Preguntas Frecuentes (FAQs) para el Reembolso del Título XIX de Medi-Cal​​ 

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) creó estas preguntas frecuentes para proporcionar orientación y aclaraciones adicionales a los socios locales con respecto al reembolso del Título XIX. DHCS actualizará esta página web según sea necesario para responder a preguntas adicionales.​​ 

Información general​​ 

1. ¿Qué es el Título XIX?​​ 

La Sección 432 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales (42 CFR 432) requiere que el Título XIX se establezca como un programa de Medicaid. Estas regulaciones definen la capacitación y describen las tasas de Participación Financiera Federal (FFP, por sus siglas en inglés) para los costos de personal y capacitación de Medicaid, entre otros requisitos. DHCS es la única agencia estatal responsable de la administración del programa estatal de Medicaid (Medi-Cal) y del cumplimiento de todos los estatutos y regulaciones federales, incluidos los relacionados con el reembolso del Título XIX.​​ 

Dado que Medi-Cal es un programa federal de "reembolso", los socios locales que brindan servicios de Medi-Cal a los miembros de Medi-Cal y que cumplen con los requisitos del programa de Medi-Cal y reclaman gastos calificados asociados con la administración y prestación de servicios para los miembros de Medi-Cal pueden ser elegibles para recibir un reembolso del gobierno federal por una parte de los gastos. El reembolso que reciben los socios locales por sus gastos del programa Medi-Cal es principalmente a través del Título XIX FFP.​​ 

2. ¿Qué programas están cubiertos por el contrato entre el DHCS y el CDPH que son elegibles para recibir fondos del Título XIX?​​ 

Los programas de MCAH elegibles para recibir fondos del Título XIX incluyen el Programa de Vida Familiar para Adolescentes (AFLP), el Programa de Salud Infantil Negra (BIH), el Programa de Servicios Perinatales Integrales (CPSP), el Programa de Información y Educación (I&E), la Iniciativa de Equidad Perinatal (PEI) y el Programa de Visitas Domiciliarias de California (CHVP).​​ 

3. ¿Qué diferentes tasas de reembolso del Título XIX están disponibles?​​ 

Las regulaciones federales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) permiten la igualación de actividades administrativas que son reembolsables a una tasa no mejorada (50/50) para la mayoría de los gastos necesarios para la administración adecuada y eficiente del programa Medi-Cal.​​ 

La Sección 1903(a)(2) de la Ley del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) indica específicamente que la contrapartida federal del 75 por ciento es atribuible a la compensación y/o capacitación del personal médico profesional calificado (SPMP, por sus siglas en inglés) y al personal que apoya directamente a dicho personal de la agencia estatal o de cualquier otra agencia pública. Esto se demuestra mediante la posesión de una licencia médica, certificado u otro documento emitido por una organización certificadora o de licencia médica nacional o estatal reconocida o un título en un campo médico emitido por un colegio o universidad certificado por una organización médica profesional. Según se define en las regulaciones federales, "educación y capacitación profesional" significa la finalización de un programa de 2 años o más que conduce a un título académico o certificado en una profesión relacionada con la medicina.​​ 

4. ¿Qué sucede si una certificación o licencia para una clasificación en particular (por ejemplo, Enfermera Vocacional Licenciada (LVN), etc.) requiere menos de un programa de 2 años?​​   

42 CFR 432.50 (d) (1) (ii) establece, en la parte pertinente: "'educación y capacitación profesional' significa la finalización de un programa de 2 años o más que conduce a un título académico o certificado en una profesión relacionada con la medicina". (sin subrayar en el original). En consecuencia, y en ausencia de la aprobación expresa de CMS de lo contrario, el programa que conduce al título o certificado debe ser de 2 años o más y la experiencia posterior al título o certificado, como la capacitación en el trabajo, no calificaría para el requisito de 2 años.​​  

5. ¿Cuáles son los requisitos de acciones no federales?​​ 

Los socios locales deben proporcionar fondos no federales que califiquen (es decir, fondos locales del condado/ciudad/estado) para calificar para el reembolso equivalente del Título XIX.​​ 

