خانه فرم‌ها، قوانین و نشریات  فرم‌ها فرم‌ها و اسناد گزارش هزینه ​​ 

فرم ها و اسناد گزارش هزینه​​ 

بازگشت به صفحه اصلی بخش بستری بررسی مالی​​ 
بازگشت به صفحه اصلی بخش سلامت رفتاری و سرپایی بررسی مالی​​ 

فرم های گزارش هزینه مرکز خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) برای دانلود در دسترس است. بخش پیگیری گزارش هزینه (CRTS) فرم های گزارش هزینه ثبت شده را دریافت می کند. CRTS فرم ها و اسناد را به محض در دسترس قرار گرفتن به روز می کند.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

احتیاط - همه فرم ها قابل بازنگری هستند. هنگام تهیه گزارش هزینه جدید، به فرم های این وب سایت دسترسی داشته باشید تا مطمئن شوید که جدیدترین نسخه استفاده می شود. ارسال فرم های منسوخ شده توسط CRTS رد می شود و نیاز به ارسال مجدد با فرم های به روز دارد.​​ 

توجه - برای جلوگیری از رد شدن، باید بیانیه گواهینامه DocuSign مربوطه را با هر گزارش هزینه ارسال کنید.​​ 

برنامه بستری​​ 

فرم ها و اسناد مراقبت طولانی مدت​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

ارائه دهندگان تسهیلات مراقبت متوسط فردی برای معلولین توانا/ پرستاری (ICF-DDH/N) باید گزارش هزینه DHCS 3076 را به صورت سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه به اطلاعات افشای مشخص و هزینه عملیات مالی برای تسهیلات و برنامه Medi-Cal نیاز دارد.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

دفاتر داخلی ICF-DDH/N باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3099 را به صورت سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه برای سازمان های زنجیره ای است که دو (2) یا بیشتر تسهیلات ICF-DDH/N را اداره یا کنترل می کنند. گزارش هزینه مستلزم اطلاعات افشای مشخصی از وزارت کشور و توزیع هزینه های وزارت کشور به تأسیسات مختلف ICF-DDH/N است.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

برنامه سرپایی​​ 

فرم‌ها و اسناد مرکز بهداشت فدرال/کلینیک بهداشت روستایی (FQHC/RHC)​​ 

ارائه دهندگان تفاهم نامه FQHC/RHC/Indian Services Health Services (IHS-MOA) و ادارات خانه FQHC/RHC باید پروتکل ارسال الکترونیکی برگه های DHCS 3088 Medi-Cal را تکمیل و ارسال کنند.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که شش (6) یا کمتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3089 را برای تنظیم نرخ سیستم پرداخت احتمالی (پیش بینی شده یا واقعی) و تغییر در درخواست دامنه خدمات (CSOSR) تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره ای یا سازمان چند درمانگاهی هستند که حداقل دو (2) یا چند کلینیک مراقبت های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیر بهداشتی را اداره می کنند.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که هفت (7) یا بیشتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3089.1 را برای تنظیم نرخ PPS (پیش بینی شده یا واقعی) و CSOSR تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره ای یا سازمان چند درمانگاهی هستند که حداقل دو (2) یا چند کلینیک مراقبت های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیر بهداشتی را اداره می کنند.​​  

تنظیم نرخ قبل از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC با تاریخ پایان دوره مالی (FPE) قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن را تعیین کنند.​​ 

تنظیم نرخ پس از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه‌دهندگان FQHC و RHC با تاریخ‌های FPE بعد از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 (پست FPE ژانویه 1 ، 2021) را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن تعیین شود.​​ 

تغییر در درخواست محدوده خدمات قبل از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه‌دهندگان FQHC و RHC با تاریخ‌های FPE قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید فرم DHCS 3096 CSOSR را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت رعایت معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS کنند.​​ 

تغییر در درخواست دامنه خدمات پس از ژانویه 1 ، 2021​​ 

ارائه‌دهندگان FQHC و RHC با تاریخ‌های FPE بعد از ژانویه 1 ، 2021 باید فرم CSOSR DHCS 3096 (پست FPE ژانویه 1 ، 2021) را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت رعایت معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS کنند.​​ 

