Módulo 2: Operacionalización de las asociaciones MCP-Hub
Sección 1: Resumen
El Módulo 2 describe los requisitos existentes de contratación del Plan Medi-Cal Managed Care (MCP) en el contexto de las relaciones MCP-Hub, e incluye información sobre:
- Consideraciones contractuales para MCPs y hubs.
- Delegación.
- Tipos de contratos entre MCPs y hubs.
- Autoridades legales.
- Consideraciones específicas sobre la Gestión Mejorada de la Atención (ECM), Apoyos Comunitarios, servicios de Trabajadores Sanitarios Comunitarios (CHW) y servicios de Doula.
Tras revisar el Módulo 2, los MCP y Hubs comprenderán mejor de:
- Requisitos existentes que se aplican a las asociaciones MCP-Hub.
- Cómo determinar la relación contractual adecuada.
- Cómo gestionar las discusiones sobre contratos.
Puntos clave del Módulo 2
Si un MCP y un centro buscan una asociación:
- El Hub está sujeto a los mismos requisitos que otros subcontratistas, según corresponda, según el tipo de acuerdo que persigan el Hub y el MCP.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
Sección 2: Delegación y Contratación de MCP-Hub
Delegación
La delegación ocurre cuando ciertas funciones y obligaciones del MCP bajo el Contrato MCP —como la gestión de la utilización, la acreditación o el procesamiento de reclamaciones— se delegan a un Subcontratista o Subcontratista Downstream. Los acuerdos contractuales MCP-Hub suelen implicar que el MCP delegue directa o indirectamente algunas (pero no todas) de sus funciones y obligaciones al Hub. Estos centros se consideran entidades administrativas o parcialmente delegadas y están sujetos a los mismos procesos de contratación y supervisión que los MCP emplean para otros subcontratistas, según corresponda. El MCP sigue siendo responsable en última instancia de garantizar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. La supervisión de los centros administrativos y parcialmente delegados es fundamental para proteger a los afiliados a Medi-Cal, cerciorando que los subcontratistas y subcontratistas aguas abajo cumplan con los estándares y requisitos de Medi-Cal, según corresponda.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
MCP-Hub Contracting
Los hubs pueden clasificar en diferentes categorías de contratistas dependiendo del alcance del trabajo establecido en sus contratos directos o indirectos con el MCP. Los MCP suelen contratar a los centros como subcontratistas, aunque algunos centros pueden ser otros tipos de entidades:
Subcontratistas (Acuerdo de Subcontratistas con el MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
Tipos de contratos entre MCPs y hubs
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
El DHCS define tres tipos de subcontratistas para contratos directos con MCPs:
El DHCS define tres tipos de subcontratistas aguas abajo para los MCP:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
Por ejemplo, un Hub sería un Subcontratista Downstream si contratara con una organización Proveedor para apoyar la formación, reclamación, reportes y otras funciones administrativas del Proveedor para los afiliados a Medi-Cal inscritos en el MCP. Si la organización Proveedor aplicar, remite o presta Servicios Cubiertos además de los servicios administrativos, también sería un Proveedor de Red.
Los hubs no serían un subcontratista totalmente delegado ni un subcontratista totalmente delegado aguas abajo. Los Subcontratistas Plenamente Delegados y los Subcontratistas Plenamente Delegados Aguas Abajo son responsables de todas las funciones del Contrato MCP excepto aquellas prohibidas en el Contrato MCP, como la provisión de todos los servicios cubiertos de Medi-Cal a los miembros elegibles de Medi-Cal. Por lo tanto, estas entidades no serían Hubs. Los subcontratistas totalmente delegados suelen ser otros MCPs.
