Paso 1: Notificar la existencia de un daño para establecer un nuevo caso. El miembro o representante personal de Medi-Cal está obligado por ley a informar una acción o reclamación por escrito al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) de conformidad con la sección 14124.70 y siguientes del Código de Bienestar e Instituciones (W&I). Establecer el nuevo caso en línea o notificar por correo dentro de los 30 días posteriores a la presentación de una acción o reclamo. DHCS enviará una carta confirmando la recepción de su notificación dentro de los 30 días.​​ 

La notificación debe incluir lo siguiente de conformidad con la sección 14124.73(c) del Código W&I:​​ 

1. Fecha de la lesión del afiliado a Medi-Cal.​​ 

2. Número de Tarjeta de Identificación de Beneficios Medi-Cal del miembro.​​ 

3. Información de contacto del tercero responsable o asegurador.​​ 

4. Información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación.​​ 

5. Información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o asegurador.​​ 

 

Step 2: Inform DHCS when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. Upon each settlement, the member or personal representative is required to notify DHCS pursuant to W&I Code section 14124.785 and 14124.79. When the member has completed treatment or a settlement has occurred, DHCS will order and review the payment records to create a “lien,” which is a list of injury-related services subject to collection. Use the Provide a Case Update or Documentation link to inform DHCS of a settlement, completion of treatment, or if you have other case information to report or documentation to provide for an existing case.
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Si tiene preguntas o necesita ayuda, puede comunicarse con el Program de Lesiones Personales al (916) 445-9891 para hablar con un representante en vivo o enviar una consulta en línea para solicitar el estado de un caso activo.​​  

Resumen de Gravámenes del DHCS: Lesiones Personales​​ 

• Las lesiones se informan al DHCS​​ 
  Para continuar con el proceso de gravamen deben proporcionar la fecha de la lesión, la lesión primaria, la fecha de liquidación y el valor de la concesión en línea (Paso 1) o enviados por correo para establecer un nuevo caso.​​ 
• DHCS verifica la elegibilidad de Medi-Cal​​ 
  La verificación de elegibilidad tarda 30 días en completarse. Según la sección 14124.76 del Código de Bienestar e Instituciones (WI), ningún acuerdo, sentencia o laudo es definitivo hasta que Medi-Cal haya tenido un tiempo razonable para presentar el gravamen de Medi-Cal.​​ 
• Si es elegible, se establece un caso de lesiones personales​​ 
  Si no es elegible, DHCS notificará a la parte que lo presenta.​​ 
• Antes de solicitar los datos de pago, DHCS permitirá que pasen 120 días desde la fecha de liquidación o la fecha final del tratamiento, lo que ocurra primero.​​ 
  Según la sección 14115 del Código (W&I), los proveedores tienen hasta un año a partir de la fecha del servicio para facturar a Medi-Cal. Por lo general, los proveedores facturan a Medi-Cal dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de los servicios. Al solicitar los datos de pago no antes de 120 días después de la fecha de liquidación, el DHCS está dando tiempo suficiente para que los proveedores facturen a Medi-Cal.​​ 
• DHCS puede solicitar datos de pago del Plan de Atención Administrada (MCP)​​ 
  Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. MCPs usually respond to DHCS’ request for records within 30 days. However, additional time may be needed.​​ 
• Una vez que lleguen los datos de pago, DHCS revisará y creará un gravamen, si corresponde.​​ 
  La revisión de los datos de pago suele tardar entre 30 y 60 días. Sin embargo, es posible que se necesite tiempo adicional.​​ 
• DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties.​​ 

Step 3: Pay the Medi-Cal lien. Include the member’s DHCS account number to ensure payment is applied to the correct case. You can make a payment by check or Electronic Funds Transfer (EFT).​​ 

Para obtener más información sobre el proceso de gravamen y los plazos, visite nuestra página de preguntas frecuentes. Si los fondos se colocarán en una cuenta fiduciaria para necesidades especiales, visite el sitio web del Fideicomiso para Necesidades Especiales para obtener más instrucciones sobre cómo notificar al DHCS.
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