Información sobre la solicitud de proveedor de transporte médico y proveedor de transporte que no es de emergencia
Los proveedores de transporte médico (de emergencia y no de emergencia) y los proveedores de transporte no médico deben presentar sus solicitudes a través de PAVE (
Solicitud de proveedor y validación para la inscripción). Aquí se incluye una
presentación de PowerPoint para ayudarlo a iniciar su solicitud de inscripción de proveedores en el sistema PAVE. También describe el proceso de revisión de la solicitud.
Los proveedores de transporte que actualmente están inscritos en Medi-Cal como proveedores de NEMT y que desean proporcionar servicios de NMT (transporte no médico) pueden solicitar convertirse en proveedores de NMT y proporcionar servicios de NMT, según se define en el Código W&I, Secciones 14132 (ad)(2)(i) y 14132 (ad)(2)(ii). Los proveedores actuales de NEMT deben presentar una solicitud de cambio suplementario completa para agregar servicios de NMT a su inscripción existente utilizando el sistema en línea de PAVE . Los proveedores de NEMT que deseen utilizar vehículos NEMT ya reportados para proporcionar servicios de NMT también deben informarlo al departamento mediante la presentación de una solicitud de cambio suplementario completa utilizando el sistema en línea de PAVE .
Los proveedores actualmente inscritos pueden agregar nuevos vehículos NMT o NEMT enviando una solicitud de cambio suplementario completa utilizando el sistema en línea de PAVE . Se deben incluir copias de la matrícula del vehículo comercial del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV) y comprobante de seguro de vehículo comercial.
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que soliciten la inscripción como proveedor de transporte médico están sujetos al pago de una tarifa de solicitud al presentar su solicitud. El Boletín de Proveedores Regulatorios
del Código de Regulaciones Federales 42 (42) ofrece información específica sobre este requisito. Para obtener información actualizada sobre las tarifas de solicitud, consulte la
Sección de Recursos de la página de la División de Inscripción de Proveedores de Medi-Cal.
Documentos requeridos
Reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que complete su solicitud de PAVE.
Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles:
Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el
IRS , llámelos al (800) 829-4933.
Licencia comercial local, certificado fiscal y permiso para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre comercial y la dirección comercial en todas las licencias y permisos locales. Si no se requiere una licencia/permiso comercial, envíe una declaración por escrito de su ciudad/condado local que indique que su negocio no requiere ninguna licencia o permiso. Para obtener más información, comuníquese con la oficina de licencias comerciales de su ciudad y/o visite la
Asociación de Condados del Estado de California y haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web del condado".
Declaración de nombre comercial ficticio (FBNS, por sus siglas en inglés) registrada/sellada, emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si usa un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal en su solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre que no sea el nombre de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/permisos comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado aplicable donde se presentan los nombres comerciales ficticios, visite la
Asociación de Condados del Estado de California y haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web del condado".
Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
Si su empresa es una corporación, los retrasos en el procesamiento pueden evitarse adjuntando una copia de los
Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de propiedad e interés de control para cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su corporación o para obtener más información, visite el
Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre del solicitante o proveedor debe coincidir exactamente con el nombre del asegurado en el certificado de seguro.
Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (
DHCS 6217), si corresponde.
Información de la ambulancia, si corresponde
Copia de los certificados CHP 301 actuales
Copia de los certificados locales de EMS
Copia de la(s) licencia(s) de ambulancia(s) de CHP
Información del conductor de ambulancia
Copia del (los) certificado(s) de conductor de ambulancia
Copia de la(s) Licencia(s) de Conducir de Ambulancia
Información de la aeronave, si corresponde
Copia de los certificados de la FAA
Copia de los certificados de EMS
Declaración en papel membretado de la empresa de dónde se encuentran los hangares de las aeronaves
Información del (de los) piloto(s)
Copia de la(s) licencia(s) de piloto de la FAA
Copia de la(s) Licencia(s) de Conducir
Furgoneta de basura y/o silla de ruedas
Información
Copia de la matrícula de vehículos comerciales del DMV
Copia de Comprobante de Seguro de Vehículo Comercial
Copia del certificado de frenos
Copia del Certificado de Lámpara
Copia del Permiso de Vehículo Especial (si aplica)
Conductor de furgoneta de basura y/o silla de ruedas
Información
Copia impresa del registro de manejo del DMV
Copia del Certificado de Primeros Auxilios
Copia del Certificado de RCP
Copia de la prueba de drogas estándar previa al empleo (enumerando los medicamentos analizados)
Copia de los resultados de la prueba de laboratorio de alcohol
Copia de la licencia de conducir de California
Copia de MCSA 5875 y MCSA 5876 para cada conductor
Copia del Permiso de Conducir Especial (si corresponde)
Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