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| Proveedor de red | Subcontratista o Subcontratista Aguas Abajo |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
Herramienta de Relaciones Contractuales Hub-MCP
Instrucciones: Esta herramienta puede ser empleada por MCPs y Hubs para determinar la categoría de relación contractual adecuada para una organización Hub determinada. También puede ser útil para determinar requisitos adicionales para las organizaciones Hub que realizan ciertas funciones.
| Funciones organizacionales | Sí | No |
|---|---|---|
| ¿Centraliza la organización las funciones administrativas de las organizaciones que ofrecen servicios directos? | La organización puede ser un proveedor externo, subcontratista o subcontratista de Downstrea, dependiendo de qué entidad tenga el contrato directo con el MCP. | La organización puede no estar capacitada para ser un centro. |
| ¿La organización Hub contrata directamente con el MCP? | La organización es un subcontratista o proveedor de red. | La organización es un subcontratista de downstream, proveedor de red, proveedor fuera de la red o proveedor externo. |
| ¿La organización Hub contrata directamente con el MCP? | La organización es un subcontratista o proveedor de red. | La organización es un subcontratista de downstream, proveedor de red, proveedor fuera de la red o proveedor externo. |
| ¿La organización Hub solo ofrece soporte administrativo? | La organización puede ser un proveedor externo, subcontratista administrativo o subcontratista administrativo aguas abajo, dependiendo de qué entidad tenga el contrato directo con el MCP. | La organización es un subcontratista parcialmente delegado aguas abajo, o |
| ¿Asume la organización Hub un riesgo financiero para una población, como a través de un acuerdo de pago capitado? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | No hay requisitos adicionales. |
| ¿Se asigna a la organización del Hub una población específica de afiliadas a Medi-Cal? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | No hay requisitos adicionales. |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
Sección 3: Autoridad legal y requisitos de subcontratación de MCP-Hub
Autoridad legal y requisitos
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
Los requisitos para la contratación, supervisión y supervisión de los Hubs subcontratados varían según las funciones específicas delegadas y si el Hub subcontratado asume el riesgo financiero en nombre del MCP.
Requisitos de subcontratación para MCP y centros
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
Para cualquier obligación MCP delegada a un Hub, ya sea directa o indirectamente a través de capas adicionales de contratación o delegación, el Acuerdo de Subcontratistas o el Acuerdo de Subcontratista Downstream con el Hub debe contener ciertas disposiciones, incluyendo, pero no limitar a:
- Especificar todas las actividades delegadas, obligaciones y responsabilidades relacionadas con los reportes.
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- Disposiciones para la revocación de la delegación de actividades u obligaciones o especificar otros recursos cuando DHCS o el MCP determinen que el Centro no está funcionando satisfactoriamente.
Además de los requisitos mencionados anteriormente, los MCP deben cerciorar de que los centros de centro cumplan con todos los requisitos establecido en el Anexo A del Contrato MCP, Anexo III y APL 23-006, o cualquier APL sustituto.
Herramientas de subcontratación MCP-Hub
Lista de verificación para los acuerdos de subcontratación MCP-Hub
Los Acuerdos de Subcontratistas y los Acuerdos de Subcontratistas Aguas Abajo con los Hubs siguen las mismas normas que se aplican a otras relaciones de subcontratación de MCP. Como ocurre con cualquier subcontratista o subcontratista aguas abajo, los MCP están obligados a informar de todos los servicios contratados con hubs al DHCS. Las plantillas de Acuerdo de Subcontratistas y Acuerdos de Subcontratistas Aguas Aval deben presentar al DHCS para su revisión y aprobación.
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
Cada Acuerdo de Subcontratista y Acuerdo de Subcontratista Downstream debe :
- Describe claramente todas las actividades delegadas, responsabilidades y los reportes necesarios.
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- Incluye un lenguaje que garantice que el Subcontratista o Subcontratista Downstream cumpla con todas las leyes y regulaciones aplicables de Medicaid.
- Establecer un proceso para revocar la delegación si el Subcontratista o Subcontratista Downstream no cumple con las expectativas de rendimiento.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Especificar las responsabilidades requeridas de reporte de datos del Subcontratista o Subcontratista Downstream al MCP.
