Módulo 3: Supervisión y Supervisión de Centros
Sección 1: Resumen
El Módulo 3 describe los requisitos existentes de supervisión y supervisión que Medi-Cal Managed Care Planes (MCPs) deben cumplir para todos los Subcontratistas Administrativos, Subcontratistas Administrativos Posteriores, Subcontratistas Parcialmente Delegados y Subcontratistas Parcialmente Delegados Aguas Abajo, incluidos los Hubs.
Tras revisar el Módulo 3, los MCP y Hubs comprenderán mejor a:
- Requisitos de cumplimiento.
- Requisitos de mejora de datos y calidad.
- Consideraciones para que los hubs asuman riesgos financieros o sirvan a poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal en nombre de un MCP.
Puntos clave del Módulo 3
Los MCP no pueden delegar a un Subcontactor o Subcontratista Downstream su responsabilidad de garantizar el cumplimiento del contrato MCP.
Los MCP deben:
Cerciórate de que los centros subcontratados cumplan con los requisitos asociados a su tipo de subcontratación.
Demostrar que cuentan con Program estable de cumplimiento, monitoreo y supervisión para los centros subcontratados
a fin de garantizar que los miembros Medi-Cal puedan acceder a atención médica de calidad y recibirla.Los centros subcontratados que asumen el riesgo financiero en nombre del MCP están sujetos a un mayor nivel de supervisión y control para garantizar el cumplimiento de los requisitos de Medi-Cal, lo que incluye garantizar la viabilidad financiera y la presentación de reportes sobre los índices de pérdidas médicas (MLR) para el riesgo delegado al subcontratista y al subcontratista descendente a través de un acuerdo de pago capitado.
Consulte Referencias para una lista de orientaciones aplicables a este módulo.
Sección 2: Requisitos de supervisión y supervisión de MCP para centros centrales
Los MCP deben monitorear de manera regular todos los hubs subcontratados, según el Contrato MCP, APL 23-006 o cualquier APL sustituto, y todos los requisitos relevantes de Program . Como mínimo, los MCP deben:
- Mantener y ser responsable de la supervisión del cumplimiento de todas las disposiciones y servicios cubiertos del Contrato MCP según corresponda, independientemente del número de capas de subcontratación.
- Especificar todas las actividades delegadas, obligaciones y responsabilidades relacionadas con los reportes, según corresponda.
- Documentar en los Acuerdos de Subcontratistas y en los Acuerdos de Subcontratistas Downstream el acuerdo del Centro para realizar las actividades, obligaciones y responsabilidades de reporte delegadas, según corresponda.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Si el Hub subcontratado también proporciona servicios de atención directa y, por tanto, también es un Proveedor de Red además de ser Subcontratista o Subcontratista Downstream, cerciorar de que la capacidad de Proveedor del Hub sea suficiente para atender a todos los miembros elegibles de Medi-Cal.
- Informa al DHCS de la información requerida para todos los hubs subcontratados a través del Anexo J del contrato MCP, incluyendo los nombres de todos los hubs subcontratados, servicios(es) prestado(s) y el condado o condados en los que se atiende a los afiliados a Medi-Cal.
- Recoger y revisar las divulgaciones de propiedad y control de los hubs subcontratados.
- Cerciorar de que todos los contratos con hubs subcontratados estén disponibles para DHCS si lo aplicar.
