خانه افراد بررسی مالی بخش بستری ​​ 

بخش بستری بررسی مالی​​ 

بازگشت به صفحه اصلی حسابرسی‌ها و تحقیقات​​ 

بخش بررسی مالی بیماران بستری (FRID) وابسته به وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) مسئول بررسی‌ها و ممیزی‌های مالی ارائه‌دهندگان خدمات بستری Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS است.​​ 

هدف اصلی حسابرسی FRID انجام بررسی‌ها و ممیزی‌های مالی و انطباق با مقررات ارائه‌دهندگان خدمات بستری Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS است تا تأیید شود که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان خدمات به ذینفعان Medi-Cal و هزینه‌های گزارش‌شده معتبر، دقیق و مطابق با قوانین، مقررات و اهداف برنامه است. داده‌های حسابرسی‌شده همچنین برای کمک به اهداف تعیین نرخ ارائه‌دهنده ارائه می‌شوند. انواع ارائه دهندگان خدمات که مورد بررسی قرار گرفتند شامل بیمارستان‌های ویژه بیماران حاد و مراکز مراقبت طولانی مدت بودند.​​ 

توضیحات ارائه دهنده​​ 

ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی مشمول ممیزی شامل بیمارستان‌های بستری مراقبت‌های حاد و تسهیلات مراقبت طولانی‌مدت هستند.​​ 

بیمارستان مراقبت‌های حاد عمومی (GACH)
مرکز پرستاری بخش مجزا (DPNF)
بخش مجزا کودکان تحت حاد (DP/PSA)
بخش مجزا بزرگسالان تحت حاد (DPSA)
مرکز پرستاری تخصصی مستقل (FSNF-B)
کودکان تحت حاد مستقل (FS/PSA)
بزرگسالان تحت حاد مستقل (FSSA)
دفتر کار خانگی - بیمارستان حاد و همه انواع ارائه دهندگان مراقبت‌های طولانی مدت
مراقبت‌های متوسط برای معلولین رشدی (ICF-DD)
مراقبت‌های متوسط برای معلولین رشدی توانبخشی (ICF-DD/H)
پرستاری مراقبت‌های متوسط برای معلولین رشدی (ICF-DD/N)​​ 

بیمارستان مراقبت های حاد عمومی (GACH)​​ 

مراکز درمانی عمومی (GACHs) مراکز پزشکی دارای مجوز ارائه خدمات بستری 24 ساعته برای تشخیص، مراقبت‌های حاد و درمان بیماران هستند. هزینه‌های خدماتی که به ذینفعان Medi-Cal ارائه می‌دهند، برای خدماتی که از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده شده و مطابق با سیاست‌های Medi-Cal هستند، بسته به وضعیت مالکیت، از طریق یکی از دو مکانیسم بازپرداخت بازپرداخت می‌شود: بیمارستان‌های خصوصی و بیمارستان‌های دولتی غیرتعیین‌شده (NDPH) در مقابل بیمارستان‌های دولتی تعیین‌شده (DPH). بیمارستان‌های خصوصی و مراکز درمانی ملی (NDPH) از طریق روش‌شناسی گروه مرتبط با تشخیص اصلاح‌شده برای همه بیماران (APR-DRG) بازپرداخت می‌شوند. APR-DRG با استفاده از یک الگوریتم کامپیوتری که تشخیص، سن، اقدامات اصلی انجام شده و وضعیت ترخیص بیمار را در نظر می‌گیرد، یک گروه مرتبط با تشخیص را تعیین می‌کند. هر DRG دارای یک وزن نسبی است که منعکس کننده منابع معمول بیمارستانی مورد نیاز برای مراقبت از بیماری با آن کد است. این روش پرداخت به منظور تشویق دسترسی به مراقبت، پاداش کارایی، بهبود شفافیت پرداخت و پرداخت به بیمارستان‌های مشابه برای مراقبت‌های مشابه طراحی شده است. برای برخی از اقامت‌های گران‌قیمت در بیمارستان، یک پرداخت اضافی به نام هزینه پرت (Outlier) با استفاده از نسبت هزینه به هزینه ثبت‌شده Medi-Cal بیمارستان و هزینه‌های مرتبط، قیمت‌گذاری می‌شود. نسبت‌های هزینه به هزینه خاص بیمارستان‌ها هر ساله بر اساس گزارش هزینه ثبت‌شده به‌روزرسانی می‌شوند و بر اساس کل پرداخت‌های خارج از محدوده دریافتی، مورد حسابرسی قرار می‌گیرند. بخش تأمین مالی شبکه ایمنی (SNFD) تعیین می‌کند که کدام GACHها توسط FRID از نظر نسبت هزینه به هزینه و تسویه حساب پرداخت‌های پرت، حسابرسی شوند.​​ 