- Especificar políticas y procedimientos para resolver desacuerdos o disputas entre el MCP y el Hub.
- Describe acciones correctivas y/o sanciones financieras contra subcontratistas o subcontratistas aguas abajo en caso de descubrimiento de incumplimiento de los términos de su acuerdo o de cualquier requisito de Medi-Cal.
Una vez que el Acuerdo de Subcontratista o el Acuerdo de Subcontratista Downstream esté en vigor, los MCP deben:
- Presenta el acuerdo modelo al DHCS para su revisión y aprobación.
- Reúnete con el Subcontratista o el Subcontratista Downstream para revisar políticas y procedimientos clave.
- Comunica claramente cómo el MCP monitorear el cumplimiento de los requisitos contractuales.
- Si el subcontratista o el subcontratista aguas abajo asume un riesgo financiero, cerciórate de que exista un sistema para evaluar y monitorizar de manera regular la viabilidad financiera.
- Cerciórate de que el Subcontratista o Subcontratista Downstream cumpla con los requisitos de no discriminación establecidos por la legislación federal y estatal.
- Monitorear la calidad y el cumplimiento de todos los datos compartidos, incluidos los Datos de Encuentro, archivos de Provider Network e reportes requeridos (por ejemplo, envíos trimestrales).
- Cumplir con los requisitos de registros públicos, incluidas las expectativas de transparencia para las entidades contratadas.
- Reporte sobre la relación de delegación en el Anexo J del Contrato MCP.
- Publica el modelo de delegación públicamente en el sitio web del MCP, según sea necesario.
Herramienta de evaluación: consideraciones previas a la subcontratación de MCP
El siguiente serial de preguntas describe las consideraciones que los MCP tienen en la evaluación y operacionalización de alianzas con organizaciones Hub.
Consideraciones contractuales
- ¿Qué tipo de organización es el Hub (MSO/ASO, IPA, Grupo Médico, organización sin ánimo de lucro, departamento de salud del condado, etc.)?
- ¿Es el Hub una organización que asumiría el riesgo de gestionar aspectos del beneficio o servicio cubierto en nombre del MCP?
- ¿Cuáles son las capacidades demostradas del Hub? ¿Tiene el Hub la capacidad administrativa, experiencia y recursos presupuestarios para cumplir con obligaciones contractuales delegadas (por ejemplo, acreditación y/o procesamiento de pagos)?
- ¿Qué funciones se delegarán al Hub y cuáles mantendrá el MCP?
- ¿Tiene el Hub contratos y/o acuerdos de apoyo de servicios existentes con otros MCP y proveedores para la capacidad de servicios Medi-Cal, como ECM, Apoyo Comunitario, CHW y/o servicios de doula?
- ¿Tiene el Hub una estructura organizacional clara con roles de liderazgo definidos y procesos de toma de decisiones?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- ¿Aceptará el Hub auditorías de cumplimiento por parte del MCP?
- ¿El Hub tiene un Oficial de Cumplimiento designado?
Operaciones y Servicios
- ¿Qué funciones administrativas ofrece el Hub (por ejemplo, contratación centralizada, gestión de derivaciones, reportes, etc.)?
- ¿Qué servicios directos ofrece el Hub (si es que ofrece alguno)? Si es así, ¿a qué poblaciones sirven?
- ¿El Hub tiene políticas, procedimientos y flujos de trabajo estandarizados?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
Gestión de la red
- ¿Cuál es la capacidad del Centro para atender las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSNs) a través de su Red?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- ¿Cómo evalúa el Hub e integra a los nuevos proveedores en su red?
- ¿Qué proceso tiene el Hub para apoyar a proveedores de red pequeños, diversos y/o de propiedad local para que puedan contratar más fácilmente con MCPs?
- ¿Qué formación y asistencia técnica ofrece el Centro a su Red?
