Glosario de términos del programa LEA
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Informe Anual : Todas las LEA inscritas en la Opción de Facturación de LEA Medi-Cal deben presentar un "Informe Anual" al Departamento de Servicios de Atención Médica cada año. El informe incluye información sobre el reembolso de LEA Medi-Cal, los gastos de reinversión, las prioridades anticipadas del servicio de reinversión, la certificación de los fondos estatales de contrapartida y el compromiso de reinvertir.
Cal-SAFE (Educación de Familias en Edad Escolar de California) - El programa Cal-SAFE está diseñado para aumentar la disponibilidad de los servicios de apoyo necesarios para los estudiantes inscritos en espera / crianza para mejorar el rendimiento académico y las habilidades de crianza y para proporcionar un programa de cuidado / desarrollo infantil de calidad para sus hijos. Este programa escolar integral, continuo y vinculado a la comunidad reemplaza el Programa de Menores Embarazadas (PMP), el Programa de Crianza de Niños y Desarrollo Infantil en Edad Escolar (SAPID) y el Programa de Estudiantes Embarazadas y Lactantes (PALS).
CalWORKs (California Work Opportunity and Responsibility to Kids) - El programa CalWORKs proporciona asistencia temporal en forma de ayuda en efectivo y servicios a familias necesitadas con hijos menores de edad. El programa incluye medidas de reforma de la asistencia social y servicios diseñados para alentar a los beneficiarios a calificar y encontrar empleos que permitan a las familias ser autosuficientes. A menos que estén exentos, todos los beneficiarios deben participar en el programa Welfare-to-Work de CalWORKs como condición de elegibilidad.
CCN (Número de Control de Reclamaciones) - Número asignado a cada reclamación que ingresa al Sistema de Información de Administración de Medicaid de California. El CCN contiene una fecha juliana que indica la fecha en que se recibió la reclamación.
CCS (California Children's Services) - El programa CCS proporciona servicios de salud a niños elegibles con ciertas limitaciones físicas y condiciones de salud o enfermedades crónicas. CCS cubre servicios médicos, atención hospitalaria y quirúrgica, fisioterapia y terapia ocupacional, pruebas de laboratorio, radiografías, aparatos ortopédicos, equipos médicos y administración de casos médicos. El programa se financia con dinero de los impuestos estatales, del condado y federales, junto con algunas tarifas pagadas por los padres.
CHDP (Child Health and Disability Prevention) - El programa CHDP proporciona servicios de salud preventiva periódicos a los niños de California que son elegibles para Medi-Cal o con ingresos familiares iguales o inferiores al 200% de las pautas federales de ingresos. CHDP proporciona evaluaciones periódicas de salud preventiva; Los niños con sospecha de problemas son remitidos para diagnóstico y tratamiento.
Búsqueda de niños - A través de la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades de 1997 (IDEA), todos los niños con discapacidades que residen en el estado y que necesitan educación especial y servicios relacionados deben ser identificados y evaluados para determinar si se requieren servicios.
CIF (Formulario de Investigación de Reclamaciones) - Este formulario se utiliza después de presentar una reclamación para solicitar uno de los siguientes: un ajuste por una reclamación pagada de menos o de más, reconsideración de una reclamación denegada; o un rastreador de una reclamación presentada anteriormente sin registro de pago o denegación.
CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) - Anteriormente conocida como la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), CMS es la agencia federal que supervisa Medicare, Medicaid, el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) y varios otros programas relacionados con la salud.
CRCS (Reembolso de Costos y Calendario de Comparación) - Todas las LEA inscritas en la opción de facturación de Medi-Cal de LEA deben presentar un CRCS al Departamento de Servicios de Atención Médica. Los proveedores de LEA deben certificar anualmente que los fondos públicos gastados en los servicios de LEA son elegibles para la participación financiera federal. El CRCS se utilizará para comparar los costos reales de cada LEA por los servicios de LEA con el reembolso de Medi-Cal de la LEA.
DHCS (Departamento de Servicios de Atención Médica) - La agencia estatal encargada de administrar el programa Medicaid para el Gobierno Federal.
Códigos de diagnóstico : todas las reclamaciones de Medi-Cal requieren un código de diagnóstico. Los códigos aprobados se encuentran en la CIE-9-CM (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica), un sistema de clasificación estadística que clasifica las enfermedades y lesiones en grupos según criterios establecidos.
