Información de solicitud para médicos en hospitales
Elegibilidad
Si usted es un médico individual (Doctor en Medicina o Médico Osteópata) y su práctica médica se basa en uno o más hospitales generales de cuidados agudos, hospitales rurales de cuidados generales agudos o un hospital psiquiátrico agudo; no tiene una entrada adversa en el Banco de Datos de Integridad y Protección de la Atención Médica; y tiene una licencia vigente, no revocada o no suspendida como médico y cirujano emitida por la Junta Médica de California o la Junta Médica Osteopática de California, es elegible para inscribirse como médico hospitalario. Su licencia de California para ejercer la medicina no tendrá una revocación suspendida, no habrá sido puesta en libertad condicional ni estará sujeta a ninguna otra limitación.
Los médicos de hospitales deben presentar sus solicitudes individuales y/o grupales a través de PAVE (Solicitud de Proveedor y Validación para la Inscripción).
Licenciamiento
Antes de solicitar Medi-Cal, primero consulte la Junta Médica de California para asegurarse de cumplir con todos los requisitos de licencia o la Junta Médica Osteopática de California para asegurarse de cumplir con todos los requisitos de licencia.
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
Licencia Médica Actual de California o Licencia de Médico y Cirujano Osteópata del solicitante o proveedor. Incluya el Permiso de Anestesia, el Permiso de Sedación Consciente y/o el Certificado DEA, si corresponde.
Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor.
Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN).
Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el IRS o llámelos al (800) 829-4933.
Certificado de Enmienda para la Mejora del Laboratorio Clínico (CLIA) (todas las páginas), apropiado para el nivel de pruebas realizadas, si se proporcionan servicios de laboratorio. Para obtener más información, visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico, o verificación de exención de licencia/registro, si se proporcionan servicios de laboratorio. Llame a la oficina de Servicios de Campo del Laboratorio al (510) 620-3800 para determinar qué formularios específicos debe presentar y luego descargue estos formularios.
Permiso de nombre ficticio (FNP, por sus siglas en inglés) emitido por la Junta Médica de California o la Junta Médica Osteopática de California, si utiliza un nombre ficticio para su práctica médica, según lo definido por la Junta.
Nota: El nombre comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/permisos comerciales locales y el FNP deben coincidir exactamente. Para obtener más información, visite la Junta Médica y haga clic en la pestaña "Licencias", luego en el enlace "Permiso de nombre ficticio" o visite la Junta Médica Osteopática, haga clic en la pestaña "Formularios y publicaciones" y luego en "Permiso de nombre ficticio".
Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o participación de control para cada uno.
Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
Si su empresa es una corporación, se pueden evitar retrasos en el procesamiento adjuntando una copia de los Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de participación en la propiedad y el control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre o el estado de su corporación, o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura.
Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
PAVE Portal
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