Módulo 1: Funciones de un centro
Sección 1: Resumen
El Módulo 1 describe funciones de ejemplo de los centros y destaca los centros existentes en California para demostrar cómo los centros pueden facilitar la conexión entre los Planes de Medi-Cal Managed Care (MCPs) y los Proveedores.
Tras revisar el Módulo 1, los MCPs y Hubs de Medi-Cal tendrán una mejor comprensión de:
- Organizaciones que pueden funcionar como un centro.
- Funciones de ejemplo que ofrece Hubs.
- Ejemplos de hubs que actualmente operan en California.
Puntos clave del Módulo 1
- Los hubs son entidades que centralizan las funciones administrativas de los proveedores Medi-Cal que atienden las Necesidades Sociales Relacionadas con la Salud (HRSNs)
- Muchos tipos de organizaciones pueden funcionar como un centro.
- Las funciones que ofrecen los Hubs varían según la organización y se determinan finalmente a través de discusiones entre MCPs, proveedores y el Hub.
Nota: Los hubs operan dentro de la estructura contractual existente de Medi-Cal Managed Care y DHCS no certifica a las organizaciones Hub. Consulta el Módulo 2 para más información.
Sección 2: Ejemplo de Organizaciones y Funciones de Centro
Ejemplos de organizaciones hub
Las entidades que pueden funcionar como un Centro incluyen, pero no se limitan a:
- Organizaciones Comunitarias (CBOs)
- Departamentos de salud del condado
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Asociaciones Independientes de Médicos (IPAs)
- Grupos médicos
- Consorcio de Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)
- Organizaciones sin ánimo de lucro
- Organizaciones con ánimo de lucro
Funciones de Hub de ejemplo
Las funciones que ofrecen los Hubs varían según la organización y se determinan finalmente a través de las conversaciones entre MCPs, Proveedores y el Hub. Mientras que muchos hubs mantienen contratos directos con MCPs, otros proporcionan servicios centralizados a las organizaciones aguas abajo de la capacidad de servicios. Algunos centros también ofrecen servicios directos a los afiliados a Medi-Cal además de sus funciones administrativas.
La siguiente Tabla 1 describe ejemplos de funciones que proporcionan los hubs. Más allá de estas funciones, muchos centros ofrecen servicios adicionales, incluyendo pero no limitar a, estandarización operativa avanzada, capacidades técnicas como historias clínicas electrónicas integradas (EHR), participación de miembros y la provisión de servicios directos a los afiliados a Medi-Cal.
Contratación Centralizada de Proveedores y Gestión de Redes
Soporta la contratación centralizada y la gestión de redes, tales como:
- Mantener contratos con varias organizaciones proveedoras.
- Proporcionar apoyo de preparación e incorporación a las organizaciones de proveedores.
- Involucrar, reclutar y gestionar la Red para garantizar la calidad de los servicios prestados a los Miembros en toda la Red, incluyendo la participación de los Proveedores mediante estructuras de gobernanza participativas.
- Desarrollar la capacidad de los proveedores proporcionando formación y asistencia técnica.
- Fomentar alianzas entre el MCP, los proveedores y los CBOs para coordinar la capacidad de atención y promover la equidad en salud.
Operaciones de pago simplificadas para proveedores de servicios Medi-Cal Direct
Permite un proceso eficiente de facturación y pago para proveedores contratados, tales como:
- Apoya a los proveedores contratados para que presenten reclamaciones electrónicas cumplientes.
- Optimizar los procesos de facturación y pago de los proveedores.
Infraestructura de datos
Apoya actividades y requisitos de recogida y reporte de datos MCP, tales como:
- Proporcionar software/plataformas para apoyar la gestión de referencias y la recopilación de datos de servicios.
- Centraliza las funciones de gestión de datos para apoyar el cumplimiento, análisis e reportes de datos.
- Facilitar el intercambio de datos entre organizaciones asociadas para promover la colaboración intersectorial.
Gestión del rendimiento y la calidad
Apoya a los MCP para realizar actividades de seguimiento y mejora del rendimiento, tales como:
- Establecer métricas de calidad y rendimiento, un sistema para monitorizar el rendimiento y herramientas y procesos de aseguramiento de la calidad.
- Proporcionar apoyo clínico y formación diseñada para mejorar la calidad y la atención.
- Facilitar oportunidades de aprendizaje entre iguales para promover la colaboración intersectorial.
Sección 3: Foco del Hub
Los hubs que operan en California ofrecen actualmente una variedad de funciones y servicios adicionales. La Figura 1 destaca las organizaciones que actúan como un centro y que tienen contratos o Acuerdos de Asociación Comercial (BAAs) existentes con uno o más MCPs y proveedores para apoyar la provisión de beneficios Medi-Cal. Para más información sobre los Hubs, incluyendo ejemplos de Hubs que actualmente operan en el estado, consulte la publicación de la California Health Care Foundation (CHCF) Explorando los Emerging Medi-Cal Community Care Hubs.
Figura 1: Foco del hub
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.