6.​​   ¿Las Jurisdicciones Sanitarias Locales (LHJ, por sus siglas en inglés) tienen que documentar el estado del cliente como miembro de Medi-Cal para reclamar el reembolso del Título XIX?​​ 

Los LHJ deben documentar el estado de un cliente para corroborar que el miembro está inscrito en Medi-Cal en el momento en que se proporcionó el servicio[GA1] . Los LHJ también deben documentar cuándo un cliente tiene elegibilidad presunta.​​ 

Requisitos y análisis de SPMP​​ 

7. ¿Cuáles son las reglas sobre el uso de SPMP?​​ 

Las actividades realizadas por el SPMP deben requerir el uso de su conocimiento médico profesional, capacitación y/o experiencia. Un socio local debe tener un Formulario de Información de la Agencia firmado y una Declaración TXIX SPMP con el Estado para verificar que se cumplan los requisitos. La clasificación SPMP incluye a los profesionales médicos descritos en el Título 42, CFR Secciones 432.2 y 432.50, y en el documento de clasificaciones SPMP.​​ 

8. ¿Qué significa una relación "empleador-empleado" a los efectos de la reclamación del Título XIX?​​ 

De conformidad con 42 CFR 432.2, los SPMP son empleados de agencias públicas, como médicos, dentistas, enfermeras y otro personal especializado, que tienen educación y capacitación profesional en el campo de la atención médica o la práctica médica adecuada. Por ejemplo, el DHCS emplea directamente a SPMP, como médicos y enfermeras, que brindan orientación sobre políticas médicas y el DHCS afirma que el 75% de FFP por su trabajo en el programa Medi-Cal. Además de emplear directamente a los SPMP, el DHCS también mantiene varios acuerdos interinstitucionales (IA) con otras entidades estatales, incluido el Departamento de Salud Pública de California (CDPH), para permitir que el CDPH reclame fondos mejorados del Título XIX para parte de su personal del SPMP, así como para permitir que las agencias públicas locales que tienen acuerdos contractuales específicos con el CDPH hagan lo mismo.​​ 

Las agencias públicas locales que mantienen acuerdos contractuales con el Departamento de Salud Pública de California (CDPH, por sus siglas en inglés) deben proporcionar garantías explícitas al CDPH con respecto al establecimiento y mantenimiento de una relación clara entre empleador y empleado, como se describe en el proceso de Solicitud de Financiamiento del Acuerdo (AFA, por sus siglas en inglés). Esta relación es esencial para cumplir con los requisitos del Acuerdo Interinstitucional (IA) entre el CDPH y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS). Bajo la IA, el DHCS reembolsa al CDPH por los gastos del programa de Salud Materna, Infantil y Adolescente (MCAH, por sus siglas en inglés) que beneficia a los miembros de Medi-Cal a nivel local, y el CDPH, a su vez, reembolsa a las agencias públicas locales.​​ 

La seguridad de una relación empleador-empleado se demuestra a través de dos documentos que deben incluirse en la presentación de la AFA:​​ 

• Declaración de deber detallada:
  Cada empleado financiado bajo la IA debe tener una declaración de deberes completa que especifique sus roles, responsabilidades y el alcance del trabajo que realizarán en el contexto del programa MCAH. La declaración de deber garantiza la claridad sobre la alineación del empleado con los objetivos del programa y el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. Debe incluir:​​ 

• Cargo y clasificación.​​ 
• Descripción de las tareas y responsabilidades relacionadas con los servicios de Medi-Cal.​​ 
• Asignación de tiempo a las actividades de Medi-Cal y otras funciones, según corresponda.​​ 
• Relaciones de supervisión y reporte.​​ 

• Organigrama:
  Un organigrama debe acompañar a las declaraciones de deberes, proporcionando una representación visual de la estructura de informes y los mecanismos de supervisión dentro de la agencia pública local. Este gráfico demuestra:​​ 

• La ubicación de los empleados dentro de la organización.​​ 
• Relaciones de supervisión para garantizar la rendición de cuentas y la supervisión del programa.​​ 
• Integración de las funciones financiadas en el marco de la AI en la estructura organizativa más amplia.​​ 

