El Proceso de Gravamen por Lesiones Personales
Paso 1
Notificar la lesión para establecer un nuevo caso. El miembro Medi-Cal o su representante personal está obligado por ley a informar una acción o reclamo por escrito al Department of Health Care Services (DHCS) de conformidad con la sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Establece el nuevo caso en línea o envía la notificación por correo dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una acción o reclamación. El DHCS le enviará una carta confirmando la recepción de su notificación en un plazo de 30 días.
La notificación debe incluir lo siguiente conforme a la sección 14124.73 (c) del Código W&I:
- Fecha de la lesión del afiliado a Medi-Cal.
- Member’s Medi-Cal Benefits Identification Card number.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Información de contacto del administrador de reclamaciones de seguros, incluyendo su número de reclamación.
- Información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o aseguradora.
Paso 2
Reporte al DHCS cuando el miembro completó el tratamiento con un proveedor de Medi-Cal o después de que se produjo el acuerdo. Tras cada acuerdo, el miembro o representante personal está obligado a notificar al DHCS de conformidad con las secciones 14124.785 y 14124.79 del Código de Bienestar e Inversiones. Cuando el miembro completó el tratamiento o se llegó a un acuerdo, DHCS ordenará y revisará los registros de pago para crear un "gravamen", que es una lista de servicios relacionados con la lesión sujetos a cobro. Emplee el enlace "Proporcionar una actualización del caso o documentación" para informar a DHCS sobre un acuerdo, la finalización del tratamiento o si tiene otra información del caso que reportar o documentación que proporcionar para un caso existente.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, puede comunicarse con el Program de Lesiones Personales al (916) 445-9891 para hablar con un representante en vivo o enviar una consulta en línea para solicitar el estado de un caso activo.
Resumen de Gravámenes del DHCS: Lesiones Personales
- Las lesiones se informan al DHCS
Para continuar con el proceso de gravamen deben proporcionar la fecha de la lesión, la lesión primaria, la fecha de liquidación y el valor de la concesión en línea (Paso 1) o enviados por correo para establecer un nuevo caso. - DHCS verifica la elegibilidad de Medi-Cal
La verificación de elegibilidad tarda 30 días en completar. Según la sección 14124.76 del Código W&I, Ningún acuerdo, sentencia o indemnización será definitivo hasta que Medi-Cal tuvo un plazo razonable para perfeccionar el gravamen de Medi-Cal. - Si es elegible, se establece un caso de lesiones personales
Si no es elegible, DHCS notificará a la parte que lo presenta. - Antes de solicitar los datos de pago, DHCS permitirá que pasen 120 días desde la fecha de liquidación o la fecha final del tratamiento, lo que ocurra primero.
Según la sección 14115 del Código de Bienestar e Inversiones, los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de capacidad de los servicios. Al aplicar los datos de pago no antes de 120 días luego de la fecha de liquidación, el DHCS está dando tiempo suficiente a los proveedores para facturar a Medi-Cal. - DHCS puede aplicar datos de pago al Plan de Atención Gestionada (MCP).
Los datos pueden aplicar a múltiples MCP si el miembro está inscrito en varios planes durante el periodo de tratamiento. Los MCP suelen responder a la solicitud de registros del DHCS en un plazo de 30 días. Sin embargo, puede ser necesario tiempo adicional. - Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde.
La revisión de los datos de pago suele tardar entre 30 y 60 días. Sin embargo, es posible que se necesite tiempo adicional. - El DHCS enviará una carta indicando si existe o no un gravamen a las partes correspondientes.
Paso 3
Paga el gravamen de Medi-Cal. Incluye el número de cuenta DHCS del miembro para cerciorar que el pago se aplica al caso correcto. Puedes realizar un pago mediante cheque o transferencia electrónica de fondos (EFT).
Para más información sobre el proceso y los plazos de gravamen de gravamen, visita nuestra página de Preguntas Frecuentes . El gravamen de Medi-Cal debe pagar antes de financiar una cuenta de fideicomiso para necesidades especiales (SNT), de conformidad con el Código de Sucesiones 3604(d). Para más información sobre SNT, por favor visite el sitio web del Fideicomiso para Necesidades Especiales .