Módulo 3: Supervisión y Supervisión de Centros
Sección 1: Resumen
El Módulo 3 describe los requisitos existentes de supervisión y supervisión que Medi-Cal Managed Care Planes (MCPs) deben cumplir para todos los Subcontratistas Administrativos, Subcontratistas Administrativos Posteriores, Subcontratistas Parcialmente Delegados y Subcontratistas Parcialmente Delegados Aguas Abajo, incluidos los Hubs.
Tras revisar el Módulo 3, los MCP y Hubs comprenderán mejor a:
- Requisitos de cumplimiento.
- Requisitos de mejora de datos y calidad.
- Consideraciones para que los hubs asuman riesgos financieros o sirvan a poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal en nombre de un MCP.
Puntos clave del Módulo 3
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
Consulte Referencias para una lista de orientaciones aplicables a este módulo.
Sección 2: Requisitos de supervisión y supervisión de MCP para centros centrales
Los MCP deben monitorear de manera regular todos los hubs subcontratados, según el Contrato MCP, APL 23-006 o cualquier APL sustituto, y todos los requisitos relevantes de Program . Como mínimo, los MCP deben:
- Mantener y ser responsable de la supervisión del cumplimiento de todas las disposiciones y servicios cubiertos del Contrato MCP según corresponda, independientemente del número de capas de subcontratación.
- Especificar todas las actividades delegadas, obligaciones y responsabilidades relacionadas con los reportes, según corresponda.
- Documentar en los Acuerdos de Subcontratistas y en los Acuerdos de Subcontratistas Downstream el acuerdo del Centro para realizar las actividades, obligaciones y responsabilidades de reporte delegadas, según corresponda.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Si el Hub subcontratado también proporciona servicios de atención directa y, por tanto, también es un Proveedor de Red además de ser Subcontratista o Subcontratista Downstream, cerciorar de que la capacidad de Proveedor del Hub sea suficiente para atender a todos los miembros elegibles de Medi-Cal.
- Informa al DHCS de la información requerida para todos los hubs subcontratados a través del Anexo J del contrato MCP, incluyendo los nombres de todos los hubs subcontratados, servicios(es) prestado(s) y el condado o condados en los que se atiende a los afiliados a Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- Cerciorar de que todos los contratos con hubs subcontratados estén disponibles para DHCS si lo aplicar.
Los MCP deben prever la revocación de la delegación de actividades u obligaciones, o especificar otros recursos, incluyendo acciones correctivas y/o sanciones financieras, cuando DHCS o el MCP determinen que un Hub contratado no cumple satisfactoriamente con los términos de su contrato o con cualquier requisito Medi-Cal que se les delegó.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Tabla 1: Requisitos de supervisión y cumplimiento del MCP por tipo de subcontratación
| Tipo de subcontratación | Requisitos de supervisión y cumplimiento de MCP |
|---|---|
| Subcontratista Administrativo o Subcontratista Administrativo Aguas Abajo | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| Subcontratista parcialmente delegado o subcontratista parcialmente delegado aguas abajo | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
Tabla 2: Ejemplos de actividades de cumplimiento entre MCPs y hubs
| Ejemplo | Requisitos de cumplimiento |
|---|---|
| MCP delega la adjudicación de reclamaciones y los pagos a un centro | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP delega la inscripción y acreditación de proveedores a un centro | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Lista de verificación de requisitos de cumplimiento de MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
Como mínimo, los MCP deben:
- Monitorear el cumplimiento del contrato MCP.
- Incluir disposiciones claras en el acuerdo de subcontratistas que detallen todas las actividades delegadas, obligaciones y responsabilidades relacionadas con los reportes.
- Desarrollar y mantener políticas y procedimientos aprobados por el DHCS para cerciorar que los subcontratistas cumplan con las responsabilidades y funciones requeridas.
- Informa al DHCS de la información requerida para todos los hubs subcontratados a través del Anexo J del contrato MCP, incluyendo los nombres de todos los hubs subcontratados, servicios(es) prestado(s) y el condado o condados en los que se atiende a los afiliados a Medi-Cal.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- Si el Centro acepta riesgos en nombre del MCP, cerciorar de cumplir con los requisitos de vabilidad financiera, Evaluación de Necesidades Poblacionales (PNA), Suficiencia de la Red de Subcontratistas y Ratios de Pérdidas Médicas (MLRs).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- Cerciorar de que todos los contratos con subcontratistas y los acuerdos de subcontratistas aguas abajo estén disponibles para el DHCS bajo solicitud.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
Sección 3: Requisitos de mejora de datos y calidad
Los MCP que contratan con los centros para la administración y/o capacidad de beneficios Medi-Cal deben cumplir con los requisitos de reporte de datos y mejora de calidad (QI) establecido en el Contrato MCP y en el APL 23-006 (o cualquier APL sustituto). También pueden aplicar requisitos adicionales de reportes de datos y QI específicos para Program.
