خانه افراد بررسی مالی بخش سرپایی و سلامت رفتاری​​ 

بررسی مالی بخش سلامت سرپایی و رفتاری​​ 

بازگشت به صفحه اصلی حسابرسی‌ها و تحقیقات​​ 

بخش بررسی مالی سلامت رفتاری و سرپایی (FROBHD) بررسی‌ها و ممیزی‌های مالی و انطباقی ارائه‌دهندگان خدمات درمانی رفتاری و سرپایی Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS، از جمله مراکز بهداشتی دارای مجوز فدرال، کلینیک‌های بهداشت روستایی، آژانس آموزشی محلی، مدیریت هدفمند پرونده، حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی، سلامت روان تخصصی، کمک هزینه پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد و سیستم تحویل سازمان‌یافته دارو Medi-Cal را انجام می‌دهد. این بررسی‌ها تأیید می‌کنند که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان خدمات و هزینه‌های گزارش‌شده‌ی آنها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین، مقررات و اهداف برنامه است. داده‌های حسابرسی‌شده نیز برای کمک به اهداف تعیین نرخ ارائه‌دهندگان خدمات ارائه می‌شوند.​​ 

توضیحات ارائه دهنده​​ 

ارائه دهندگان خدمات درمانی سرپایی و رفتاری معمولاً خدمات مراقبت‌های بهداشتی را به اعضایی ارائه می‌دهند که نیازی به اقامت شبانه ندارند. انواع ارائه دهندگان زیر در حال حاضر توسط FROBHD بررسی می‌شوند:​​ 

  1. کلینیک های بازپرداخت مبتنی بر هزینه (CBRC)​​ 
  2. سیستم تحویل سازمان دارو مدی-کال (DMC-ODS)​​ 
  3. مراکز بهداشتی دارای صلاحیت فدرال (FQHC)/کلینیک های بهداشت روستایی (RHC)​​ 
  4. حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی (GEMT)​​ 
  5. برنامه بهداشت هند (IHP)​​ 
  6. آژانس آموزشی محلی (LEA) برنامه گزینه صورتحساب Medi-Cal (LEA-BOP)​​ 
  7. قانون خدمات سلامت روان (MHSA)​​ 
  8. خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS)​​ 
  9. کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد (SABG)​​ 
  10. مدیریت پرونده هدفمند (TCM)​​ 

کلینیک های بازپرداخت مبتنی بر هزینه (CBRC)​​ 

دپارتمان CBRCها را که متعلق به لس آنجلس کانتی یا اداره می شود، با 100% هزینه های معقول و مجاز بازپرداخت می کند. دپارتمان یک نرخ موقت به کلینیک ها می پردازد که پس از نهایی شدن گزارش های حسابرسی توسط FROBHD تعدیل می شود. نرخ موقت تعدیل شده برای مطالبات سال مالی بعدی استفاده می شود.​​ 

سیستم تحویل سازمان دارو مدی-کال (DMC-ODS)​​ 

FROBHD حسابرسی‌های گزارش هزینه سیستم تحویل سازمان‌یافته دارو Medi-Cal (DMC-ODS) را انجام می‌دهد تا اطمینان معقولی از مجاز بودن هزینه‌های گزارش‌شده ارائه دهد. این بررسی شامل تحلیل ریسک و تعیین مبالغ نهایی تسویه هزینه از طریق ۱) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تحلیل ریسک در صورت لزوم، ۲) حسابرسی گزارش‌های هزینه برای انطباق با اصول هزینه‌های معقول و مجاز فدرال مندرج در نشریه مراکز خدمات درمانی و مدیکر (CMS) است. 15-1، مجموعه قوانین فدرال (CFR)، عنوان 42، بخش‌های 413.5 و 413.20، و عنوان 22، مجموعه قوانین کالیفرنیا (CCR)، بخش 51341.1، قراردادها و نامه‌های برنامه، و ۳) تأیید تسویه حساب نهایی هزینه‌های مجاز که از هزینه‌های عمومی گواهی‌شده (CPE) تجاوز نمی‌کند. از تاریخ ژوئیه 1، 2023، کالیفرنیا، طرح‌های اصلاح پرداخت پیشبرد و نوآوری مدی-کال (CalAIM) برای پایان دادن به بازپرداخت مبتنی بر هزینه و انتقال بازپرداخت DMC به پرداخت‌های هزینه-به-خدمت به طرح‌های سلامت رفتاری (BH) شهرستان، انتقال به انتقال‌های بین دولتی (IGT) برای تأمین مالی پرداخت‌های طرح BH شهرستانی مدی-کال، و اجرای کدگذاری اصطلاحات رویه‌ای فعلی (CPT) که منجر به کاهش وظایف اداری و حسابرسی می‌شود، از تاریخ مذکور لازم‌الاجرا است.​​ 

