Herramientas útiles al solicitar beneficios de GHPP
La siguiente información ayudará a los proveedores a evitar denegaciones de servicios específicos de GHPP.
Factor sanguíneo
Sustancias controladas
Hospitalización/Ingreso de Pacientes Hospitalizados
Alimentos Medicinales
Productos de Nutrición Enteral
Silla de ruedas eléctrica/scooter
Todo tipo de ascensores (como un ascensor Hoyer)
Dispositivo de compresión torácica de alta frecuencia (el sistema de chaleco, chaleco ThAirapy)
Sistema de suministro de oxígeno en el hogar
Autorización inicial de Dornase Alfa (Pulmozyme)
Factor sanguíneo
El GHPP requiere autorización previa para todos los servicios de terapia de factores. Las solicitudes de factor sanguíneo deben presentarse con una receta escrita válida.
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La receta debe ser legible y los números NDC deben estar escritos de manera clara y correcta.
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La receta debe incluir el número de unidades por dosis, la frecuencia de administración, la fecha en que se escribió la receta, la firma y el nombre impreso del prescriptor, el nombre del paciente y la fecha de nacimiento.
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Los proveedores de farmacias deben incluir la siguiente información en el formulario SAR: código HCPCS o número NDC, unidades por vial y número de viales necesarios para cumplir con la dosis prescrita y frecuencia de uso para incluir + o - 10 por ciento para adaptarse al ensayo de factor disponible de la farmacia. La solicitud no debe exceder el 10% del total de las unidades solicitadas.
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La receta debe ser escrita por un hematólogo de SCC aprobado por GHPP o su designado.
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La solicitud de autorización debe presentarse de manera oportuna, preferiblemente cinco días hábiles antes de la fecha de dispensación. Las solicitudes de reautorización deben presentarse al menos 2 semanas antes del vencimiento de una autorización existente.
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Si hay necesidad de más factor debido a una hemorragia y la cantidad de factor excede la receta actual, el proveedor debe presentar una nueva solicitud con una receta actualizada del médico de SCC.
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Lo más importante: Obtener autorización previa. El factor dispensado sin autorización puede ser denegado.
Para obtener más información sobre la autorización de factor, lea el Procedimiento de solicitud de autorización de factor sanguíneo.
Sustancias controladas
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Las recetas deben estar escritas en un formulario de prescripción de sustancias controladas, firmado y fechado por el médico con tinta.
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La solicitud de sustancias controladas debe ser clara y legible.
Hospitalización/Ingreso de Pacientes Hospitalizados
Presentar un formulario SAR con la siguiente documentación:
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Carátula de admisión dentro de los dos días hábiles posteriores a la admisión.
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Copia del informe semanal de avance o del resumen de alta con solicitud de prórroga de la autorización.
Alimentos Medicinales
Presentar un SAR con la siguiente documentación:
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP
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Evaluación del dietista registrado (RD) del Centro de Cuidados Especiales realizada en los últimos 6 meses
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Evaluación de la MD o informes clínicos realizados en el plazo de un año
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Lista y precios de los alimentos médicos que se solicitan
Los aminoácidos neutros grandes pueden ser una opción de tratamiento clínico reembolsada por el GHPP cuando los alimentos médicos no están tratando completamente una afección metabólica. Si tiene alguna pregunta, llame al GHPP.
Criterios para la aprobación de los Grandes Aminoácidos Neutros (LNAAs):
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP
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Informes médicos que indiquen un diagnóstico de fenilcetonuria actualmente tratada o nunca tratada, incumplimiento de una dieta restringida en PHE y complicaciones clínicas, específicamente manifestaciones psiquiátricas
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Resultados de pruebas de laboratorio que muestran niveles de PHE sérico significativamente elevados (consistentemente elevados más allá de 15 mg/dl)
Productos de Nutrición Enteral
Presentar un SAR con la siguiente documentación:
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP
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Centro de Cuidados Especiales RD Evaluación realizada en los últimos 6 meses
Formulario de solicitud de GHPP para productos de nutrición enteral completado (enlace al nuevo formulario)
Silla de ruedas eléctrica/scooter
Presentar un SAR con la siguiente documentación:
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP (debe ser dentro de los seis meses)
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Informe médico con exámenes físicos actualizados
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Declaración de necesidad médica
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Formulario de solicitud de autorización de servicio completado u hoja de especificaciones/estimación de costos
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Páginas de catálogo e información de precios
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Informe de Fisioterapia o Terapia Ocupacional
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Si
la solicitud es para el reemplazo de un DME existente, incluya documentación sobre el estado del DME actual
Todo tipo de ascensores (como un ascensor Hoyer)
Presentar un SAR con la siguiente documentación:
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP
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Declaración del acuerdo del proveedor para alquilar o prestar DME hasta tres meses antes de la compra
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Informe de evaluación de la vivienda que incluya el tamaño de las habitaciones y puertas donde se utilizará el ascensor
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Documentación de que el cliente/cuidador se compromete a usar y ha demostrado un uso seguro y funcional del ascensor
Dispositivo de compresión torácica de alta frecuencia (el sistema de chaleco, chaleco ThAirapy)
Presentar un SAR con la siguiente documentación:
A. Autorización inicial:
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Declaración de necesidad médica firmada por un neumólogo del Centro de Cuidados Especiales aprobado por el GHPP
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Documentación que demuestre que se han utilizado otros medios/métodos de eliminación de mucosas y que no se han obtenido resultados
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Documentación que demuestre que el cliente es capaz de utilizar el dispositivo de compresión torácica de alta frecuencia de forma independiente
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Documentación que demuestre que el cliente no tiene un cuidador capaz de proporcionar fisioterapia torácica manual (CPT)
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Documentación que demuestre que la CPT manual está contraindicada debido a la afección subyacente del cliente, como la ERGE.
B. Reautorización:
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Receta firmada por el neumólogo del Centro de Cuidados Especiales
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Documentación del cumplimiento del paciente a la terapia prescrita como se muestra Compre una copia impresa de la sinopsis de adherencia que cubra el período de los últimos tres meses
Sistema de suministro de oxígeno en el hogar
Presentar un SAR para su inicialización y reautorización con la siguiente documentación:
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP que incluye el tipo específico de sistema de suministro de oxígeno, la duración y los litros por minuto (LPM). Ejemplo: concentrador de oxígeno a 3 LPM x 12 meses. Las recetas de oxígeno escritas como "PRN" y "uso de por vida" no son aceptables
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Resultados de estudios recientes de saturación de oxígeno o gasometría arterial
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Declaración de necesidad médica o informes clínicos más recientes que muestren una justificación médica para el uso de la oxigenoterapia.
Autorización inicial de Dornase Alfa (Pulmozyme)
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Receta escrita por un médico de SCC aprobado por GHPP
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Informe médico que indica que el cliente está realizando técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias de forma rutinaria
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Resultado de la prueba de función pulmonar que muestra que la capacidad vital forzada (CVF) es superior al 40%
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Documentación de dos o más ciclos de antibióticos intravenosos en los últimos 12 meses o un requerimiento continuo de oxígeno suplementario