- ¿Cómo cerciora el Centro que su Red refleja las poblaciones de las comunidades y condados a los que sirve?
- ¿Cómo monitoriza el Hub el rendimiento del proveedor de red o aborda el bajo rendimiento o el incumplimiento?
- ¿Cómo monitoriza el Hub el rendimiento del proveedor de red o aborda el bajo rendimiento o el incumplimiento?
Gestión de datos
- ¿Qué capacidades tiene el Hub para compartir datos (por ejemplo, Historial Electrónico de Salud integrado, plataforma de gestión de casos, etc.)?
- ¿Qué sistemas tiene el Hub para la gestión cerrada de derivaciones y la reporte a los MCPs?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- ¿Cómo monitoriza el Hub la calidad de los datos, la seguridad, la transparencia y el cumplimiento?
Modelos financieros y sostenibilidad
- ¿Qué modelos de pago emplea el Hub para pagar a los proveedores de red?
- ¿Cómo apoya el Hub el desarrollo de capacidades para los proveedores de red?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
Participación de la comunidad
- ¿Cómo involucra y apoya el Hub a los afiliados a la comunidad?
- ¿Tiene el Hub un proceso para incorporar la opinión de los miembros y de la comunidad de Medi-Cal en sus operaciones?
- ¿Qué relaciones mantiene el Hub con otras agencias sanitarias? entidades gubernamentales locales, como jurisdicciones de salud conductual del condado o de salud local; ¿y otros socios comunitarios?
Sección 4: Consideraciones para ECM, Apoyos Comunitarios, Trabajadores Comunitarios de Salud (CHW) y Servicios de Doula
Los MCP pueden contratar con los centros para gestionar la Gestión Mejorada de Cuidados (ECM), Apoyos Comunitarios y beneficios de CHW y/o Doula. Para todos los Program, los MCPs que contratan con los centros para prestar estos servicios deben cerciorar de que los centros cumplen con todos los requisitos establecido en el contrato MCP, los requisitos de Program respectivos y las directrices APL relacionadas.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Consideraciones para la ECM
Los MCPs que contratan con los Hubs para la administración parcial o total de los servicios ECM deben cerciorar de que los Hubs cumplan con todos los requisitos Program relevantes para los que están contratados. Independientemente de la existencia de un Centro contratado, el MCP sigue siendo responsable de garantizar que los proveedores de ECM atendan las necesidades clínicas y no clínicas de los afiliados a Medi-Cal y proporcionen todos los componentes de servicios básicos. Los MCP pueden contratar a los hubs para proporcionar:
- Divulgación y compromiso con los miembros elegibles de Medi-Cal.
- Evaluación integral y planes de gestión del cuidado.
- Coordinación mejorada del cuidado.
- Promoción de la salud.
- Atención transicional integral.
- Apoyo de afiliados a Medi-Cal y familia.
- Coordinación y derivación a servicios comunitarios y de apoyo social.
Además de proporcionar uno o más de estos componentes principales, el Centro contratado puede coordinar con el MCP para identificar y ofrecer ECM a los miembros Medi-Cal del MCP que cumplan con los criterios de Poblaciones de Enfoque (POF) y garantizar el cumplimiento de los Términos y Condiciones Estándar de Proveedores (STCs) de ECM, el Modelo de Atención ECM (MOC) del MCP, y los requisitos de reporte de datos de encuentros ECM.
Algunos proveedores de ECM pueden no tener una vía de inscripción dedicada a nivel estatal. Estos proveedores deben ser evaluados por el MCP para poder participar como proveedores ECM. Los proveedores de ECM que atienden a las personas en transición desde el POF de encarcelamiento son los únicos proveedores de ECM sujetos a requisitos adicionales para los proveedores.
Los MCP que contratan con los hubs para la administración de ECM deben actualizar su MOC para describir el acuerdo contractual. Los MCP deben cerciorar de que los contratos reflejen:
- Requisitos del contrato MCP.