EDS (Sistemas Electrónicos de Datos) - EDS es el Intermediario Fiscal de Medi-Cal responsable de procesar las reclamaciones presentadas por los proveedores de Medi-Cal a través de un contrato con el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). EDS también ofrece una variedad de servicios de apoyo a los proveedores de Medi-Cal.
EPC (Corrección de Pago Erróneo) –
Proceso utilizado para hacer ajustes por servicios específicos o reclamaciones que se determine que se han pagado erróneamente en exceso o de menos. El proceso de EPC anula la reclamación original, apareciendo como negativa en el Detalle de aviso de remesa del proveedor, seguida de una nueva línea de reclamación que muestra el monto corregido.
EPSDT (Detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento) - El servicio EPSDT es el programa integral y preventivo de salud infantil de Medicaid para personas menores de 21 años. El programa EPSDT consta de dos componentes operativos que se apoyan mutuamente: (1) garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica requeridos y (2) ayudar a los elegibles de Medicaid y a sus padres o tutores a usar estos recursos de manera efectiva. En California, el programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP, por sus siglas en inglés) proporciona servicios de salud preventivos periódicos a los niños elegibles para Medi-Cal según el programa EPSDT.
FFP (Participación Financiera Federal): los estados deben cumplir con ciertos requisitos federales para participar en el programa Medicaid. Los estados que cumplen con estos requisitos reciben fondos federales en forma de FFP para todos los gastos de Medicaid.
FFS (Fee-for-Service) - El método tradicional de facturación de servicios de salud bajo el cual un proveedor de atención médica cobra por separado por cada encuentro con el paciente o servicio prestado.
FMAP (Porcentaje de Asistencia Médica Federal) - La participación del gobierno federal en los gastos de un estado para Medicaid. El FMAP se determina anualmente para cada estado.
HCPCS (Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica) - HCPCS es una estructura de codificación nacional y uniforme desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para estandarizar los sistemas de codificación utilizados para facturar los servicios de Medicare y Medicaid a nivel nacional. Todas las reclamaciones de Medi-Cal requieren códigos de servicio de HCPCS.
Healthy Families - El Programa Healthy Families ofrece un seguro de bajo costo para niños y adolescentes de hasta 19 años. Proporciona cobertura médica, dental y de la vista para los niños que cumplen con las reglas del programa y no califican para Medi-Cal. Health Families tiene contratos con planes de seguro seleccionados, y los miembros del programa pagan primas mensuales bajas.
Healthy Start - El programa Healthy Start es una iniciativa estatal que proporciona a los estudiantes y sus familias enlaces a recursos comunitarios a través de centros de recursos familiares en las escuelas.
HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) - Una organización que asume la responsabilidad de proporcionar atención médica a los miembros por un pago fijo sin tener en cuenta la cantidad de servicios reales prestados a un afiliado individual. La HMO es responsable de proporcionar la mayoría de los servicios de salud y atención médica requeridos por las personas o familias inscritas, y estos servicios se especifican en el contrato entre la HMO y los afiliados.
IDEA (Ley de Educación para Individuos con Discapacidades) - La ley federal que exige que todos los niños con discapacidades tengan a su disposición una educación pública gratuita y apropiada (FAPE, por sus siglas en inglés) que incluya educación especial y servicios relacionados para satisfacer sus necesidades únicas. La Parte B de IDEA proporciona asistencia de subvención de fórmula a las agencias estatales de educación para la educación de niños con discapacidades, de tres a 21 años. La Parte C de IDEA proporciona fondos a las agencias estatales principales para ayudar en la prestación de servicios de intervención temprana a bebés y niños pequeños con discapacidades, desde el nacimiento hasta los dos años.
IEP (Plan de Educación Individualizado) - Un acuerdo legal compuesto por profesionales de la educación, con la opinión de los padres del niño, para los estudiantes identificados como discapacitados de acuerdo con los requisitos de IDEA. Este acuerdo guía, coordina y documenta la instrucción que está especialmente diseñada para satisfacer las necesidades únicas del estudiante.
IFSP (Plan de Servicio Familiar Individualizado) - Un plan escrito para proporcionar servicios de intervención temprana a un niño elegible bajo IDEA y a la familia del niño. El IFSP permite que la familia y los proveedores de servicios trabajen juntos como socios iguales para determinar los servicios de intervención temprana que se requieren para el niño con discapacidades y la familia.
LEA (Agencia de Educación Local) - El cuerpo directivo de cualquier distrito escolar o distrito de colegio comunitario, la Oficina de Educación del Condado, una escuela especial estatal, un campus de la Universidad Estatal de California o una Universidad de California.