Los MCP deben prever la revocación de la delegación de actividades u obligaciones, o especificar otros recursos, incluyendo acciones correctivas y/o sanciones financieras, cuando DHCS o el MCP determinen que un Hub contratado no cumple satisfactoriamente con los términos de su contrato o con cualquier requisito Medi-Cal que se les delegó.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Tabla 1: Requisitos de supervisión y cumplimiento del MCP por tipo de subcontratación
| Tipo de subcontratación | Requisitos de supervisión y cumplimiento de MCP |
|---|---|
| Subcontratista Administrativo o Subcontratista Administrativo Aguas Abajo | Documenta en el Acuerdo de Subcontratistas o en el Acuerdo de Subcontratistas Downstream el acuerdo del Centro para desempeñar las acciones administrativas , obligaciones y responsabilidades de reporte. En la medida en que sea aplicable, considerar y reducir las disposiciones relativas a los Memorándums de Entendemento del MCP con entidades externas. Monitorear el desempeño administrativo del Hub, mantener la supervisión y cerciorar el cumplimiento de los términos relevantes del contrato MCP, independientemente de las capas que subcontraten. Cumplir con los requisitos mínimos del Anexo A, Anexo III, Sección 3.1.1(B) y la Prueba J del Contrato MCP. |
| Subcontratista parcialmente delegado o subcontratista parcialmente delegado aguas abajo | Documentar en el Acuerdo de Subcontratista o en el Acuerdo de Subcontratista Downstream el acuerdo del Centro para desempeñar funciones delegadas , obligaciones y responsabilidades de reporte. En la medida en que sea aplicable, consideren y anulen las disposiciones relativas a los memorándums de entendimiento del MCP con entidades externas. Monitorear el rendimiento del Hub para todas las funciones delegadas, mantener la supervisión y cerciorar el cumplimiento de los términos relevantes del contrato MCP, independientemente de las capas que subcontraten. Cumplir con los requisitos mínimos del Anexo A, Anexo III, Sección 3.1.1(B) y la Prueba J del Contrato MCP. |
Tabla 2: Ejemplos de actividades de cumplimiento entre MCPs y hubs
| Ejemplo | Requisitos de cumplimiento |
|---|---|
| MCP delega la adjudicación de reclamaciones y los pagos a un centro | Los MCP deben contar con mecanismos que garanticen que el procesamiento de reclamaciones se realice de forma oportuna y precisa, de acuerdo con el Contrato MCP, APL 23-020 y cualquier guía correspondiente, así como con los requisitos estatales y federales aplicables, incluyendo un mecanismo de resolución de disputas por parte del proveedor. En última instancia, la responsabilidad de garantizar que el Centro cumpla con las normas relativas al pago puntual y preciso de las reclamaciones a los proveedores que prestan servicios a los afiliados a Medi-Cal recae en el MCP. Los MCP pueden monitorear el cumplimiento aplicar reportes mensuales de reclamaciones resueltas por el Hub y realizando auditorías periódicas. |
| MCP delega la inscripción y acreditación de proveedores a un centro | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Lista de verificación de requisitos de cumplimiento de MCP-Hub
Los MCP deben monitorear periódicamente todas las funciones delegadas a los subcontratistas, incluidos los Hubs, de acuerdo con el Contrato MCP, APL 23-006 o cualquier APL que lo reemplace, y todos los requisitos pertinentes Program .
Como mínimo, los MCP deben:
- Monitorear el cumplimiento del contrato MCP.
- Incluir disposiciones claras en el acuerdo de subcontratistas que detallen todas las actividades delegadas, obligaciones y responsabilidades relacionadas con los reportes.
- Desarrollar y mantener políticas y procedimientos aprobados por el DHCS para cerciorar que los subcontratistas cumplan con las responsabilidades y funciones requeridas.
- Informa al DHCS de la información requerida para todos los hubs subcontratados a través del Anexo J del contrato MCP, incluyendo los nombres de todos los hubs subcontratados, servicios(es) prestado(s) y el condado o condados en los que se atiende a los afiliados a Medi-Cal.
- Formar a subcontratistas y proveedores de redes sobre las disposiciones y actividades relevantes descritos en los Memorándums de Entendimiento (MOUs) de los MCP con entidades de terceros, según corresponda.
- Si el Centro acepta riesgos en nombre del MCP, cerciorar de cumplir con los requisitos de vabilidad financiera, Evaluación de Necesidades Poblacionales (PNA), Suficiencia de la Red de Subcontratistas y Ratios de Pérdidas Médicas (MLRs).
- Si el Hub proporciona servicios de atención directa además de sus otros servicios de Hub, y por lo tanto también es un Proveedor de Red además de ser un Subcontratista o Subcontratista Inferior, cerciorar de que la capacidad de Proveedor del Hub sea suficiente para atender a todos los Afiliados a Medi-Cal que cumplan los requisitos.