ایمیل ارسال گزارش هزینه DMC:​​  AODcostreport@dhcs.ca.gov​​ 
برنامه Drug Medi-Cal:​​  DMC - بررسی اجمالی​​ 

مراکز بهداشتی دارای صلاحیت فدرال (FQHC)/کلینیک های بهداشت روستایی (RHC)​​ 

FROBHD گزارش هزینه تعیین نرخ و حسابرسی تغییر در دامنه درخواست خدمات (CSOSR) را انجام می‌دهد تا اطمینان حاصل شود که نرخ سیستم پرداخت احتمالی (PPS) بر اساس هزینه معقول و مجاز برای مزایای تحت پوشش FQHC/RHC مطابق با مقررات و قوانین فدرال و ایالتی تعیین شده است.​​ 

در پایان هر دوره مالی، ارائه دهندگان FQHC/RHC ملزم به ارسال فرم درخواست آشتی هستند که بازپرداخت ها را بر اساس نرخ PPS نهایی می کند. بخشی از فرآیند حسابرسی شامل بررسی پرداخت‌های شخص ثالث گزارش‌شده، تطبیق بازدیدهای Medi-Cal و پرداخت‌ها به داده‌های پرداخت واسطه مالی Medi-Cal، و بررسی صورت‌حساب است.​​ 

مراکز مراقبت‌های اولیه (FQHC) و مراکز مراقبت‌های اولیه (RHC) به عنوان ارائه دهندگان مراقبت‌های اولیه برای جمعیت تحت پوشش Medi-Cal خدمت می‌کنند. مراکز مراقبت‌های اولیه سلامت (FQHC) شامل کلینیک‌هایی می‌شوند که الزامات فدرال برای دریافت کمک‌های مالی تحت بخش ۳۳۰ قانون خدمات بهداشت عمومی برای ارائه خدمات مراقبت‌های اولیه را برآورده می‌کنند. برنامه RHC با هدف افزایش خدمات مراقبت‌های اولیه برای افراد تحت پوشش بیمه مدیکر و مدیکید در مناطق روستایی طراحی شده است. به FQHCها/RHCها تحت طرح PPS پرداخت می‌شود که شامل نرخی فراگیر برای هر ویزیت است و کل هزینه‌های آن را در بر می‌گیرد. نرخ‌های اولیه PPS مختص هر کلینیک هستند و با استفاده از یکی از دو روش تعیین می‌شوند: سه کلینیک قابل مقایسه یا از طریق گزارش هزینه تعیین نرخ. DHCS نرخ اولیه PPS مربوط به FQHC/RHC را با ارزیابی سه کلینیک مشابه یا حسابرسی گزارش‌های هزینه مطابق با قوانین و مقررات فدرال و ایالتی تعیین می‌کند. پس از تعیین نرخ PPS، این نرخ به نرخ پایه تبدیل می‌شود و مشمول افزایش سالانه‌ای می‌شود که بر اساس ضریب تورمی شاخص اقتصادی مدیکر (MEI) تعیین‌شده توسط فدرال محاسبه می‌شود. اگر کلینیکی تغییر قابل توجهی در خدمات ارائه شده خود تجربه کند و الزامات قانون کالیفرنیا را برآورده کند، نرخ PPS ممکن است از طریق CSOSR تغییر کند. در چنین مواردی، نرخ PPS ممکن است اصلاح شود تا هزینه اضافی و ویزیت‌های مرتبط برای خدماتی که در نرخ اصلی PPS منعکس نشده‌اند را منعکس کند.​​ 