LEA Collaborative (Colaboración de la LEA) - Un grupo colaborativo interinstitucional de servicios humanos (colaborativo local) a nivel de condado o subcondado que toma decisiones sobre la reinversión de los fondos disponibles a través de la opción de facturación de Medi-Cal de la LEA. Por lo general, la representación incluirá las escuelas, las principales agencias públicas que atienden a los niños y las familias, incluida la salud, la salud mental, los servicios sociales y la justicia juvenil, los tribunales, el liderazgo cívico y empresarial, la comunidad de defensa, los padres o tutores, y la red de seguridad actual y los proveedores de atención médica tradicionales.
LEA Medi-Cal Billing Option (Opción de facturación de LEA Medi-Cal ) - Un programa para que las LEA facturen a Medi-Cal por servicios médicos y de salud específicos proporcionados a los estudiantes y sus familias en el entorno escolar. Los servicios proporcionados a través de este programa incluyen evaluaciones, tratamientos y administración de casos específicos.
LEC (Local Education Consortium) - Una LEA que coordina las Actividades Administrativas de Medi-Cal (MAA) para una de las 11 regiones de servicio de la Asociación de Servicios Educativos de los Superintendentes del Condado de California (CCSESA). Las LEA deben reclamar la MAA a través de la LEC de su respectiva región o de su agencia local de salud pública o del condado (también conocida como Agencia Gubernamental Local o LGA). >
MAA (Medi-Cal Administrative Activities) - Un programa para que las LEA sean reembolsadas por las actividades del personal necesarias para la administración adecuada y eficiente del programa Medi-Cal. El monto del reembolso se basa en un plan operativo y en encuestas periódicas de tiempo. El programa MAA es independiente de la opción de facturación de Medi-Cal de LEA.
Managed Care (Atención administrada ) - Un sistema de prestación de atención médica que brinda servicios dentro de una red definida de proveedores de atención médica a quienes se les da la responsabilidad de administrar y proporcionar atención médica de calidad y rentable. Los planes de atención administrada, que pueden incluir, entre otros, Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), generalmente reciben una tarifa prepagada por cada miembro inscrito en el plan.
Contrapartida - La parte del costo de proporcionar un servicio de LEA Medi-Cal que no es reembolsada por el gobierno federal. En la opción de facturación de Medi-Cal de LEA, los distritos escolares reciben solo la parte federal de la tasa de reembolso. Cuando se inscriben y en cada informe anual subsiguiente, las LEA certifican que pagarán la contribución equivalente de la parte federal para los servicios de la LEA.
Medicaid - Un programa federal establecido en 1965 bajo el Título XIX de la Ley del Seguro Social y financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal. Medicaid proporciona cobertura de atención médica para familias de bajos ingresos; personas mayores, ciegas y discapacitadas; y personas cuyos ingresos y recursos son insuficientes para cubrir los costos de los servicios médicos necesarios. Medi-Cal es el programa de Medicaid de California y es administrado por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).
Coincidencia de datos de elegibilidad de Medi-Cal - Un proceso establecido para que las LEA obtengan la verificación de la elegibilidad de Medi-Cal para los estudiantes inscritos.
Medicare - Un programa federal, establecido en 1965 bajo el Título XVIII de la Ley del Seguro Social. Medicare brinda cobertura de atención médica para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón.
NPI (Identificador Nacional de Proveedor) - Número de identificación de proveedor nacional único de 10 dígitos que cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA).
OIG (Oficina del Inspector General) - La OIG protege la integridad de los programas administrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), así como la salud y el bienestar de los beneficiarios de esos programas. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) proporciona fondos para servicios humanos esenciales en más de 300 programas, incluidos Medicare y Medicaid. Las funciones de la OIG se llevan a cabo a través de una red nacional de auditorías e investigaciones de los programas del HHS.
Circular A-87 de la OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) - Una regulación codificada del Poder Ejecutivo Federal que proporciona mecanismos y pautas para que los gobiernos estatales y locales contabilicen los costos al administrar programas federales.
PPA (Acuerdo de Participación de Proveedores) - El Acuerdo de Participación de Proveedores (PPA) es el contrato a través del cual las Agencias Educativas Locales Calificadas se inscriben para participar en la Opción de Facturación de LEA Medi-Cal.
