Autorizaciones Médicas y Reclamaciones
Proceso de autorización
Todas las solicitudes de servicios de diagnóstico y tratamiento de CCS deben presentarse utilizando un formulario de Solicitud de Autorización de Servicios (SAR ), excepto los servicios de ortodoncia y odontología (todas las autorizaciones necesarias serán responsabilidad de Medi-Cal Dental).
Solo activo
Proveedores de Medi-Cal puede recibir autorización para prestar servicios CCS Program . Los servicios pueden autorizarse por periodos de tiempo variables durante el periodo de elegibilidad del cliente de CCS.
Algunos consejos útiles a la hora de enviar un SAR:
-
Los proveedores deben solicitar los servicios de CCS utilizando un formulario SAR.
Nota: Los proveedores deben verificar la elegibilidad de CCS antes de presentar un SAR. -
Los proveedores están obligados a presentar documentación para corroborar la necesidad médica en el momento en que se presenta el SAR.
Envíe el formulario SAR cumplimentado con la documentación justificativa al condado o a la oficina regional del CCS que corresponda por fax o por correo. .
Algunos ejemplos de documentación de apoyo requerida son las recetas, los informes de visitas a la clínica, los informes de evaluación de fisioterapia, etc. Un SAR sin documentación de respaldo se deferirá al proveedor para obtener información adicional.
-
Se revisa la necesidad médica de cada SAR enviado al CCS.
-
Si se aprueba el SAR, se enviará una copia de la carta de autorización al proveedor y a la familia por fax o correo.
-
Si se deniega el SAR, se enviará una copia del Aviso de Acción (NOA) o carta de denegación con el motivo de la denegación del servicio al cliente, padre o tutor legal con una copia de cortesía al proveedor por correo.
-
Si el SAR está incompleto y carece de documentación de respaldo para justificar la necesidad médica, CCS solicitará al proveedor que presente información adicional. No habrá más medidas sobre el SAR hasta que CCS reciba la información solicitada.
Cómo evitar la denegación de servicios de CCS
La página CCS Program exige autorización previa para los servicios. Esto significa que se debe presentar una Solicitud de Autorización de Servicio (SAR) a la oficina estatal del CCS para que apruebe todos los servicios de diagnóstico y tratamiento, excepto las urgencias. La solicitud de autorización para servicios de urgencia debe enviarse al CCS antes del cierre del siguiente día laborable tras la fecha del servicio.
Procesamiento de reclamos
Las reclamaciones por servicios que han sido autorizados por CCS deben enviarse directamente a Gainwell Technologies, a menos que el cliente resida en los condados de Napa, San Mateo, Santa Bárbara, San Luis Obispo, Solano, Marin o Yolo. Los clientes que residen en estos condados son atendidos por un Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS, por sus siglas en inglés) que ha sido contratado por el departamento para servir a estos condados como Intermediario Fiscal de Medi-Cal.
Kaiser Permanente será responsable de brindar atención a los niños y jóvenes de CCS elegibles para Medi-Cal que estén inscritos en Kaiser Permanente e implementará el programa WCM en los siguientes condados donde el programa WCM existe actualmente: Marin, Napa, Orange, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma y Yolo. CCS es un servicio capitado para los miembros que reciben servicios de atención médica a través de Kaiser Permanente en estos condados, vigente para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2024.
Los siguientes son algunos recordatorios útiles al presentar reclamos.
-
Presentar reclamaciones por servicios aprobados o autorizados por el CCS. Las solicitudes de reembolso de servicios sin la aprobación o autorización previa del CCS pueden ser denegadas.
-
Presentar solicitudes de reembolso por servicios prestados a un cliente cuyo derecho a recibir prestaciones CCS se haya confirmado. Se denegarán las solicitudes de reembolso de servicios prestados a clientes que no sean CCS o que ya no reúnan los requisitos para recibir prestaciones CCS.
-
Presentar las reclamaciones a Xerox o al COHS de manera oportuna.
-
Presentar reclamaciones por servicios prestados a clientes con otra cobertura de seguro médico con la Explicación de Beneficios (EOB) adjunta a las reclamaciones.
-
Presentar todas las reclamaciones por servicios prestados a clientes en los siguientes condados:
-
Napa , Solano, Marín o Yolo:
Asociación Plan de salud de California
P.O. Caja 1368
Suisun , CA 94585 -
San Mateo:
TODAS LAS RECLAMACIONES DE CCS y HF DIRECTAMENTE A EDS
TODAS LAS RECLAMACIONES DE Medi-Cal AL CONDADO DE SAN MATEO CCS
California Children's Services
2000 Alameda de las Pulgas
Suite 230
San Mateo, CA 94403 -
San Luis Obispo y Santa Bárbara :
CENCAL Salud
P.O. Caja 948
Goleta, CA 93116-0948 Para los condados de Kaiser Permanente del norte de California: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma y Yolo:
Centro de Procesamiento de Reclamos de Continuum
Apartado de correos 12923
Oakland, CA 94604
Para reclamaciones enviadas por correo certificado sólo para Kaiser Permanente del Norte de California: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma y Yolo:
Fundación Kaiser Plan de salud, Inc.
Administración Nacional de Reclamaciones
1800 Harrison St., piso 12
Oakland, CA 9461
Para los condados de Southern California Permanente: Orange
Departamento de Administración de Reclamaciones de Kaiser Permanente
Apartado de correos 7004
Downey, CA 90242-7004
Preguntas sobre facturación
Si tiene preguntas sobre facturación, comuníquese con Medi-Cal al (916) 636-1980 (fuera de California, llame al (800) 541-5555). También puede visitar el sitio web de Medi-Cal para conocer los procedimientos de facturación y las actualizaciones.
