خانه فرم‌ها، قوانین و نشریات  فرم‌ها فرم‌ها و اسناد گزارش هزینه ​​ 

فرم ها و اسناد گزارش هزینه​​ 

بازگشت به صفحه اصلی بخش بستری بررسی مالی​​ 
بازگشت به صفحه اصلی بخش سلامت رفتاری و سرپایی بررسی مالی​​ 

فرم‌های گزارش هزینه مراکز وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) برای دانلود در دسترس هستند. بخش پیگیری گزارش هزینه (CRTS) فرم‌های گزارش هزینه ثبت‌شده را دریافت می‌کند. CRTS فرم‌ها و اسناد را به محض انتشار به‌روزرسانی خواهد کرد.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

احتیاط - همه فرم ها قابل بازنگری هستند. هنگام تهیه گزارش هزینه جدید، به فرم های این وب سایت دسترسی داشته باشید تا مطمئن شوید که جدیدترین نسخه استفاده می شود. ارسال فرم های منسوخ شده توسط CRTS رد می شود و نیاز به ارسال مجدد با فرم های به روز دارد.​​ 

توجه - برای جلوگیری از رد شدن، باید بیانیه گواهینامه DocuSign مربوطه را با هر گزارش هزینه ارسال کنید.​​ 

برنامه بستری​​ 

فرم‌ها و اسناد مراقبت طولانی‌مدت​​ 

مرکز مراقبت‌های میان‌مدت انفرادی - ارائه‌دهنده​​ 

ارائه دهندگان خدمات توانبخشی/پرستاری در مراکز مراقبت فردی میان‌مدت برای معلولین رشدی (ICF-DDH/N) باید گزارش هزینه DHCS 3076 را سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه مستلزم افشای اطلاعات خاص و هزینه‌های عملیاتی مالی برای مرکز و برنامه Medi-Cal است.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

دفاتر داخلی ICF-DDH/N باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3099 را به صورت سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه برای سازمان های زنجیره ای است که دو (2) یا بیشتر تسهیلات ICF-DDH/N را اداره یا کنترل می کنند. گزارش هزینه مستلزم اطلاعات افشای مشخصی از وزارت کشور و توزیع هزینه های وزارت کشور به تأسیسات مختلف ICF-DDH/N است.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

برنامه سرپایی​​ 

فرم‌ها و اسناد مرکز بهداشت فدرال/کلینیک بهداشت روستایی (FQHC/RHC)​​ 

ارائه دهندگان تفاهم نامه FQHC/RHC/Indian Services Health Services (IHS-MOA) و ادارات خانه FQHC/RHC باید پروتکل ارسال الکترونیکی برگه های DHCS 3088 Medi-Cal را تکمیل و ارسال کنند.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که شش (6) یا کمتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3089 را برای تنظیم نرخ سیستم پرداخت احتمالی (پیش بینی شده یا واقعی) و تغییر در درخواست دامنه خدمات (CSOSR) تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره ای یا سازمان چند درمانگاهی هستند که حداقل دو (2) یا چند کلینیک مراقبت های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیر بهداشتی را اداره می کنند.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که هفت (7) یا بیشتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر مرکزی DHCS 3089.1 را برای تعیین نرخ PPS (پیش‌بینی شده یا واقعی) و CSOSR تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره‌ای یا سازمان کلینیک‌های متعدد هستند که حداقل دو (2) یا بیشتر کلینیک مراقبت‌های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیربهداشتی را اداره می‌کنند.​​ 

تنظیم نرخ قبل از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC با تاریخ پایان دوره مالی (FPE) قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن را تعیین کنند.​​ 

تنظیم نرخ پس از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه‌دهندگان FQHC و RHC با تاریخ‌های FPE بعد از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 (پست FPE ژانویه 1 ، 2021) را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن تعیین شود.​​ 

تغییر در درخواست محدوده خدمات قبل از ژانویه 1، 2021​​ 

ارائه‌دهندگان FQHC و RHC با تاریخ‌های FPE قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید فرم DHCS 3096 CSOSR را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت رعایت معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS کنند.​​ 

تغییر در درخواست دامنه خدمات پس از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC که تاریخ FPE آنها پس از ژانویه 1، 2021 است، باید فرم DHCS 3096 (پس از FPE ژانویه 1، 2021) CSOSR را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت برآورده شدن معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS را ارائه دهند.​​ 

درخواست آشتی (به‌روزرسانی اکتبر 31 ، 2024)​​ 

ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC باید سالانه درخواست تطبیق DHCS 3097 را تکمیل و ارسال کنند تا DHCS بتواند تطبیق‌هایی را برای طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) و ویزیت‌های متقاطع Medicare انجام دهد تا اطمینان حاصل شود که به کلینیک‌ها مبلغی معادل نرخ PPS پرداخت می‌شود.​​ 

طبق بخش ۱۴۱۰۵.۲۰۱ قانون رفاه و نهادها (W&I)، DHCS افزایش نرخ هدفمند (TRI) را برای ارائه دهندگان خدمات درمانی در Medi-Cal تدوین کرده است که از تاریخ ارائه خدمات در ژانویه یا پس از آن لازم 1 الاجرا2024 است. اطلاعات بیشتر در مورد TRI را می‌توانید در Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments بیابید.​​ 