RAD (Detalles de aviso de remesas): un informe que enumera las reclamaciones del proveedor que se han pagado durante un período de pago en particular. El RAD es utilizado por los proveedores para conciliar sus registros con las reclamaciones que han sido pagadas, denegadas o suspendidas.
SNF (División de Financiamiento de la Red de Seguridad) – SNFD administra los pagos suplementarios de acuerdo con la Exención de Medicaid de la Sección 1115 "Puente a la Reforma" y el Plan Estatal de Medicaid. La Sección de Pagos Suplementarios de Medi-Cal (MSPS, por sus siglas en inglés) procesa y supervisa los pagos de hospitales y otros tipos de proveedores para varios programas complementarios y administra el programa de Tarifas de Garantía de Calidad Hospitalaria (QAF, por sus siglas en inglés). La Sección de Demostración y Subagudos de Hospitales/No Asegurados (HUDSS, por sus siglas en inglés) evalúa los costos y tarifas de los hospitales públicos designados y supervisa la exención integral de California. La Sección de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés) supervisa la implementación de la metodología de reembolso del hospital para pacientes hospitalizados y administra el Programa de Cuidados Subagudos. La División de Reclamaciones Administrativas, Servicios Locales y Escolares proporciona reembolsos federales a los condados y distritos escolares por actividades administrativas, administración de casos específicos y ciertos servicios escolares médicamente necesarios. La Subdivisión de Financiamiento Hospitalario y Recuperación Hospitalaria No Contratada (DSH, por sus siglas en inglés) reembolsa a los hospitales elegibles los costos de atención no compensados por servicios hospitalarios y recupera los pagos excesivos por servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados prestados por hospitales no contratados.
SCHIP (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños) - Un programa federal, similar a Medicaid, establecido en 1997 bajo el Título XXI de la Ley del Seguro Social. SCHIP proporciona seguro médico a niños cuyas familias ganan demasiado dinero para ser elegibles para Medicaid, pero no lo suficiente como para comprar un seguro médico privado. El programa de California se llama Programa de Familias Saludables y es administrado por la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (MRMIB).
Sección 504 Adaptaciones - La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 requiere que los distritos escolares proporcionen o paguen por ciertos servicios para hacer que la educación sea accesible para los niños discapacitados. Estos servicios se describen en un Plan de Servicios de Salud Individualizado (IHSP, por sus siglas en inglés) o en un Plan 504.
Agencia Estatal Única - La agencia estatal encargada de administrar el programa Medicaid. En California, la única agencia estatal es el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) y el programa de Medicaid se llama Medi-Cal.
SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario) - Un programa federal de asistencia en efectivo para personas de bajos ingresos, personas mayores, ciegas o discapacitadas establecido por el Título XVI de la Ley del Seguro Social. Los estados pueden usar los límites de ingresos de SSI para establecer la elegibilidad para Medicaid.
Plan estatal - Un plan escrito entre un estado y el gobierno federal que describe los estándares de elegibilidad para Medicaid, los requisitos de los proveedores, los métodos de pago y los paquetes de beneficios de salud. Un plan estatal de Medicaid es presentado por cada estado y aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
SPA (Enmienda del Plan Estatal) - Los estados pueden presentar enmiendas a sus Planes Estatales de Medicaid para cambiar los estándares de elegibilidad, los requisitos de los proveedores, los métodos de pago o los paquetes de beneficios de salud. Las enmiendas son revisadas y procesadas de acuerdo con plazos estatutarios específicos por las Oficinas Regionales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), con consulta y revisión por parte de la Oficina Central de CMS, si es necesario.
TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) - Un programa federal de asistencia en efectivo basado en el estado para familias de bajos ingresos. TANF reemplaza el programa anterior conocido como Ayuda a Familias con Hijos Dependientes (AFDC). CalWORKs es el nombre del programa TANF de California.
TCM (Manejo de Casos Dirigidos) - Los servicios de TCM de LEA Medi-Cal ayudan a los niños elegibles y a los miembros de la familia elegibles a acceder a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo necesarios cuando la TCM está cubierta por el IEP o IFSP del estudiante. Los componentes de la MTC incluyen: Determinación de necesidades, Desarrollo de un plan, Coordinación de vinculación y consultoría, Acceso a servicios fuera del sistema escolar, Asistencia con crisis y Revisión del progreso.
UB 04 –
Este formulario se utiliza para presentar reclamaciones por servicios de Medi-Cal para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios de opción de facturación de LEA Medi-Cal.
