Módulo 1: Funciones de un hub
Sección 1: Resumen
El Módulo 1 describe funciones de ejemplo de los centros y destaca los centros existentes en California para demostrar cómo los centros pueden facilitar la conexión entre los Planes de Medi-Cal Managed Care (MCPs) y los Proveedores.
Tras revisar el Módulo 1, los MCPs y Hubs de Medi-Cal tendrán una mejor comprensión de:
- Organizaciones que pueden funcionar como un centro.
- Funciones de ejemplo que ofrece Hubs.
- Ejemplos de hubs que actualmente operan en California.
Puntos clave del Módulo 1
- Los hubs son entidades que centralizan las funciones administrativas de los proveedores Medi-Cal que atienden las Necesidades Sociales Relacionadas con la Salud (HRSNs)
- Muchos tipos de organizaciones pueden funcionar como un centro.
- Las funciones que ofrecen los Hubs varían según la organización y se determinan finalmente a través de discusiones entre MCPs, proveedores y el Hub.
Nota: Los hubs operan dentro de la estructura contractual existente de Medi-Cal Managed Care y DHCS no certifica a las organizaciones Hub. Consulta el Módulo 2 para más información.
Sección 2: Ejemplo de Organizaciones y Funciones de Centro
Ejemplos de organizaciones hub
Las entidades que pueden funcionar como un Centro incluyen, pero no se limitan a:
- Organizaciones Comunitarias (CBOs)
- Departamentos de salud del condado
- Organizaciones de Servicios Administrativos (ASOs)/Administradores de Terceros (TPAs)/Organizaciones de Servicios de Gestión (MSO)
- Asociaciones Independientes de Médicos (IPAs)
- Grupos médicos
- Consorcio de Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)
- Organizaciones sin ánimo de lucro
- Organizaciones con ánimo de lucro
Funciones de Hub de ejemplo
Las funciones que ofrecen los Hubs varían según la organización y se determinan finalmente a través de las conversaciones entre MCPs, Proveedores y el Hub. Mientras que muchos hubs mantienen contratos directos con MCPs, otros proporcionan servicios centralizados a las organizaciones aguas abajo de la capacidad de servicios. Algunos centros también ofrecen servicios directos a los afiliados a Medi-Cal además de sus funciones administrativas.
La siguiente Tabla 1 describe ejemplos de funciones que proporcionan los hubs. Más allá de estas funciones, muchos centros ofrecen servicios adicionales, incluyendo pero no limitar a, estandarización operativa avanzada, capacidades técnicas como historias clínicas electrónicas integradas (EHR), participación de miembros y la provisión de servicios directos a los afiliados a Medi-Cal.
Contratación Centralizada de Proveedores y Gestión de Redes
Soporta la contratación centralizada y la gestión de redes, tales como:
- Mantener contratos con varias organizaciones proveedoras.
- Proporcionar apoyo de preparación e incorporación a las organizaciones de proveedores.
- Involucrar, reclutar y gestionar la Red para garantizar la calidad de los servicios prestados a los Miembros en toda la Red, incluyendo la participación de los Proveedores mediante estructuras de gobernanza participativas.
- Desarrollar la capacidad de los proveedores proporcionando formación y asistencia técnica.
- Fomentar alianzas entre el MCP, los proveedores y los CBOs para coordinar la capacidad de atención y promover la equidad en salud.
Operaciones de pago simplificadas para proveedores de servicios Medi-Cal Direct
Permite un proceso eficiente de facturación y pago para proveedores contratados, tales como:
- Apoya a los proveedores contratados para que presenten reclamaciones electrónicas cumplientes.
- Optimizar los procesos de facturación y pago de los proveedores.
Infraestructura de datos
Apoya actividades y requisitos de recogida y reporte de datos MCP, tales como:
- Proporcionar software/plataformas para apoyar la gestión de referencias y la recopilación de datos de servicios.
- Centraliza las funciones de gestión de datos para apoyar el cumplimiento, análisis e reportes de datos.
- Facilitar el intercambio de datos entre organizaciones asociadas para promover la colaboración intersectorial.
Gestión del rendimiento y la calidad
Apoya a los MCP para realizar actividades de seguimiento y mejora del rendimiento, tales como:
- Establecer métricas de calidad y rendimiento, un sistema para monitorizar el rendimiento y herramientas y procesos de aseguramiento de la calidad.
- Proporcionar apoyo clínico y formación diseñada para mejorar la calidad y la atención.
- Facilitar oportunidades de aprendizaje entre iguales para promover la colaboración intersectorial.
Sección 3: Foco del Hub
Los centros que operan actualmente en California ofrecen una amplia gama de funciones y servicios adicionales. La Figura 1 destaca las organizaciones que actúan como un centro que tienen contratos existentes o acuerdos de asociación comercial (BAA, por sus siglas en inglés) con uno o más MCP y proveedores para respaldar la capacidad de beneficios de Medi-Cal. Para obtener más información sobre los Hubs, incluidos ejemplos de Hubs que operan actualmente en el estado, consulte la publicación de la California Health Care Foundation (CHCF) titulada Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs (Explorando los Hubs de atención comunitaria emergentes de Medi-Cal).
Figura 1: Foco del hub
El condadoLos Angeles aprovecha la infraestructura existente del condado, incluidos un sistema de gestión de atención y procesos de gestión de derivaciones, para gestionar los servicios de ECM y de apoyo comunitario a los miembros elegibles Medi-Cal dentro del sistema del condado. El condado tiene contrato con los seis MCPs del condado para gestionar los Apoyos Comunitarios, y con dos MCPs del condado para gestionar el ECM. Este Program se basó inicialmente en la combinación y fusión de fondos de iniciativas como la Medida H y el programa piloto de Atención Integral a la Persona, y se mantiene gracias a nuevas inversiones a través del Program de Pagos de Incentivos y la Iniciativa para Proporcionar Acceso y Transformar la Capacidad de Salud y la Transición de la Infraestructura, además de la financiación combinada continua que incluye la Medida H/A y los Apoyos Comunitarios CalAIM .
Integrated Health Socios of Southern California (IHP) es una red clínicamente integrada de centros de salud calificados a nivel federal que brindan servicios de gestión de casos tempranos en los condados de Riverside y San Diego . IHP contrata con tres de los MCP locales y centraliza la contratación, derivaciones, reclamaciones, facturación y formación para los FQHC en su Red. Como organización asumida por riesgos, IHP se centra en mejorar las medidas de calidad y los resultados para los miembros.
Aliados Health es un consorcio regional sin fines de lucro que apoya a centros de salud comunitarios en seis condados del norte de California. Operando como Entidad de Servicios Administrativos desde 2023, Aliados Health cuenta con un BAA con un MCP y contrata con 13 organizaciones, incluyendo centros de salud, gobiernos locales y proveedores de servicios sociales comunitarios, que ofrecen servicios ECM y/o de Apoyo Comunitario, para apoyar la incorporación, formación, documentación, facturación, reportes, supervisión de calidad, auditorías y defensa. Aliados está desarrollando servicios de apoyo similares para el beneficio de trabajadores de salud comunitarios de Medi-Cal.