- Recopilar y revisar las divulgaciones de propiedad y control de Subcontratistas o Subcontratistas Downstream.
- Cerciorar de que todos los contratos con subcontratistas y los acuerdos con subcontratistas posteriores estén disponibles para DHCS cuando se le aplicar.
- Revocar la delegación o proporcionar otras acciones correctivas si el desempeño del Subcontratista o del Subcontratista Aguas Abajo no es satisfactorio.
Sección 3: Requisitos de mejora de datos y calidad
Los MCP que contratan con los centros para la administración y/o capacidad de beneficios Medi-Cal deben cumplir con los requisitos de reporte de datos y mejora de calidad (QI) establecido en el Contrato MCP y en el APL 23-006 (o cualquier APL sustituto). También pueden aplicar requisitos adicionales de reportes de datos y QI específicos para Program.
Requisitos de Reportes de Datos
Los MCP deben contar con mecanismos para monitorear la adhesión de los reportes de datos por parte del Hub subcontratado, incluyendo sistemas para validar que los datos son completos, precisos, razonables y oportunos. Esto puede incluir, pero no se limita a, datos que puedan soportar la presentación de datos de encuentros MCP, archivos mensuales de datos de 274 Provider Network , Datos de Atención Gestionada Program (MCPD), datos reportados mediante plantillas trimestrales, reportes de verificación electrónica de visitas y cualquier otra solicitud de datos ad hoc requerida por DHCS, en la medida en que sea relevante para el Hub subcontratado.
Requisitos de mejora de la calidad
Los MCPs son responsables de cualquier función de QI y Equidad en Salud delegada a centros subcontratados según lo especifique en sus Acuerdos de Subcontratistas o Acuerdos de Subcontratistas Downstream, según corresponda. Los MCP deben mantener una supervisión y supervisión adecuadas para garantizar el cumplimiento de todas las actividades delegadas de QI, incluyendo, como mínimo:
- Evaluar la capacidad del Centro subcontratado para realizar las actividades delegadas, incluyendo la determinación inicial de que un Centro subcontratado tiene la capacidad administrativa, experiencia y recursos presupuestarios para cumplir con las obligaciones contractuales.
- Cerciorar de que los centros subcontratados cumplan con los requisitos de QI y Equidad en Salud establecidos en el contrato MCP.
- Garantizar la monitorización, evaluación y aprobación continuas por parte del MCP de sus funciones delegadas a los Hubs subcontratados, incluyendo poner a disposición los hallazgos de este proceso de seguimiento y evaluación al menos una vez al año o cuando lo aplicar el DHCS.
Los MCP también deben garantizar el cumplimiento de los centros subcontratados con sus Políticas y Program Procedimientos de Mejora de la Calidad y Transformación de la Equidad en Salud (QIHETP).
Herramientas de mejora de calidad de MCP-Hub
Los MCP son responsables de cualquier función de mejora de calidad (QI) y de equidad en salud delegada a Subcontratistas y Subcontratistas Downstream, según se especifique en sus Acuerdos de Subcontratistas y Acuerdos de Subcontratistas Downstream, según corresponda. Los MCP deben mantener una supervisión y supervisión adecuadas para garantizar el cumplimiento de todas las actividades delegadas de QI. Los MCP que mantienen una acreditación Health Plan NCQA deben cerciorar de cumplir todos los estándares y directrices aplicables de la NCQA en relación con las relaciones de subcontratación.
Como mínimo, los MCP deben:
- Antes de delegar cualquier función a un Subcontratista o Subcontratista Downstream, evalúe la capacidad del Subcontratista o Subcontratista Downstream para realizar las actividades delegadas, incluyendo una determinación inicial de que el Subcontratista o Subcontratista Downstream tiene la capacidad administrativa, experiencia y recursos presupuestarios para cumplir con las obligaciones contractuales.
- Garantizar que los subcontratistas y subcontratistas aguas abajo cumplan con los requisitos de QI y Health Equity Transformation Program (QIHETP) establecido en el Contrato MCP, en la medida en que sea aplicable.