درخواست آشتی (به‌روزرسانی اکتبر 31 ، 2024)​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC باید سالانه درخواست تطبیق DHCS 3097 را برای DHCS تکمیل و ارسال کنند تا برای برنامه های مراقبت مدیریت شده (MCPs) و بازدیدهای متقاطع Medicare از پرداخت مبلغی برابر با نرخ PPS آن اطمینان حاصل شود.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

بخش کد W&I 14087.325 (d) MCPها را ملزم می کند که به ارائه دهندگان FQHC و RHC قراردادی بازپرداخت کنند به نحوی که کمتر از سطح و میزان پرداختی نباشد که MCP برای همان محدوده خدمات انجام می دهد اگر خدمات توسط ارائه دهنده ای ارائه می شود که FQHC یا RHC نیست. در حالی که نرخ‌های TRI مستقیماً بر ارائه‌دهندگان FQHC یا RHC تأثیر نمی‌گذارد، DHCS تأیید می‌کند که در برخی موارد، افزایش نرخ‌های MCP پرداخت‌شده به ارائه‌دهندگان غیر FQHC و RHC ممکن است منجر به افزایش نرخ‌های قراردادی MCP به ارائه‌دهندگان FQHC و RHC شود. ارائه‌دهندگان FQHC و RHC باید تمام پرداخت‌های MCP را در درخواست‌های تطبیق، از جمله هرگونه پرداخت افزایش یافته ناشی از TRI، لحاظ کنند.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

یادداشت توافقنامه خدمات بهداشتی هند​​ 

همه کلینیک‌های IHS-MOA، 638 کلینیک‌ها و مراکز بهداشتی فدرال دارای صلاحیت قبیله‌ای (TRIBAL-FQHC) باید درخواست آشتی DHCS 3098 را سالانه برای DHCS تکمیل و ارسال کنند تا تطبیق‌هایی را برای برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده و بازدیدهای متقاطع Medicare انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که کلینیک‌ها به کلینیک‌ها مبلغی برابر پرداخت می‌کنند.​​ 

  • DHCS 3098 IHS Reconciliation Request فقط از طریق پورتال جدید مبتنی بر وب ECRS قابل دسترسی است.​​  
  • هر کلینیک باید یک مدیر به سیستم اضافه شود. اگر سرپرستی تعیین نشده است، به CRTS به آدرس Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید و موارد زیر را ارائه دهید: شماره NPI، نام قانونی (کلینیک)، آدرس خدمات، نام و نام خانوادگی مدیر، و ایمیل (لطفاً از یک ایمیل شرکت).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

درخواست نرخ دیفرانسیل​​ 

ارائه دهندگان FQHC و RHC باید فرم درخواست نرخ افتراقی DHCS 3100 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ تفاوت برنامه مراقبت مدیریت شده را ایجاد یا تغییر دهند، کد 521 T1015 SE (کد 18 سابق). این فرم برای تعیین نرخ موقتی برای بازپرداخت هزینه های ارائه دهندگان برای تفاوت بین نرخ PPS و پرداخت های برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal طراحی شده است.​​ 

طرح مزیت مدیکر کد 529​​ 

ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC باید فرم درخواست DHCS 3104 را برای تعیین یا تغییر نرخ طرح Medicare Advantage، با کد 529 G0466-G0470 (که قبلاً کد 20 بود) تکمیل و ارسال کنند. این فرم برای تعیین نرخ موقت جهت بازپرداخت مابه‌التفاوت بین نرخ PPS و پرداخت‌های طرح مزایای بیمه درمانی سرانه (Capitated Medicare Advantage Plan) به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی طراحی شده است.​​ 

بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه​​ 

بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه FQHC/RHC، DHCS 3106، شامل موارد زیر است:​​  

  • دستورالعمل های کاربردی (صفحات 1-4)،​​  
  • فرم انتخابات پرداخت آینده (صفحات 5-6)،​​  
  • انتخابات (صفحات 7-8)،​​  
  • خلاصه خدمات فعلی ارائه شده توسط کلینیک (صفحه 9)، و​​  
  • خلاصه ای از پزشکان مراقبت های بهداشتی (صفحه 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​