso de resolución de disputas de proveedores con un MCP?
- Comunicar con su Departamento de Servicios para Proveedores de MCP para iniciar el proceso de resolución de disputas de proveedores.
- Recursos adicionales:
4. ¿Qué debo hacer si continúo enfrentando desafíos luego de iniciar una disputa de proveedores con el MCP?
- Si una doula inició una disputa de proveedor con su MCP correspondiente y continúa enfrentando desafíos, la doula puede comunicar con DHCS para obtener más ayuda por email a DoulaBenefit@dhcs.ca.gov.
- Las doulas deben proporcionar suficiente información detallada para permitir que DHCS haga un seguimiento efectivo de los MCP. Incluya información como:
- Nombre de la doula
- Número de identificación nacional de proveedor de Doula
- Nombre de los MCP con los que tiene problemas
- Estado de la contratación (contrato ejecutado o Carta de Acuerdo/Acuerdo de Caso Único)
- Breve descripción del problema. Por favor, incluya:
- Fecha(s) de servicio
- Número(s) de confirmación/reclamación
- Saldo(s) pendiente(s)
- Antigüedad de las reclamaciones asociadas con el problema
- ¿Cuándo inició la Doula el proceso de disputa de proveedores de MCP?
- ¿Qué respuestas específicas recibió el doul de los MCP a través del proceso de disputa del proveedor?
- Nombre de cualquier representante de MCP con el que habló sobre el problema, email de MCP o número de teléfono empleado para hacer contacto.
- Proporcione información de contacto para el seguimiento (se prefiere email y / o número de teléfono).
- NO incluya información médica protegida (PHI) a menos que se aplicar y comparta de forma segura.