- Requisitos establecido en la plantilla de contrato de ECM y Apoyo Comunitario.
- ECM y la comunidad apoyan los Términos y Condiciones Estándar (STC) del Proveedor.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
Los MCP deberían colaborar con los centros contratados en el enfoque de administración de los beneficios de ECM para garantizar una atención coherente y de alta calidad para los afiliados a Medi-Cal, adaptada a las necesidades individualizadas de atención.
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
Consideraciones para los apoyos comunitarios
Los MCPs que contratan con los Hubs para la administración parcial o total de los servicios de Apoyo Comunitario deben cerciorar de que los Hubs contratados cumplan con todos los requisitos Program relevantes para los que están contratados. Los componentes principales del servicio incluyen:
- Todos los requisitos de Program y de reporte especificados por DHCS, leyes y regulaciones estatales y federales aplicables, el Contrato MCP y los requisitos de APL, incluidos los derechos de apelación.
- Requisitos de reporte para todos los encuentros de Community Supports.
Se anima a todos los MCPs, aunque no están obligados, a ofrecer Apoyos Comunitarios a los miembros elegibles de Medi-Cal, con la excepción del Alquiler Transitorio, que es obligatorio para los MCPs a partir de enero de 1 2026, para POF específicos. Los Hubs contratados interesados en asociar con los MCP para gestionar los Apoyos Comunitarios deben coordinar con el MCP para confirmar qué Apoyos Comunitarios ofrece el MCP.
Los MCP que contratan con los Hubs para la administración de los Apoyos Comunitarios deben actualizar su MOC para describir el acuerdo contractual. Los MCP deben cerciorar de que los contratos reflejen:
- Requisitos del contrato MCP.
- Requisitos establecido en la plantilla de contrato de ECM y Apoyo Comunitario.
- ECM y la comunidad apoyan a los STC proveedores.
- APL 21-017 o cualquier APL sustituyente, según corresponda.
Los MCPs deberían colaborar con los Hubs contratados en el enfoque de la administración de los beneficios de Apoyo Comunitario para garantizar una atención coherente y de alta calidad para los afiliados a Medi-Cal, adaptada a las necesidades individualizadas de atención.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Consideraciones para los servicios de CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- Criterios de elegibilidad para los afiliados a Medi-Cal para los servicios de ACS. Los MCP deben cerciorar de que los Proveedores Supervisores cumplan con los requisitos de elegibilidad para la capacidad de servicios de ACS, incluidos aquellos relacionados con facilitar enfoques basados en datos para determinar y comprender poblaciones prioritarias elegibles para los servicios de ACS.
- Inscripción de proveedores. Los proveedores de red, incluidos aquellos que operan como Proveedores Supervisores de servicios de ACS, están obligados a inscribir como proveedores de Medi-Cal conforme al Contrato MCP y APL 22-013 o cualquier APL sustituto.
- Acceso a los servicios de CHW. Los MCP son responsables de garantizar que los centros contratados promuevan el acceso y monitorear redes suficientes dentro de sus áreas de servicio para los servicios de CHW.
Consideraciones para los servicios de doula
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Requisitos y cualificaciones para proveedores de doulas. Los MCP deben proporcionar a las Doulas formación y recursos iniciales y continuos sobre los servicios y procesos relevantes del MCP, incluyendo cualquier servicio disponible a través del MCP para miembros prenatales, perinatales y posparto. Además, los MCP están obligados a proporcionar soporte técnico en la administración de los servicios de Doula, garantizando la responsabilidad de todos los requisitos de servicio contenidos en el Contrato MCP y de cualquier orientación asociada emitida por el DHCS.
- Criterios de elegibilidad para los afiliados a Medi-Cal para los servicios de doula. Los MCP deben cerciorar de que los Hubs contratados cumplan con los requisitos de elegibilidad para la capacidad de servicios de Doula a los afiliados a Medi-Cal.