خدمات FQHC/RHC ارائه شده به ذینفعان Medi-Cal که در Medicare و/یا Medi-Cal Managed Care ثبت نام کرده اند، با نرخ متفاوتی برای ویزیت های واجد شرایط Medi-Cal بازپرداخت می شوند. نرخ تفاضلی بر اساس اطلاعات ارائه شده توسط ارائه دهنده محاسبه می‌شود و تقریباً تفاوت بین میانگین پرداخت‌های شخص ثالث ارائه دهنده و نرخ PPS فعلی ارائه دهنده را که به عنوان پرداخت دور زدن شناخته می‌شود، نشان می‌دهد. ویزیت‌های نهاییِ تعیین‌شده، سالانه در پایان سال مالی ارائه‌دهنده خدمات، با هم تطبیق داده می‌شوند تا اطمینان حاصل شود که هزینه هر ویزیت، بیشتر یا کمتر از نرخ PPS نبوده است.​​ 

گزارش هزینه FQHC/RHC، CSOSR و فرم های درخواست آشتی:​​  فرم های گزارش هزینه FQHC​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه FQHC/RHC:​​  RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov​​ 
FQHC/RHC تغییر در دامنه خدمات ایمیل ارسال درخواست:​​  ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov​​ 
ایمیل ارسال درخواست تطبیق FQHC/RHC:​​  ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov​​ 
ایمیل پرسش حسابرسی FQHC/RHC:​​  clinics@dhcs.ca.gov​​ 

حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی (GEMT)​​ 

FROBHD ممیزی از گزارش های هزینه GEMT انجام می دهد تا اطمینان معقولی ارائه دهد که پرداخت های انجام شده به ارائه دهندگان GEMT از هزینه های واقعی فراتر نمی رود و GEMT ها از بودجه محلی واجد شرایط برای برآوردن الزامات CPE خود استفاده می کنند.​​ 

GEMT یک برنامه بازپرداخت تکمیلی است که بودجه اضافی را به نهادهای دولتی واجد شرایط ارائه می دهد که خدمات GEMT را به ذینفعان Medi-Cal Fee-For-Service ارائه می کنند. پرداخت‌های بازپرداخت تکمیلی بر اساس هزینه‌های جبران‌نشده برای ارائه خدمات حمل‌ونقل Medi-Cal Fee-For-Service به ذینفعان Medi-Cal است. بازپرداخت GEMT بر اساس ادعای FFP در CPE هایی است که توسط ارائه دهنده عمومی متحمل شده اند. هیچ هزینه ای از صندوق عمومی دولتی برای این برنامه انجام نمی شود. CMS از ارائه دهندگان GEMT می خواهد که تطبیق گزارش هزینه پایان سال را ارائه کنند.​​ 

فرم های گزارش هزینه GEMT:​​  GEMT - برنامه بازپرداخت​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه GEMT:​​  GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov​​ 
ایمیل پرسش حسابرسی GEMT:​​  GEMT@dhcs.ca.gov​​ 

برنامه بهداشت هند (IHP)​​ 

در پایان هر دوره مالی، ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی هند باید فرم درخواست آشتی را ارسال کنند که بازپرداخت‌ها را بر اساس نرخ فدرال فراگیر (AIR) برای ذینفعان دوگانه واجد شرایط (Medicare/Medi-Cal) نهایی می‌کند. بخشی از فرآیند حسابرسی شامل بررسی پرداخت‌های شخص ثالث گزارش‌شده، تطبیق بازدیدهای Medi-Cal و پرداخت‌ها به داده‌های پرداخت واسطه مالی Medi-Cal و/یا داده‌های طرح مراقبت مدیریت‌شده و بررسی صورت‌حساب است.​​ 