- Garantizar la monitorización, evaluación y aprobación continuas por parte del MCP de sus funciones delegadas a Subcontratistas y Subcontratistas Downstream, incluyendo que los hallazgos de este proceso de seguimiento y evaluación estén disponibles al menos una vez al año o cuando lo aplicar el DHCS.
Sección 4: Consideraciones adicionales para los centros que asumen riesgos financieros o que cubren poblaciones específicas de afiliadas a Medi-Cal.
Un Hub asume el riesgo financiero para un MCP mediante acuerdos de reparto y transferencia de riesgos. Los centros subcontratados que asumen el riesgo financiero en nombre del MCP están sujetos a un mayor nivel de supervisión y control para garantizar el cumplimiento de los requisitos de Medi-Cal. Esto incluye requisitos relacionados con:
- Viabilidad financiera
- Evaluación de necesidades poblacionales
- Ratios de Pérdidas Médicas (MLRs)
Requisitos de viabilidad financiera
Los MCPs deben mantener un sistema para evaluar y monitorear la viabilidad financiera de todos los Hubs subcontratados que acepten riesgos financieros para la provisión de Servicios Cubiertos. Los centros subcontratados que asumen risl financiero deben cumplir con los protocolos de evaluación y seguimiento de MCP.
Requisitos de evaluación de necesidades poblacionales
La Gestión de la Salud Poblacional (PHM) Program garantiza que todos los Medi-Cal miembros tengan acceso adecuado a servicios integrales basados en sus necesidades a lo largo del continuo de atención. Bajo el ProgramPHM, los MCPs, sus redes y sus socios, incluidos los subcontratistas correspondientes, son responsables de las necesidades de Medi-Cal Miembros dentro de las comunidades a las que sirven, basar en un marco estandarizado y un conjunto de expectativas. Esto incluye proporcionar a los interesados de Medi-Cal datos de acceso sobre:
- Medi-Cal Historial de salud de los miembros, necesidades y riesgos, y otra información Program para apoyar la estratificación de riesgos; Procedimientos de evaluación y cribado.
- Apoyos médicos, conductuales y sociales.
- Procesos de análisis e reportes.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Ratios de pérdidas médicas (MLR)
Las normativas federales exigen que los MCP calculen y reporten anualmente una ratio de pérdidas médicas (MLR). Según la sección 14197.2 del Código de Bienestar e Instituciones, El DHCS estableció un estándar mínimo de MLR del 85 por ciento e impuso un requisito de remesa para los MCP que no alcancen este estándar. La Sección 1915(b) de los Términos y Condiciones Especiales (STC) A11 de la exención de California para el avance e innovación de Medi-Cal (CalAIM) exige que el DHCS proporcione una mayor supervisión de la presentación de reportes de MLR en el contexto de cualquier acuerdo de subcontratista o subcontratista descendente que asuma riesgos, que pueden incluir centros, según corresponda.
A fecha de enero de 1 2023, los MCP deben imponer requisitos de reporte MLR equivalentes al estándar federal requerido a sus subcontratistas y subcontratistas aguas abajo aplicables que asuman riesgo financiero. Además, a partir del 2 de enero 1 de2025 2013, los MCP deben imponer requisitos de remesa MLR equivalentes al estándar mínimo de DHCS para MCP a esos subcontratistas y subcontratistas posteriores. Consulte APL 24-018 o cualquier APL sustitutiva para orientación sobre los requisitos MLR aplicables a subcontratistas y subcontratistas aguas abajo.