DPHها، GACHهایی هستند که توسط یک شهرستان، یک شهر یا دانشگاه کالیفرنیا اداره می‌شوند. هزینه‌های DPHها از طریق برنامه هزینه‌های عمومی گواهی‌شده (CPE) و از طریق پرداخت روزانه جبران می‌شود و به این ترتیب، پرداخت‌های آنها فقط نشان دهنده بودجه فدرال است. DPH بودجه فدرال تکمیلی دریافت می‌کند و سهم خود از بودجه محلی را برای پوشش هزینه‌های برنامه تأمین می‌کند. FRID گزارش‌های هزینه DPH را سالانه حسابرسی می‌کند. هر DPH دارای پاراگراف ۱۴ مربوط به بخش STC های 1115 Waiver (دفترچه کاری P14) و برنامه تسویه حساب نهایی است. حسابرسان FRID با گنجاندن داده‌های گزارش هزینه در دفاتر کار و تطبیق اسناد ارائه دهنده، P14 و مجموعه‌های تسویه حساب نهایی را از طرف SNFD انجام می‌دهند.​​ 

مرکز پرستاری بخش متمایز (DPNF)​​ 

DPNF یک سطح مراقبت از مرکز پرستاری ماهر است که به عنوان بخشی مجزا در یک GACH مجوز دارد. FRID حسابرسی تنظیم نرخ هزینه های گزارش شده توسط بیمارستان های دارای DPNF را انجام می دهد. بخش توسعه هزینه خدمات (FFSRDD) تعیین می کند که کدام DPNF توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DPNF آینده نگر ممیزی می شود. DPNF ها کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شوند. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

بخش متمایز تحت حاد کودکان (DP/PSA)​​ 

DP/PSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک DPNF از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. DP/PSA خدماتی را به افراد زیر 21 سال ارائه می دهد که از فناوری پزشکی استفاده می کنند که از دست دادن عملکرد حیاتی بدن را جبران می کند. FFSRDD تعیین می کند که کدام DP/PSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DP/PSA آینده نگر ممیزی می شود. DP/PSA کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شود. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

بخش متمایز بزرگسالان تحت حاد (DPSA)​​ 

DPSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک DPNF از طریق یک توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. DPSA برای بیمارانی طراحی شده است که به مراقبت GACH نیاز ندارند اما به مراقبت های پرستاری ماهر فشرده تری نسبت به بیماران DPNF نیاز دارند. FFSRDD تعیین می کند که کدام DPSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DPSA آینده نگر ممیزی می شود. DPSA ها کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شوند. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

مرکز پرستاری ماهر مستقل (FSNF-B)​​ 

SNF ها مراکز مراقبت بهداشتی هستند که مراقبت های پرستاری ماهر و مراقبت های حمایتی را برای بیمارانی که به مراقبت های پرستاری به طور گسترده نیاز دارند، ارائه می دهند. FSNF-B مراقبت های 24 ساعته بستری را ارائه می دهد که شامل خدمات پزشکی، پرستاری، رژیم غذایی، دارویی و برنامه فعالیت می شود. FFSRDD تعیین می کند که کدام FSNF-B ها توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ SNF آینده نگر ممیزی می شوند. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

ساب حاد کودکان مستقل (FS/PSA)​​ 

FS/PSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک مرکز پرستاری ماهر سطح B از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. این تسهیلات به افراد زیر 21 سال که از فناوری پزشکی استفاده می کنند خدماتی ارائه می دهند که از دست دادن عملکرد حیاتی بدن را جبران می کند. FFSRDD تعیین می کند که کدام FS/PSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ FS/PSA آینده نگر ممیزی می شود. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

بزرگسالان تحت حاد مستقل (FSSA)​​ 

FSSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک مرکز پرستاری ماهر سطح B از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. FSSA برای بیمارانی طراحی شده است که به مراقبت GACH نیاز ندارند اما به مراقبت های پرستاری ماهر فشرده تری نسبت به بیماران بستری ماهر سطح B نیاز دارند. FFSRDD تعیین می کند که کدام FSSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ FSSA آینده نگر ممیزی می شود. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

دفتر کار خانگی - بیمارستان‌های ویژه بیماران حاد و انواع ارائه دهندگان مراقبت‌های طولانی مدت​​ 

دفتر خانه سازمانی است که از طریق مالکیت، اجاره یا هر وسیله دیگری، دو یا چند مرکز مراقبت های بهداشتی را کنترل می کند. سازمان ممکن است شامل سایر نهادهای تجاری و/یا سازمان‌هایی باشد که در فعالیت‌هایی که مستقیماً با مراقبت از بیمار مرتبط نیستند، درگیر هستند. دفاتر خانگی نیز به عنوان عملیات زنجیره ای شناخته می شوند و شرکت های تابعه مختلف به عنوان اعضای زنجیره هستند. دفتر سازمان کنترل کننده عموماً متحمل هزینه ها می شود و خدماتی را برای یا از طرف مرکز بهداشتی فردی ارائه می دهد.​​ 

