فرم های گزارش هزینه مرکز خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) برای دانلود در دسترس است. بخش پیگیری گزارش هزینه (CRTS) فرم های گزارش هزینه ثبت شده را دریافت می کند. CRTS فرم ها و اسناد را به محض در دسترس قرار گرفتن به روز می کند.
فرم ها فایل های PDF Adobe Acrobat و فایل های Microsoft Excel هستند. اگر نمی توانید به یک فرم دسترسی پیدا کنید و می خواهید یک نسخه از آن درخواست کنید، لطفاً یک ایمیل به FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov ارسال کنید یا با CRTS با شماره (916) 650-6696 تماس بگیرید.
احتیاط - همه فرم ها قابل بازنگری هستند. هنگام تهیه گزارش هزینه جدید، به فرم های این وب سایت دسترسی داشته باشید تا مطمئن شوید که جدیدترین نسخه استفاده می شود. ارسال فرم های منسوخ شده توسط CRTS رد می شود و نیاز به ارسال مجدد با فرم های به روز دارد.
توجه - برای جلوگیری از رد شدن، باید بیانیه گواهینامه DocuSign مربوطه را با هر گزارش هزینه ارسال کنید.
برنامه بستری
فرم ها و اسناد مراقبت طولانی مدت
مرکز مراقبت های متوسط فردی - ارائه دهنده
ارائه دهندگان تسهیلات مراقبت متوسط فردی برای معلولین توانا/ پرستاری (ICF-DDH/N) باید گزارش هزینه DHCS 3076 را به صورت سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه به اطلاعات افشای مشخص و هزینه عملیات مالی برای تسهیلات و برنامه Medi-Cal نیاز دارد.
مرکز مراقبت های متوسط فردی - دفتر خانه
دفاتر داخلی ICF-DDH/N باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3099 را به صورت سالانه تکمیل و ارسال کنند. گزارش هزینه برای سازمان های زنجیره ای است که دو (2) یا بیشتر تسهیلات ICF-DDH/N را اداره یا کنترل می کنند. گزارش هزینه مستلزم اطلاعات افشای مشخصی از وزارت کشور و توزیع هزینه های وزارت کشور به تأسیسات مختلف ICF-DDH/N است.
اگر در رابطه با این فرمها سؤالی دارید، لطفاً یک ایمیل به
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov ارسال کنید یا با CRTS با شماره (916) 650-6696 تماس بگیرید.
برنامه سرپایی
فرمها و اسناد مرکز بهداشت فدرال/کلینیک بهداشت روستایی (FQHC/RHC)
ارائه دهندگان تفاهم نامه FQHC/RHC/Indian Services Health Services (IHS-MOA) و ادارات خانه FQHC/RHC باید پروتکل ارسال الکترونیکی برگه های DHCS 3088 Medi-Cal را تکمیل و ارسال کنند.
دفتر خانه - شش (6) یا کمتر
ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که شش (6) یا کمتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3089 را برای تنظیم نرخ سیستم پرداخت احتمالی (پیش بینی شده یا واقعی) و تغییر در درخواست دامنه خدمات (CSOSR) تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره ای یا سازمان چند درمانگاهی هستند که حداقل دو (2) یا چند کلینیک مراقبت های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیر بهداشتی را اداره می کنند.
دفتر خانه - هفت (7) یا بیشتر
ارائه دهندگان مستقل FQHC/RHC که هفت (7) یا بیشتر کلینیک FQHC/RHC دارند، باید گزارش هزینه دفتر خانه DHCS 3089.1 را برای تنظیم نرخ PPS (پیش بینی شده یا واقعی) و CSOSR تکمیل و ارسال کنند. این ارائه دهندگان بخشی از یک سازمان زنجیره ای یا سازمان چند درمانگاهی هستند که حداقل دو (2) یا چند کلینیک مراقبت های بهداشتی یا یک (1) FQHC/RHC و یک نهاد/کسب و کار غیر بهداشتی را اداره می کنند.