IHP تلاشی برای بهبود وضعیت سلامت سرخپوستان آمریکایی است که در مناطق شهری، روستایی و مناطق رزرو شده یا دامداری در سراسر کالیفرنیا زندگی می کنند. خدمات بهداشتی برای سرخپوستان آمریکا بر اساس یک مسئولیت قانونی تاریخی خاص است که در معاهدات با دولت ایالات متحده مشخص شده است. CMS به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی هندی که تحت اقتدار قانون خودتعیین و کمک آموزشی هندی قبیله ای کار می کنند اجازه می دهد تا در Medi-Cal به عنوان یکی از چندین نوع ارائه دهنده کلینیک از جمله، اما نه محدود به، کلینیک توافقنامه خدمات بهداشتی هند (IHS-MOA)، FQHC، FQHC قبیله ای یا کلینیک اجتماعی شرکت کنند.​​ 

فرم های درخواست آشتی IHP:​​  فرم‌های درخواست تطبیق IHP​​ 
ایمیل ارسال درخواست تطبیق IHP:​​  ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov​​ 
ایمیل سوال حسابرسی IHP:​​  clinics@dhcs.ca.gov​​ 
برنامه بهداشت هند:​​  برنامه بهداشت هند​​ 

برنامه گزینه صورتحساب Medi-Cal آژانس آموزشی محلی (LEA BOP)​​ 

FROBHD ممیزی های مالی را برای تعیین تسویه نهایی هزینه برنامه مقایسه هزینه و بازپرداخت (CRCS) یا گزارش هزینه انجام می دهد. هنگامی که تسویه نهایی ظرف 12 ماه از تاریخ سررسید CRCS (1 مارس) تکمیل نشود، تسویه موقت تکمیل می شود. همه CRCS به یک حسابرسی حداقلی اولیه نیاز دارند که شامل تطبیق بازپرداخت موقت و نرخ های مختلف برنامه تایید شده گزارش شده است. سپس حداقل حسابرسی برای تعیین ریسک حسابرسی و سطح نوع حسابرسی نهایی که باید انجام شود (حداقل، محدود یا میدانی) مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد.​​ 

LEAها سهم فدرال از هزینه‌های ارزیابی سلامت و درمان کودکان واجد شرایط Medi-Cal را در محیط مدرسه (خدمات مدرسه‌ای) تأمین می‌کنند. LEAها (مناطق آموزشی یا ادارات آموزش و پرورش شهرستان، مدارس چارتر، مناطق دانشگاهی محلی، دانشگاه‌های ایالتی کالیفرنیا و پردیس‌های دانشگاه کالیفرنیا) پزشکان متخصص واجد شرایط را برای ارائه خدمات مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی LEA استخدام یا با آنها قرارداد می‌بندند. برنامه LEA یک برنامه CPE است که توسط بودجه‌های فدرال و محلی که تحت اصلاحیه طرح ایالتی (SPA) تأسیس شده‌اند، تأمین مالی می‌شود. مؤسسات آموزش محلی (LEA) صد در صد هزینه‌های خدمات ارائه شده را متحمل می‌شوند و حداکثر مبلغ بازپرداخت فدرال را دریافت می‌کنند. هیچ هزینه‌ای از محل صندوق عمومی ایالتی برای این برنامه متحمل نشده است. CMS تطبیق گزارش‌های هزینه پایان سال و حسابرسی‌ها را الزامی می‌کند تا اطمینان معقولی حاصل شود که پرداخت‌های انجام شده از هزینه‌های واقعی تجاوز نمی‌کند و LEAها بودجه محلی واجد شرایط را برای برآورده کردن الزامات CPE خود فراهم می‌کنند. CRCS مکانیزم گزارش‌دهی است که توسط ارائه‌دهندگان LEA برای ارائه داده‌های مورد نیاز برای تسویه نهایی هزینه استفاده می‌شود. سازمان‌های محلی (LEA) در بخش تأمین مالی دولت محلی (LGFD) ثبت می‌شوند و گزارش‌های هزینه را برای حسابرسی به FROBHD ارائه می‌دهند.​​ 