تسهیلات مراقبت متوسط (ICF)​​ 

ICF ها مراکز مراقبت بهداشتی هستند که مراقبت های 24 ساعته بستری را ارائه می دهند که شامل کلیه تجهیزات، داروها، خدمات و لوازم لازم برای ارائه خدمات مراقبت میانی به معلولان رشدی می شود:​​ 

  • تسهیلات ICF/DD در یک محیط سازمانی هستند و بر اساس اندازه تخت از 1 تا 59 یا 60 تخت به علاوه گروه بندی می شوند.​​ 
  • امکانات ICF/DD-H بر اساس اندازه تخت 4 تا 6 تخت یا 7 تا 15 تخت گروه بندی می شوند.​​ 
  • امکانات ICF/DD-N بر اساس اندازه تخت 4 تا 6 تخت یا 7 تا 15 تخت گروه بندی می شوند.​​ 

از تاریخ آگوست 1، 2021، مطابق با لایحه مجلس 133 (فصل 143، اساسنامه 2021) و بخش 14105.194 قانون رفاه و نهادها (W&I)، نرخ بازپرداخت برای مراکز ICF/DD-H و ICF/DD-N بر اساس صدک شصت و پنجم هزینه‌های پیش‌بینی‌شده گروه، شامل هزینه پیش‌بینی‌شده برای رعایت الزامات جدید ایالتی یا فدرال و هزینه تضمین کیفیت، تعیین خواهد شد. طرح ایالتی ایجاب می‌کند که حداقل ۱۵ درصد از گزارش‌های هزینه هر ساله مورد حسابرسی میدانی قرار گیرند. مراکز برای ممیزی به صورت تصادفی و بر اساس نمونه انتخاب خواهند شد.​​ 

هدف از ممیزی تعیین نرخ این است که تأیید کند هزینه های گزارش شده معقول، مجاز و در نرخ گنجانده شده است. هدف ممیزی نیز بررسی سرشماری مشتریان برای تأیید عدم بیان تعداد کل روزهای است، زیرا مخرج در محاسبه تعیین نرخ است و می تواند تأثیر عمده ای بر نرخ داشته باشد. بررسی صورت‌حساب ممکن است برای شناسایی اضافه‌پرداخت‌های برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.​​ 

مراقبت های متوسط معلولان رشدی (ICF-DD)​​ 

ICF-DD به معنای یک مرکز بهداشتی است که خدمات مراقبتی و حمایتی را برای مراجعین دارای معلولیت رشدی که نیاز اولیه آنها به خدمات رشدی است و نیازهای مکرر اما متناوب به خدمات پرستاری ماهر دارند، ارائه می‌کند.​​ 

ناتوانی رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/H)​​ 

هدف اصلی یک مرکز ICF/DDH ارائه خدمات مراقبت شخصی، رشدی، آموزشی و توانبخشی و حمایتی 24 ساعته در یک مرکز با 15 تخت یا کمتر به ساکنین دارای معلولیت رشدی است. معلولیت رشدی، معلولیتی است که قبل از ۱۸ سالگی شروع می‌شود و طبق تعریف مندرج در بخش ۴۵۱۲ قانون W&I، یک نقص دائمی و اساسی محسوب می‌شود. مراکز ICF/DDH این خدمات را به افراد دارای معلولیت رشدی در محیط‌های اجتماعی با حداقل محدودیت ارائه می‌دهند.​​ 

پرستاری معلولان رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/N)​​ 

هدف اولیه یک مرکز ICF/DDN ارائه نظارت 24 ساعته پرستاری، مراقبت شخصی، آموزش و خدمات توانبخشی در یک مرکز با 4 تا 15 تخت برای افراد دارای ناتوانی رشدی شکننده پزشکی، یا به ذینفعانی است که تاخیر رشد قابل توجهی را نشان می‌دهند که در صورت عدم درمان ممکن است منجر به رشد شود. چنین ذینفعانی باید توسط یک پزشک تایید شده باشند که نیازی به مراقبت پرستاری ماهر مستمر ندارند. تسهیلات ICF/DDN خدماتی را به معلولان شکننده پزشکی ارائه می دهند.​​ 

منابع​​ 

گزارش کلاهبرداری Medi-Cal​​ 

تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.​​ 

لینک های مفید برنامه​​ 

اطلاعات تماس​​ 

بخش بستری بررسی مالی (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

خیابان کاپیتول 1500، MS 2000​​ 

صندوق پستی 997413​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7413​​ 

تلفن: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​