تنظیم نرخ قبل از ژانویه 1 ، 2021
ارائه دهندگان FQHC و RHC با تاریخ پایان دوره مالی (FPE) قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن را تعیین کنند.
تنظیم نرخ پس از ژانویه 1 ، 2021
ارائهدهندگان FQHC و RHC با تاریخهای FPE بعد از ژانویه 1 ، 2021 باید گزارش هزینه DHCS 3090 (پست FPE ژانویه 1 ، 2021) را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ PPS آن تعیین شود.
تغییر در درخواست محدوده خدمات قبل از ژانویه 1 ، 2021
ارائهدهندگان FQHC و RHC با تاریخهای FPE قبل از ژانویه 1 ، 2021 باید فرم DHCS 3096 CSOSR را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت رعایت معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS کنند.
تغییر در درخواست دامنه خدمات پس از ژانویه 1 ، 2021
ارائهدهندگان FQHC و RHC با تاریخهای FPE بعد از ژانویه 1 ، 2021 باید فرم CSOSR DHCS 3096 (پست FPE ژانویه 1 ، 2021) را تکمیل و ارسال کنند تا در صورت رعایت معیارهای خاص، درخواست تعدیل نرخ PPS کنند.
درخواست آشتی (بهروزرسانی اکتبر 31 ، 2024)
ارائه دهندگان FQHC و RHC باید سالانه درخواست تطبیق DHCS 3097 را برای DHCS تکمیل و ارسال کنند تا برای برنامه های مراقبت مدیریت شده (MCPs) و بازدیدهای متقاطع Medicare از پرداخت مبلغی برابر با نرخ PPS آن اطمینان حاصل شود.
بر اساس بخش 14105.201 کد رفاه و مؤسسات (W&I)، DHCS افزایش نرخ هدفمند (TRI) را برای ارائهدهندگان در Medi-Cal ایجاد کرده است که برای تاریخهای ارائه خدمات در ژانویه 1 ، 2024 یا پس از آن اعمال میشود. اطلاعات بیشتر در مورد TRI را می توانید در Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments پیدا کنید.
بخش کد W&I 14087.325 (d) MCPها را ملزم می کند که به ارائه دهندگان FQHC و RHC قراردادی بازپرداخت کنند به نحوی که کمتر از سطح و میزان پرداختی نباشد که MCP برای همان محدوده خدمات انجام می دهد اگر خدمات توسط ارائه دهنده ای ارائه می شود که FQHC یا RHC نیست. در حالی که نرخهای TRI مستقیماً بر ارائهدهندگان FQHC یا RHC تأثیر نمیگذارد، DHCS تأیید میکند که در برخی موارد، افزایش نرخهای MCP پرداختشده به ارائهدهندگان غیر FQHC و RHC ممکن است منجر به افزایش نرخهای قراردادی MCP به ارائهدهندگان FQHC و RHC شود. ارائهدهندگان FQHC و RHC باید تمام پرداختهای MCP را در درخواستهای تطبیق، از جمله هرگونه پرداخت افزایش یافته ناشی از TRI، لحاظ کنند.
بر اساس جدول زمانی اجرای TRI، DHCS تاریخ سررسید درخواست تطبیق DHCS 3097 پایان سال مالی (FYE) 2024 را برای ارائه دهندگان FQHC و RHC با پایان سال مالی (FYE) بین 31 ژانویه تا 30 سپتامبر تمدید می کند. برنامه افزودنی به گونه ای طراحی شده است که زمان کافی برای ارائه دهندگان FQHC و RHC برای دریافت و ثبت تمام پرداخت های MCP، از جمله پرداخت های ناشی از TRI، فراهم کند. درخواست تطبیق FYE 2024 DHCS 3097 برای ارائه دهندگان FQHC و RHC با FYE بین 31 ژانویه تا 30 سپتامبر تا مارس 31 ، 2025 موعد مقرر است.
