Información de la Solicitud de Asistente Médico
Licenciamiento
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
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Licencia de Asistente Médico de California, Licencia Médica de California del médico supervisor del solicitante y Licencia Médica de California del proveedor empleador del solicitante, si corresponde y si es diferente al médico supervisor.
- Licencia de conducir o tarjetas de identificación emitidas por el estado (emitidas dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) para cada uno de los siguientes:
- El Solicitante de Asistente Médico Licenciado
- El Médico Supervisor nombrado en el formulario de solicitud
- La persona que firma la solicitud para el Proveedor Empleador. La firma debe ser la del proveedor empleador, a menos que el proveedor empleador sea una corporación, entidad gubernamental u organización sin fines de lucro. Si el proveedor empleador es uno de estos tres tipos de entidad y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, presente documentación que identifique la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la corporación u organización sin fines de lucro o para representar a la entidad gubernamental.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite IRS o llámelos al (800) 829-4933.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional Ance por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la Licencia de Asistente Médico de California, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
- Verificación de Empleo de Asistente Médico Licenciado