En última instancia, la relación "empleador-empleado" implica un análisis y evaluación de lo que los socios locales están haciendo y qué gastos están reclamando tanto para el personal que no es SPMP como para el SPMP que trabaja en programas MCAH y, como siempre, los socios locales deben mantener la documentación de respaldo adecuada de la relación empleador-empleado y ponerla a disposición de ambos CDPH / DHCS a pedido en caso de una auditoría estatal o federal.​​ 

9. Si un socio local tiene un subcontrato con una organización como parte de su programa MCAH, ¿pueden los servicios proporcionados por el personal de la organización subcontratada ser elegibles para los fondos del Título XIX si se proporcionan a los miembros de Medi-Cal?​​ 

Sí, tanto el personal empleado directamente con socios locales (es decir, en nómina) como el personal subcontratado pueden ser elegibles para recibir fondos del Título XIX siempre que cumplan con todos los demás estatutos y regulaciones federales aplicables en torno a la reclamación del Título XIX y lo hagan de manera coherente con las políticas del DHCS y el CDPH. Tenga en cuenta que, en el caso del personal subcontratado, es muy importante que los socios locales se aseguren de que cualquier costo que se reclame para los fondos del Título XIX tenga el propósito de proporcionar a los miembros de Medi-Cal servicios cubiertos por MCAH, ayudar a conectar a los miembros de Medi-Cal con los servicios y apoyos cubiertos por MCAH y/o ayudar a incorporar a más personas al programa Medi-Cal (es decir, relacionado con la inscripción). Por último, los socios locales deben mantener la documentación de respaldo adecuada y completa de la relación empleador-empleado (es decir, asociación legal o profesional), así como todos los demás elementos requeridos y ponerla a disposición del CDPH, DHCS y/o agencias de control estatales y federales a solicitud o en el caso de una auditoría.​​ 

10. ¿Qué clasificaciones son potencialmente elegibles para el reembolso mejorado del Título XIX del SPMP (75 por ciento)?​​ 

De acuerdo con las secciones 432.2 y 432.50 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR, por sus siglas en inglés) y la política estatal asociada, las clasificaciones de SPMP potencialmente elegibles incluyen las siguientes:​​ 

• Médico​​ 
• Enfermera Registrada​​ 
• Enfermera Vocacional Licenciada​​ 
• Asistente Médico​​ 
• Enfermera Practicante​​ 
• Dentista​​ 
• Higienista Dental​​ 
• Asistente Dental Registrado​​ 
• Nutricionista (con una licenciatura en nutrición/dietética y registrada en la Comisión de Registro Dietético)​​ 
• Trabajador Social Clínico Licenciado (LCSW) con especialización médica o maestría en trabajo social​​ 
• Psicóloga Clínica Licenciada​​ 
• Audiólogo Licenciado​​ 
• Fisioterapeuta con licencia​​ 
• Terapeuta ocupacional con licencia​​ 
• Patólogo del habla con licencia​​ 
• Terapeuta Matrimonial y Familiar Licenciada​​ 

Consulte el documento de clasificaciones SPMP.​​ 

11. ¿La tarifa mejorada está disponible para el personal de soporte?​​ 

Sí. Según las regulaciones federales, el personal de apoyo directo es elegible para un FFP mejorado. Bajo esta regulación, el personal de secretariado, taquigrafía y fotocopiado y los empleados de archivos y registros que brindan servicios administrativos que apoyan directamente las responsabilidades del SPMP, que son supervisados directamente por el SPMP, y que están en una relación empleador-empleado con Medi-Cal, como se describe en la pregunta # 7. La relación debe estar claramente identificada en el organigrama de la Agencia.
 
12. ¿Qué clasificaciones no son elegibles para el reembolso mejorado del Título XIX del SPMP (75 por ciento) y serían reembolsadas con el reembolso no mejorado del Título XIX (50 por ciento)?​​ 

SPMP incluye solo profesionales en el campo de la atención médica. El SPMP no incluye a los profesionales de la salud no médicos, como administradores públicos, directores de presupuesto médico, analistas o gerentes superiores de programas de asistencia pública o Medicaid.
Los siguientes son ejemplos de lo que no serían clasificaciones SPMP, de acuerdo con la guía federal y la política estatal:​​ 