Tabla 3: Entidades sujetas a los requisitos de reporte y remesas de MLR
| Tipo de entidad | Definición | ¿Sujeto a MLR? |
|---|---|---|
| Planes de subcontratistas | Planes que asumen un riesgo total o parcialmente delegado por parte de un MCP, o de su subcontratista o subcontratista aguas abajo, en un área de servicio. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Otros subcontratistas aplicables o subcontratistas aguas abajo | Subcontratistas o Subcontratistas Downstream, excepto los Subcontratistas o Planes de Subcontratistas Downstream, que asumen riesgos y reciben pagos de un MCP, o de su Subcontratista o Subcontratista Downstream, por servicios prestados más allá de su propia entidad (es decir, servicios que no prestan directamente a los Afiliados a Medi-Cal). Esto puede incluir IPAs, grupos médicos, sistemas hospitalarios u otras entidades. | Quizá – consulta la información sobre el umbral de materialidad más abajo. |
| Entidades no informantes | Proveedores de Red, subcontratistas puramente administrativos o subcontratistas administrativos aguas abajo, y subcontratistas o subcontratistas aguas abajo no aplicables que no asumen riesgos o asumen riesgos solo por servicios prestados dentro de su propia entidad. | No – exempt |
Nota: La distinción entre entidades que informan y no informan en la Tabla 2 se basa en el riesgo capitado por servicios que una entidad no proporciona directamente. De acuerdo con el STC A11, y sujeto a la consideración de un umbral de materialidad, como se explica a continuación, los MCP deben exigir que los Planes de Subcontratistas y otros subcontratistas aplicables cumplan con los requisitos de reportes y remesas de MLR. Las entidades no informantes están exentas de tener que calcular y reportar la MLR conforme a la STC A11. Una entidad única puede ser tanto una Entidad No Informante en algunos casos (por ejemplo, para ciertos servicios o arreglos) como un Subcontratista Aplicable en otros casos.
Umbral de materialidad
Los MCP deben emplear un umbral de materialidad establecido por el DHCS para determinar si un Hub subcontratado o subcontradicho aguas abajo está sujeto a los requisitos de notificación y remesas del STC A11.
Para el año de reporte MLR del año fiscal 2023, y hasta que sea modificado por DHCS, los centros subcontratados aplicables que reciban una determinada cantidad en Capitación Medi-Cal anualmente, de una única entidad upstream, como pago por servicios prestados en un solo condado o región de calificación, para los cuales asumen el riesgo y no proporcionen directamente, estarán sujetos a los requisitos de reporte de MLR. Los centros subcontratados que estén por debajo del importe umbral anual no estarán sujetos a reporte para el año de reporte de MLR correspondiente, salvo que lo requiera el DHCS caso por caso. Para el año de reporte MLR del año fiscal 2023, y hasta que DHCS lo modifique, el umbral de materialidad para 30.000.000 de dólares en capitación Medi-Cal anualmente, de una única entidad upstream, como pago por servicios prestados en un solo condado o región de calificación, para los cuales el Subcontratista o Subcontratista Downstream correspondiente asume el riesgo y no lo proporciona directamente.
Para más información sobre exenciones para entidades recién contratadas y otros detalles, ver APL 24-018 o cualquier APL sustitutiva.
Sección 5: Resumen de las responsabilidades de supervisión del MCP
Para todos los hubs subcontratados:
- Supervisión y seguimiento
- Conformidad
- Datos e reportes
- Mejora de la calidad
Para los centros subcontratados que prestan servicios a poblaciones convertidas en miembro a Medi-Cal:
- Viabilidad financiera
- Incluir en la ANP
Para centros subcontratados que asumen riesgos:
- Comprueba si la MLR se aplica
Referencias clave
Contrato MCP Boilderplate 2024
Cartas de Gestión de Todos los Planes (APLs)
APL 23-001: Requisitos de certificación de red
APL 23-006: Certificación de la Delegación y la Red de Subcontratistas
APL 23-020: Requisitos para el pago puntual de reclamaciones
APL 23-029: Requisitos del Memorándum de Entendimiento para Planes de Atención Médica Gestionada y Entidades Externas
APL 20-017: Requisitos para la Presentación de Datos de Atención Gestionada Program
APL 19-001: Orientación Medi-Cal Managed Care Health Plan sobre el estado del proveedor de red
APL 24-018: Requisitos de la ratio de pérdidas médicas para subcontratistas y subcontratistas aguas abajo
Guía de políticas de MSP
Guía de políticas de ECM
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 1
Guía de Políticas de Apoyo a la Comunidad Volumen 2