Requisitos de Reportes de Datos
Los MCP deben contar con mecanismos para monitorear la adhesión de los reportes de datos por parte del Hub subcontratado, incluyendo sistemas para validar que los datos son completos, precisos, razonables y oportunos. Esto puede incluir, pero no se limita a, datos que puedan soportar la presentación de datos de encuentros MCP, archivos mensuales de datos de 274 Provider Network , Datos de Atención Gestionada Program (MCPD), datos reportados mediante plantillas trimestrales, reportes de verificación electrónica de visitas y cualquier otra solicitud de datos ad hoc requerida por DHCS, en la medida en que sea relevante para el Hub subcontratado.
Requisitos de mejora de la calidad
Los MCPs son responsables de cualquier función de QI y Equidad en Salud delegada a centros subcontratados según lo especifique en sus Acuerdos de Subcontratistas o Acuerdos de Subcontratistas Downstream, según corresponda. Los MCP deben mantener una supervisión y supervisión adecuadas para garantizar el cumplimiento de todas las actividades delegadas de QI, incluyendo, como mínimo:
- Evaluar la capacidad del Centro subcontratado para realizar las actividades delegadas, incluyendo la determinación inicial de que un Centro subcontratado tiene la capacidad administrativa, experiencia y recursos presupuestarios para cumplir con las obligaciones contractuales.
- Cerciorar de que los centros subcontratados cumplan con los requisitos de QI y Equidad en Salud establecidos en el contrato MCP.
- Garantizar la monitorización, evaluación y aprobación continuas por parte del MCP de sus funciones delegadas a los Hubs subcontratados, incluyendo poner a disposición los hallazgos de este proceso de seguimiento y evaluación al menos una vez al año o cuando lo aplicar el DHCS.
Los MCP también deben garantizar el cumplimiento de los centros subcontratados con sus Políticas y Program Procedimientos de Mejora de la Calidad y Transformación de la Equidad en Salud (QIHETP).
Herramientas de mejora de calidad de MCP-Hub
Los MCP son responsables de cualquier función de mejora de calidad (QI) y de equidad en salud delegada a Subcontratistas y Subcontratistas Downstream, según se especifique en sus Acuerdos de Subcontratistas y Acuerdos de Subcontratistas Downstream, según corresponda. Los MCP deben mantener una supervisión y supervisión adecuadas para garantizar el cumplimiento de todas las actividades delegadas de QI. Los MCP que mantienen una acreditación Health Plan NCQA deben cerciorar de cumplir todos los estándares y directrices aplicables de la NCQA en relación con las relaciones de subcontratación.
Como mínimo, los MCP deben:
- Antes de delegar cualquier función a un Subcontratista o Subcontratista Downstream, evalúe la capacidad del Subcontratista o Subcontratista Downstream para realizar las actividades delegadas, incluyendo una determinación inicial de que el Subcontratista o Subcontratista Downstream tiene la capacidad administrativa, experiencia y recursos presupuestarios para cumplir con las obligaciones contractuales.
- Garantizar que los subcontratistas y subcontratistas aguas abajo cumplan con los requisitos de QI y Health Equity Transformation Program (QIHETP) establecido en el Contrato MCP, en la medida en que sea aplicable.
- Garantizar la monitorización, evaluación y aprobación continuas por parte del MCP de sus funciones delegadas a Subcontratistas y Subcontratistas Downstream, incluyendo que los hallazgos de este proceso de seguimiento y evaluación estén disponibles al menos una vez al año o cuando lo aplicar el DHCS.