- DHCS 3097 Reconciliation Request فقط از طریق پورتال جدید مبتنی بر وب قابل دسترسی است سیستم تسویه گزارش هزینه سازمانی (ECRS) .
- هر کلینیک باید یک مدیر به سیستم اضافه شود. اگر سرپرستی تعیین نشده است، به CRTS به آدرس Reconciliation.clinics@dhcs.ca.govایمیل بزنید و موارد زیر را ارائه دهید: شماره شناسه ارائه دهنده ملی (NPI)، نام قانونی (کلینیک)، آدرس خدمات، نام و نام خانوادگی مدیر، و ایمیل (لطفا از ایمیل شرکت استفاده کنید).
- اگر مشکل فنی دارید لطفا ایمیل بزنید ECRS@dhcs.ca.gov .
یادداشت توافقنامه خدمات بهداشتی هند
همه کلینیکهای IHS-MOA، 638 کلینیکها و مراکز بهداشتی فدرال دارای صلاحیت قبیلهای (TRIBAL-FQHC) باید درخواست آشتی DHCS 3098 را سالانه برای DHCS تکمیل و ارسال کنند تا تطبیقهایی را برای برنامههای مراقبت مدیریتشده و بازدیدهای متقاطع Medicare انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که کلینیکها به کلینیکها مبلغی برابر پرداخت میکنند.
- DHCS 3098 IHS Reconciliation Request فقط از طریق پورتال جدید مبتنی بر وب ECRS قابل دسترسی است.
- هر کلینیک باید یک مدیر به سیستم اضافه شود. اگر سرپرستی تعیین نشده است، به CRTS به آدرس Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید و موارد زیر را ارائه دهید: شماره NPI، نام قانونی (کلینیک)، آدرس خدمات، نام و نام خانوادگی مدیر، و ایمیل (لطفاً از یک ایمیل شرکت).
- اگر مشکل فنی دارید، لطفاً به ECRS@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید.
درخواست نرخ دیفرانسیل
ارائه دهندگان FQHC و RHC باید فرم درخواست نرخ افتراقی DHCS 3100 را تکمیل و ارسال کنند تا نرخ تفاوت برنامه مراقبت مدیریت شده را ایجاد یا تغییر دهند، کد 521 T1015 SE (کد 18 سابق). این فرم برای تعیین نرخ موقتی برای بازپرداخت هزینه های ارائه دهندگان برای تفاوت بین نرخ PPS و پرداخت های برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal طراحی شده است.
طرح مزیت مدیکر کد 529
ارائه دهندگان خدمات درمانی FQHC و RHC باید فرم درخواست DHCS 3104 را برای تعیین یا تغییر نرخ طرح Medicare Advantage، با کد 529 G0466-G0470 (که قبلاً کد 20 بود) تکمیل و ارسال کنند. این فرم برای تعیین نرخ موقت جهت بازپرداخت مابهالتفاوت بین نرخ PPS و پرداختهای طرح مزایای بیمه درمانی سرانه (Capitated Medicare Advantage Plan) به ارائهدهندگان خدمات درمانی طراحی شده است.
بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه
بسته برنامه تنظیم نرخ اولیه FQHC/RHC، DHCS 3106، شامل موارد زیر است:
- دستورالعمل های کاربردی (صفحات 1-4)،
- فرم انتخابات پرداخت آینده (صفحات 5-6)،
- انتخابات (صفحات 7-8)،
- خلاصه خدمات فعلی ارائه شده توسط کلینیک (صفحه 9)، و
- خلاصه ای از پزشکان مراقبت های بهداشتی (صفحه 10).
این فرمها برای تعیین نرخ اولیه PPS برای FQHC و RHC تازه تأیید شده استفاده خواهند شد. اگر در مورد این بسته سؤالی دارید، لطفاً یک ایمیل به clinics@dhcs.ca.gov ارسال کنید یا با CRTS با شماره (916) 650-6696 تماس بگیرید.