فرم های گزارش هزینه LEA:​​  هزینه و بازپرداخت​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه LEA:​​  LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov​​ 
ممیزی LEA:​​  آژانس آموزشی محلی - حسابرسی‌ها​​ 
ایمیل پرسش حسابرسی LEA:​​  LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov​​ 
LEA Medi-Cal Billing Option Program (BOP):​​  LEA Medi-Cal BOP​​ 

قانون خدمات سلامت روان (MHSA)​​ 

FROBHD حسابرسی‌هایی را برای تعیین انطباق با الزامات مالی MHSA انجام می‌دهد، از جمله: الزامات حسابداری و سرمایه‌گذاری صندوق‌های MHSA، هزینه‌های گزارش‌شده در مقایسه با برنامه سه‌ساله مصوب و طرح هزینه‌ها و به‌روزرسانی‌ها، و انطباق با الزامات ذخیره احتیاطی و ذخیره غیرجایگزین. قانون MHSA در سال ۲۰۰۴ توسط طرح پیشنهادی شماره ۶۳ کالیفرنیا برای گسترش خدمات سلامت روان در کالیفرنیا تصویب شد.​​ 

گزارش‌های درآمد و هزینه MHSA (RER):​​  گزارش های درآمد و هزینه​​ 
برنامه MHSA:​​  MHSA​​ 
ایمیل ارسال MHSA RER:​​  BHTinfo@dhcs.ca.gov​​ 

خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS)​​ 

حسابرسی‌های FROBHD شامل تحلیل ریسک و تعیین مبالغ نهایی تسویه هزینه از طریق ۱) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تحلیل ریسک در صورت لزوم، ۲) حسابرسی گزارش‌های هزینه برای انطباق با اصول هزینه‌های معقول و مجاز فدرال مندرج در ۴۲ CFR، بخش ۴۱۳ و نشریه CMS است. ۱۵-۱ و سایر قوانین، مقررات، قراردادها و نامه‌های برنامه فدرال و ایالتی، و ۳) تأیید تسویه حساب نهایی هزینه‌های مجاز که از CPE تجاوز نمی‌کند. SMHS از برنامه گسترده‌تر Medi-Cal جدا شده است و تحت معافیت بخش 1915(b) قانون تأمین اجتماعی مصوب CMS فعالیت می‌کند. طرح‌های سلامت روان شهرستان (MHP) بر اساس CPEها، FFP بازپرداخت می‌شوند و گزارش‌های هزینه سالانه را برای بازپرداخت مبتنی بر هزینه برای SMHS تا ژوئن 30، 2023 ارائه می‌دهند. از تاریخ 1 22023 و 3 جولای، طرح‌های اصلاح پرداخت CalAIM برای انتقال بازپرداخت SMHS به روش نرخ بازپرداخت با استفاده از IGT، منجر به کاهش وظایف اداری و حسابرسی خواهد شد.​​ 

فرم های گزارش هزینه SMHS:​​  پورتال برنامه DHCS​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه SMHS:​​  SMHScostreport@dhcs.ca.gov​​ 
ایمیل سوال حسابرسی SMHS:​​  SMHAudits@dhcs.ca.gov​​ 
برنامه SMHS:​​  SMHS​​ 

کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد (SABG)​​ 

FROBHD حسابرسی‌های گزارش هزینه‌های کمک‌هزینه بلوکی پیشگیری و درمان سوءمصرف مواد (SABG) را در شهرستان‌ها انجام می‌دهد تا مشخص کند که هزینه‌های اختصاص‌یافته به SABG منصفانه، عادلانه و مجاز بوده‌اند. این بررسی شامل تحلیل ریسک و تعیین مبالغ نهایی تسویه هزینه از طریق ۱) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تحلیل ریسک در صورت لزوم، و ۲) حسابرسی گزارش‌های هزینه برای انطباق با اصول هزینه معقول و مجاز فدرال مندرج در عنوان ۴۵ CFR بخش ۹۶ (۴۵ CFR)؛ الزامات اداری یکسان وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، اصول هزینه و ۴۵ CFR بخش ۷۵ است.​​ 