بخش کد W&I 14087.325 (d) MCPها را ملزم می کند که به ارائه دهندگان FQHC و RHC قراردادی بازپرداخت کنند به نحوی که کمتر از سطح و میزان پرداختی نباشد که MCP برای همان محدوده خدمات انجام می دهد اگر خدمات توسط ارائه دهنده ای ارائه می شود که FQHC یا RHC نیست. در حالی که نرخ‌های TRI مستقیماً بر ارائه‌دهندگان FQHC یا RHC تأثیر نمی‌گذارد، DHCS تأیید می‌کند که در برخی موارد، افزایش نرخ‌های MCP پرداخت‌شده به ارائه‌دهندگان غیر FQHC و RHC ممکن است منجر به افزایش نرخ‌های قراردادی MCP به ارائه‌دهندگان FQHC و RHC شود. ارائه‌دهندگان FQHC و RHC باید تمام پرداخت‌های MCP را در درخواست‌های تطبیق، از جمله هرگونه پرداخت افزایش یافته ناشی از TRI، لحاظ کنند.​​ 

بر اساس جدول زمانی اجرای TRI، DHCS مهلت درخواست تطبیق DHCS 3097 منتهی به پایان سال مالی (FYE) 2024 را برای ارائه دهندگان FQHC و RHC با پایان سال مالی (FYE) بین 31 ژانویه و 30 سپتامبر تمدید می‌کند. این تمدید به گونه‌ای طراحی شده است که به ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC زمان کافی برای دریافت و ثبت تمام پرداخت‌های MCP، از جمله هرگونه پرداختی ناشی از TRI.FYE 2024 DHCS 3097 را بدهد. درخواست تطبیق برای ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC که FYE آنها بین 31 ژانویه و 30 سپتامبر است، تا مارس 31 ، 2025 مهلت خواهد داشت. ​​ 

  • درخواست تطبیق DHCS 3097 فقط از طریق پورتال جدید تحت وب سیستم تسویه گزارش هزینه سازمانی (ECRS) قابل دسترسی است.​​ 
  • هر کلینیک باید یک مدیر به سیستم اضافه کند. اگر مدیری برای شما تعیین نشده است، به CRTS به آدرس Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید و موارد زیر را ارائه دهید: شماره شناسه ملی ارائه دهنده (NPI)، نام قانونی (کلینیک)، آدرس مرکز، نام و نام خانوادگی مدیر و ایمیل (لطفاً از ایمیل شرکت استفاده کنید).​​ 
  • در صورت بروز هرگونه مشکل فنی، لطفاً به آدرس ECRS@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید.​​ 

یادداشت توافقنامه خدمات بهداشتی هند​​ 

همه کلینیک‌های IHS-MOA، 638 کلینیک‌ها و مراکز بهداشتی فدرال دارای صلاحیت قبیله‌ای (TRIBAL-FQHC) باید درخواست آشتی DHCS 3098 را سالانه برای DHCS تکمیل و ارسال کنند تا تطبیق‌هایی را برای برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده و بازدیدهای متقاطع Medicare انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که کلینیک‌ها به کلینیک‌ها مبلغی برابر پرداخت می‌کنند.​​ 

  • درخواست تطبیق DHCS 3098 IHS فقط از طریق پورتال جدید مبتنی بر وب ECRS قابل دسترسی است.​​ 
  • هر کلینیک باید یک مدیر به سیستم اضافه کند. اگر مدیری برای شما تعیین نشده است، به CRTS به آدرس Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید و موارد زیر را ارائه دهید: شماره NPI، نام قانونی (کلینیک)، آدرس مرکز، نام و نام خانوادگی مدیر و ایمیل (لطفاً از ایمیل شرکت استفاده کنید).​​ 
  • در صورت بروز هرگونه مشکل فنی، لطفاً به آدرس ECRS@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید.​​ 

درخواست نرخ دیفرانسیل​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC باید فرم درخواست نرخ افتراقی DHCS 3100 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ تفاوت برنامه مراقبت مدیریت شده را ایجاد یا تغییر دهند، کد 521 T1015 SE (کد 18 سابق). این فرم برای تعیین نرخ موقتی برای بازپرداخت هزینه های ارائه دهندگان برای تفاوت بین نرخ PPS و پرداخت های برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal طراحی شده است.​​ 

طرح مزیت مدیکر کد 529​​ 

ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC باید فرم درخواست DHCS 3104 را برای تعیین یا تغییر نرخ طرح Medicare Advantage، با کد 529 G0466-G0470 (که قبلاً کد 20 بود) تکمیل و ارسال کنند. این فرم برای تعیین نرخ موقت جهت بازپرداخت مابه‌التفاوت بین نرخ PPS و پرداخت‌های طرح مزایای بیمه درمانی سرانه (Capitated Medicare Advantage Plan) به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی طراحی شده است.​​ 

بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه​​ 

بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه FQHC/RHC، DHCS 3106، شامل موارد زیر است:​​ 

  • دستورالعمل های کاربردی (صفحات 1-4)،​​ 
  • فرم انتخابات پرداخت آینده (صفحات 5-6)،​​ 
  • انتخابات (صفحات 7-8)،​​ 
  • خلاصه خدمات فعلی ارائه شده توسط کلینیک (صفحه 9)، و​​ 
  • خلاصه ای از پزشکان مراقبت های بهداشتی (صفحه 10).​​ 

این فرم‌ها برای تعیین نرخ اولیه PPS برای FQHC و RHC تازه تأیید شده استفاده خواهند شد. اگر در مورد این بسته سؤالی دارید، لطفاً به آدرس clinics@dhcs.ca.gov ایمیل ارسال کنید یا با CRTS با شماره ‎(916) 650-6696 تماس بگیرید.​​