• Tener una Maestría en Trabajo Social sin una licencia LCSW​​ 
• Tener una Maestría en Salud Pública (MPH)​​ 
• Consultor en Educación para la Salud (HEC)​​ 
• Trabajadores Comunitarios de Salud (TCS)​​ 

13. ¿Cómo determino si una actividad es elegible para el reembolso mejorado del Título XIX del SPMP (75 por ciento)?​​ 

Para cualquier reclamo de SPMP mejorado del Título XIX (75/25), los socios locales del condado siempre deben participar en un análisis de dos puntas, que incluye la consideración tanto de la clasificación del puesto como de la actividad que se realiza. Con este fin, los socios locales del condado deben preguntar lo siguiente:​​ 

• Pregunta #1: ¿Se considera que el puesto es una clasificación SPMP potencialmente elegible?​​ 
• Si la respuesta es "sí", entonces puedes continuar con la pregunta #2.​​ 
• EJ: Médico, enfermera, etc.​​  
• Si la respuesta es "no", el análisis se detiene aquí, y usted reclamaría el Título XIX no mejorado (50/50).​​ 
• EJ: Trabajador de Salud Comunitaria, etc.​​ 
• Pregunta #2: ¿La actividad específica que se está llevando a cabo requiere el conocimiento, la capacitación y/o la experiencia médica profesional del SPMP?​​ 
• En caso afirmativo, entonces describiría esa actividad, así como proporcionaría y mantendría un documento de respaldo apropiado para CDPH/DHCS y en el caso de una auditoría.​​ 
• EX: Realización de exámenes de detección de depresión materna en personas embarazadas. Esto requiere una licencia médica particular y un conjunto de habilidades.​​ 
• Si la respuesta es "no", entonces, aunque el puesto podría ser potencialmente elegible para el SPMP, la actividad no lo sería y, por lo tanto, reclamaría el Título XIX no mejorado (50/50).​​ 
• EX: Si una clasificación potencialmente elegible para SPMP está realizando trabajos administrativos o de otro tipo que no requieren conocimiento, capacitación y/o experiencia en SPMP, entonces no sería elegible para reclamar el Título XIX mejorado (75/25).​​ 
  

Documentación y Estudios de Tiempo​​ 

14. ¿Qué es un estudio de tiempo?​​ 

Los estudios de tiempo son la principal fuente de documentación para la reclamación del Título XIX y se utilizan para determinar el porcentaje de tiempo del personal que se puede igualar con FFP y no se puede igualar. Para reclamar los fondos del Título XIX de Medi-Cal, el personal de los socios locales debe documentar todo el tiempo real del personal trabajado en todos los programas durante el período de estudio del tiempo.​​ 

15. Si se requiere tiempo de estudio, ¿cómo se debe hacer?​​ 

Los estudios de tiempo deben realizarse para el personal que utiliza TXIX un mes por trimestre y representan el 100 por ciento de todo el tiempo del personal. Los socios locales deben usar un formato de estudio de tiempo aprobado por el CDPH.​​ 

16. ¿Cuánto tiempo se debe conservar la documentación de un estudio de tiempo?​​ 

Los socios locales y del condado son responsables de mantener la documentación que permita a la agencia estatal contratada y al DHCS verificar y fundamentar la reclamación del Título XIX durante un mínimo de tres años fiscales.​​ 

Programas Específicos y Porcentaje Base de Medi-Cal​​ 

17. ¿Cuáles son los gastos permitidos frente a los no permitidos y/o formas de aprovechar los fondos para apoyar la Salud de la Madre, el Niño y el Adolescente (MCAH), la Iniciativa de Equidad Perinatal y Salud del Lactante Negro (BIH/PEI), el Programa de Vida Familiar para Adolescentes (AFLP) y el Programa de Visitas al Hogar de California (CHVP)?​​ 

Los gastos permitidos incluyen el porcentaje de actividades reembolsables del personal para todo el personal y los gastos operativos, incluidos los viajes y la capacitación del personal, la organización de una mesa para fomentar la participación en Medi-Cal, el desarrollo de guías de recursos comunitarios para promover los servicios de salud cubiertos de Medi-Cal, etc.​​ 