هدف برنامه SABG کمک به برنامه‌ریزی، اجرا و ارزیابی فعالیت‌هایی است که از اختلالات مصرف مواد پیشگیری و آنها را درمان می‌کنند. دریافت‌کنندگان کمک‌هزینه از SABG برای پیشگیری، درمان، پشتیبانی بهبودی و سایر خدمات مکمل خدمات Medicaid، Medicare و بیمه‌های خصوصی استفاده می‌کنند. اداره خدمات سوءمصرف مواد و سلامت روان (SAMHSA) که توسط کنگره موظف شده است، از طریق شعبه مشارکت عملکرد مرکز درمان سوءمصرف مواد SAMHSA، با همکاری بخش برنامه‌های ایالتی مرکز پیشگیری از سوءمصرف مواد، کمک‌هزینه غیررقابتی SABG را مدیریت می‌کند. برنامه SABG زنان باردار و زنان دارای فرزندان تحت تکفل، سوءمصرف مواد مخدر تزریقی، خدمات سل و خدمات پیشگیری اولیه را پوشش می‌دهد.​​ 

فرم های گزارش هزینه SABG:​​  SABG​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه SABG:​​  AODcostreport@dhcs.ca.gov​​ 

مدیریت پرونده هدفمند (TCM)​​ 

FROBHD تطبیق گزارش‌های هزینه پایان سال و حسابرسی گزارش‌های هزینه TCM را انجام می‌دهد تا اطمینان معقولی حاصل کند که بازپرداخت‌ها از هزینه واقعی تجاوز نمی‌کنند و الزامات CPE برآورده می‌شوند.​​ 

برنامه طب سنتی چینی (TCM) یک برنامه اختیاری است که توسط بودجه‌های فدرال و محلی تأمین مالی می‌شود و خدمات جامع مدیریت پرونده را به افراد واجد شرایط Medi-Cal در یک جمعیت هدف مشخص ارائه می‌دهد تا به خدمات پزشکی، اجتماعی، آموزشی و سایر خدمات مورد نیاز دسترسی پیدا کنند. خدمات طب سنتی چینی توسط سازمان‌های دولتی محلی (LGA) (شهرستان‌ها و شهرهای دارای مجوز) تحت قرارداد با DHCS ارائه می‌شود. برنامه TCM یک برنامه CPE است و هیچ هزینه‌ای از صندوق عمومی برای این برنامه متحمل نمی‌شود. تحت SPA فعلی، روش بازپرداخت بر اساس هزینه به ازای هر برخورد است و بازپرداخت موقت از داده‌های هزینه سال قبل استفاده می‌کند. LGA های ثبت شده در LGFD موظفند گزارش های هزینه سالانه را به بخش پیگیری گزارش هزینه (CRTS) FROBHD ارائه دهند.​​ 

فرم های گزارش هزینه TCM:​​  مواد گزارش هزینه TCM​​ 
ایمیل ارسال گزارش هزینه TCM:​​  dhsaitcm@dhcs.ca.gov​​ 
برنامه TCM:​​  مدیریت پرونده هدفمند​​ 

منابع​​ 

گزارش کلاهبرداری Medi-Cal​​ 

تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.​​ 

اطلاعات تماس​​ 

بخش بررسی مالی بیماران سرپایی و سلامت رفتاری (FROBHD)​​ 

اداره خدمات درمانی
1500 Capitol Avenue, MS 2000
صندوق پستی 997413
ساکرامنتو، کالیفرنیا 95899-7413

تلفن: (916) 440-7550
ایمیل: FROBHD@dhcs.ca.gov​​