Sección 4: Consideración adicional para centros que asumen riesgo financiero o cubren poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal
Un Hub asume el riesgo financiero para un MCP mediante acuerdos de reparto y transferencia de riesgos. Los centros subcontratados que asumen riesgos financieros en nombre del MCP están sujetos a un nivel elevado de supervisión y supervisión para garantizar el cumplimiento de los requisitos de Medi-Cal. Esto incluye requisitos relacionados con:
- Viabilidad financiera
- Evaluación de necesidades poblacionales
- Ratios de Pérdidas Médicas (MLRs)
Requisitos de viabilidad financiera
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
Requisitos de evaluación de necesidades poblacionales
La Gestión de la Salud Poblacional (PHM) Program garantiza que todos los Medi-Cal miembros tengan acceso adecuado a servicios integrales basados en sus necesidades a lo largo del continuo de atención. Bajo el ProgramPHM, los MCPs, sus redes y sus socios, incluidos los subcontratistas correspondientes, son responsables de las necesidades de Medi-Cal Miembros dentro de las comunidades a las que sirven, basar en un marco estandarizado y un conjunto de expectativas. Esto incluye proporcionar a los interesados de Medi-Cal datos de acceso sobre:
- Medi-Cal Historial de salud de los miembros, necesidades y riesgos, y otra información Program para apoyar la estratificación de riesgos; Procedimientos de evaluación y cribado.
- Apoyos médicos, conductuales y sociales.
- Procesos de análisis e reportes.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Ratios de pérdidas médicas (MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
Tabla 3: Entidades sujetas a los requisitos de reporte y remesas de MLR
| Tipo de entidad | Definición | ¿Sujeto a MLR? |
|---|---|---|
| Planes de subcontratistas | Planes que asumen un riesgo total o parcialmente delegado por parte de un MCP, o de su subcontratista o subcontratista aguas abajo, en un área de servicio. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Otros subcontratistas aplicables o subcontratistas aguas abajo | Subcontratistas o Subcontratistas Downstream, excepto los Subcontratistas o Planes de Subcontratistas Downstream, que asumen riesgos y reciben pagos de un MCP, o de su Subcontratista o Subcontratista Downstream, por servicios prestados más allá de su propia entidad (es decir, servicios que no prestan directamente a los Afiliados a Medi-Cal). Esto puede incluir IPAs, grupos médicos, sistemas hospitalarios u otras entidades. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| Entidades no informantes | Proveedores de Red, subcontratistas puramente administrativos o subcontratistas administrativos aguas abajo, y subcontratistas o subcontratistas aguas abajo no aplicables que no asumen riesgos o asumen riesgos solo por servicios prestados dentro de su propia entidad. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
Umbral de materialidad
Los MCP deben emplear un umbral de materialidad establecido por el DHCS para determinar si un Hub subcontratado o subcontradicho aguas abajo está sujeto a los requisitos de notificación y remesas del STC A11.
Para el año de reporte MLR del año fiscal 2023, y hasta que sea modificado por DHCS, los centros subcontratados aplicables que reciban una determinada cantidad en Capitación Medi-Cal anualmente, de una única entidad upstream, como pago por servicios prestados en un solo condado o región de calificación, para los cuales asumen el riesgo y no proporcionen directamente, estarán sujetos a los requisitos de reporte de MLR. Los centros subcontratados que estén por debajo del importe umbral anual no estarán sujetos a reporte para el año de reporte de MLR correspondiente, salvo que lo requiera el DHCS caso por caso. Para el año de reporte MLR del año fiscal 2023, y hasta que DHCS lo modifique, el umbral de materialidad para 30.000.000 de dólares en capitación Medi-Cal anualmente, de una única entidad upstream, como pago por servicios prestados en un solo condado o región de calificación, para los cuales el Subcontratista o Subcontratista Downstream correspondiente asume el riesgo y no lo proporciona directamente.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
Sección 5: Resumen de las responsabilidades de supervisión del MCP
Para todos los hubs subcontratados:
- Supervisión y seguimiento
- Conformidad
- Datos e reportes
- Mejora de la calidad
Para centros subcontratados que cubren poblaciones de afiliadas a Medi-Cal:
- Viabilidad financiera
- Incluir en la ANP
Para centros subcontratados que asumen riesgos:
- Comprueba si la MLR se aplica
Referencias clave
Contrato MCP Boilderplate 2024
Cartas de Gestión de Todos los Planes (APLs)
APL 23-001: Requisitos de certificación de red
APL 23-006: Certificación de la Delegación y la Red de Subcontratistas
APL 23-020: Requisitos para el pago puntual de reclamaciones
APL 23-029: Requisitos del Memorándum de Entendimiento para Planes de Atención Médica Gestionada y Entidades Externas
APL 20-017: Requisitos para la Presentación de Datos de Atención Gestionada Program
APL 19-001: Orientación Medi-Cal Managed Care Health Plan sobre el estado del proveedor de red
APL 24-018: Requisitos de la ratio de pérdidas médicas para subcontratistas y subcontratistas aguas abajo
Guía de políticas de MSP
Guía de políticas de ECM
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 1
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 2