Los gastos no permitidos incluyen eventos de clientes (talleres, graduaciones, [RK2] [WK3] [RA4], etc.); visitas domiciliarias o partes de las mismas con miembros que se enfocan en servicios no cubiertos por Medi-Cal; actividades de divulgación, planificación de programas y desarrollo de políticas de programas que no son de Medi-Cal financiados por otros programas federales y estatales; y asistencia para obtener refugio, vivienda y transporte a servicios no relacionados con Medi-Cal, [RK5] [WK6] [EJ7], etc.​​ 

Para obtener información adicional sobre los gastos adicionales permitidos frente a los no permitidos, revise los apéndices de orientación del FFP del Manual Fiscal del CDPH.​​ 

18. ¿Cuál es el "Porcentaje Base de Medi-Cal" y cómo se aplica al Título XIX para MCAH, BIH/PEI, AFLP y CHVP?​​ 

El porcentaje base de Medi-Cal es el porcentaje de personas dentro del rango de edad del programa que están inscritas en Medi-Cal en comparación con los no miembros de Medi-Cal dentro de un LHJ. El porcentaje es calculado cada dos años por la División MCAH y debe ser aprobado por CMS. No se puede cambiar ni sustituir.  Si una unidad de reclamación no puede determinar el conteo real de clientes, debe usar el porcentaje base de Medi-Cal.​​ 

El "Porcentaje Base de Medi-Cal" se aplica al Título XIX para MCAH, BIH/PEI, AFLP y CHVP a través de resúmenes de estudios de tiempo que utilizan el "Porcentaje de Medi-Cal" para determinar el porcentaje de servicios prestados a los miembros de Medi-Cal que es elegible para FFP. Estos resúmenes son una sinopsis de todas las actividades y el tiempo dedicado a todos los programas para el personal identificado en el presupuesto del programa MCAH. Los resúmenes determinan el porcentaje de contrapartida del personal para los gastos operativos, la cantidad de actividades reclamables de MCAH y la cantidad de actividades reembolsables del Título XIX en función del "Porcentaje Base de Medi-Cal".​​ 

19. ¿Puede un miembro del personal reclamar porcentajes de Medi-Cal que sean más altos que el porcentaje base de Medi-Cal?​​ 

Los miembros del personal deben calcular el porcentaje de Medi-Cal en función del recuento real de clientes para cada código de facturación siempre que sea posible. Cuando eso no es posible, un miembro del personal puede usar el porcentaje base de Medi-Cal, como se describe anteriormente, que puede variar para códigos de facturación individuales.​​ 

Para usar varios porcentajes de Medi-Cal para el mismo miembro del personal, la Agencia debe:​​ 

• Presentar con el (AFA), a través de la hoja de trabajo de justificación de la plantilla de presupuesto (I), la(s) fuente(s) de datos y la metodología utilizada para los cálculos.​​ 
• Verifique cada año fiscal que no haya cambios en los datos ni cambios en la carga de trabajo. Si hay cambios, se debe presentar una metodología actualizada para el miembro del personal que busca un porcentaje diferente de Medi-Cal para su revisión y aprobación cada año fiscal.​​ 
• Mantener la metodología, los recuentos de clientes, la documentación secundaria y cualquier otra documentación que lo corrobore con fines de auditoría.​​ 

20. ¿Cómo se deben codificar las actividades del Título XIX para MCAH, BIH/PEI, AFLP y CHVP?​​ 

Todas las actividades reembolsables del Título XIX se identifican mediante su código de función FFP apropiado para cada actividad etiquetada como #1 a #12.​​ 

Información de contacto​​ 

21. Si tengo preguntas adicionales sobre cómo reclamar el Título XIX, ¿dónde puedo obtener más información?​​ 

Si tiene preguntas adicionales sobre cómo reclamar el Título XIX, el DHCS ha creado un "kit de herramientas de reclamación del Título XIX", que está alojado en el nuevo sitio web de reclamaciones del Título XIX del DHCS.​​ 

22. Si tengo preguntas adicionales sobre la reclamación del Título XIX, ¿a quién puedo comunicarme?​​ 

Si tiene preguntas adicionales sobre el reclamo y el reembolso del Título XIX, envíe un correo electrónico a DHCS a Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov.​​ 

Glosario de Acrónimos Comunes​​