Registro de datos del beneficiario (STD.204)
La División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros (TPLRD) puede tramitar una solicitud de pago para reembolsar sobrepagos, pagos mal dirigidos y pagos duplicados, realizados por aseguradoras de salud, proveedores, beneficiarios de Medi-Cal y abogados. Otros pagos incluyen el Tratamiento del Cáncer de Mama y de Cuello de Útero Program (BCCTP) y el Pago de Primas del Seguro Médico (HIPP) Program.
El proceso de pago de TPLRD ha cambiado. Tanto las leyes estatales como las federales exigen que todos los pagos declarables se identifiquen y se informen en el formulario Registro de datos del beneficiario (STD. 204). Esto incluye a cualquier departamento estatal que participe en una transacción que resulte en un pago a cualquier individuo o entidad que no sea una entidad gubernamental.
Autoridad estatutaria:
- Manual Administrativo del Estado, secciones 8422.19 y 8422.190
- Sección 3402(t)del Código de Rentas Internas
A partir del 1 de enero de 2012, TPLRD requerirá que todos los pagos a cualquier persona o entidad que no sea una entidad gubernamental completen una STD. 204 formulario. El beneficiario deberá cumplimentar este formulario, que Department of Health Care Services (DHCS) conservará en un archivo confidencial, antes de solicitar un reembolso o un pago.
El formulario está disponible para su descarga en este enlace: STD. 204.Por favor, lea atentamente las instrucciones proporcionadas en la segunda página de la STD. 204 antes de completar el formulario. Si el formulario STD. 204 no se cumplimenta tal y como se indica en las instrucciones y no se presenta a la DHCS, su solicitud de reembolso o pago podrá ser rechazada. Si el nombre y/o la dirección del beneficiario cambian, el beneficiario debe presentar un nuevo STD. 204 con sus datos actuales.
El beneficiario que solicita el pago debe ponerse en contacto con su representante de TPLRD Program para recibir instrucciones sobre cómo enviar por fax o electrónicamente una copia de su STD cumplimentado. 204. La copia original firmada de su ETS completada. 204 debe enviarse a una de las siguientes direcciones, según las instrucciones de su representante de Program.
Para el Programa de Recuperación, envíe un correo a
Departamento de Servicios de Atención Médica
División de Responsabilidad Civil y Recuperación
Subdivisión de recuperación, MS 4720
P.O. Recuadro 997425
Sacramento, CA 95899-7425
Para correo de HIPP y BCCTP a:
Departamento de Servicios Sanitarios
Third Party Liability and Recovery Division
HIPPProgram, MS 4719
P.O. Box 997421
Sacramento, CA 95899-7421