- Inscripción de proveedores. Los proveedores de red que operan como proveedores de servicios Doula deben inscribir como proveedores Medi-Cal conforme a la APL 22-013, o cualquier APL sustituto.
- Acceso a los servicios de doula. Los MCPs deben cerciorar de que los Hubs contratados promuevan el acceso al cuidado de las Doulas y ayuden a monitorear las Redes para garantizar que haya un número suficiente de Doulas para satisfacer las necesidades de sus Miembros. Cumplir con los requisitos de adecuación de la red es responsabilidad del MCP.
Sección 5: Referencias y Recursos adicionales
Referencias clave
Contrato Estándar MCP 2024
Cartas de todos los planes de atención administrada (APL)
APL 23-006: Certificación de la Delegación y la Red de Subcontratistas
APL 23-032: Requisitos mejorados de gestión de la atención
APL 21-017: Requisitos de apoyo comunitario
APL 24-006: Beneficio de los Servicios de Trabajadores Comunitarios de Salud
APL 23-024: Servicios de Doula
APL 19-001: Orientación Medi-Cal Managed Care Health Plan sobre el estado del proveedor de red
Guía de políticas de MSP
Guía de políticas de ECM
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 1
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 2
MCP ECM y la comunidad apoyan disposiciones modelo de contrato
ECM y la comunidad apoyan los Términos y Condiciones Estándar del Proveedor
ECM y Guía de Apoyo a la Comunidad y Facturación (Actualizada en abril de 2023)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Recursos adicionales
Tipos y definiciones de subcontratistas
| Tipo de subcontratista | Definición del contrato MCP 2024 |
|---|---|
| Subcontratista administrativo |
Un subcontratista que asume contractualmente las obligaciones administrativas del MCP bajo el contrato MCP. Las obligaciones administrativas incluyen funciones como la verificación de credenciales o el procesamiento de reclamaciones. Sin embargo, las funciones relacionadas con coordinar o prestar directamente servicios sanitarios a los afiliados a Medi-Cal, como la Coordinación de Cuidados, no son funciones administrativas. |
| Subcontratista parcialmente delegado | Un Subconractor que asuma contractualmente algunas, pero no todas, las funciones y obligaciones del MCP bajo el contrato MCP, incluyendo, por ejemplo, obligaciones relacionadas con poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal u obligaciones respecto a un conjunto específico de servicios. Las asociaciones y grupos médicos individuales suelen operar como Subcontratistas Parcialmente Delegados. |
| Subcontratista totalmente delegado | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| Subcontratista Administrativo Downstream | Un Subcontratista Downstream que asume contractualmente obligaciones administrativas de un Subcontratista bajo el Contrato MCP. Las obligaciones administrativas incluyen funciones como la verificación de credenciales o el procesamiento de reclamaciones. Sin embargo, las funciones relacionadas con coordinar o prestar directamente servicios sanitarios para los afiliados a Medi-Cal, como la Gestión de Utilización (UM) o la Coordinación de Cuidados, no son funciones administrativas. |
| Subcontratista Parcialmente Delegado aguas abajo | Un Subcontratista Downstream que asume contractualmente algunas, pero no todas, las funciones y obligaciones de un Subcontratista bajo el Contrato MCP, incluyendo, por ejemplo, obligaciones relacionadas con poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal u obligaciones relacionadas con un conjunto específico de servicios. Las asociaciones individuales de médicos y los grupos médicos suelen operar como subcontratistas Parcialmente Delegados Aguas Abajo. |
| Subcontratista Aguas Abajo Totalmente Desinfectado | Un Subcontratista Downstream que asuma contractualmente todas las dutús y obligaciones del MCP bajo el Contrato MCP, a través del Subcontratista, excepto aquellos deberes y obligaciones contractuales donde la delegación esté legal o contractualmente prohibida. Un plan de atención gestionada puede operar como un Subcontratista Delegado Fuly Downstream. Nota: Un Hub no asumiría este papel. |