بررسی مالی بخش سلامت سرپایی و رفتاری
بازبینی مالی بخش سلامت سرپایی و رفتاری (FROBHD) بررسیها و ممیزیهای مالی و انطباق را از ارائهدهندگان خدمات سرپایی و رفتاری برنامههای Medi-Cal و سایر برنامههای DHCS، از جمله مراکز بهداشتی فدرال، کلینیکهای بهداشت روستایی، آژانس آموزشی محلی، مدیریت مورد هدفمند، مراقبتهای ویژه از طریق اورژانس زمینی، حملونقل پزشکی تحت درمان با اورژانس زیرزمینی انجام میدهد. سیستم تحویل سازمانیافته کمکهای بلاکی و دارو مدی-کال. این بررسیها تأیید میکند که پرداختها به ارائهدهندگان و هزینههای گزارششده آنها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین حاکم، مقررات، و هدف برنامه است. دادههای حسابرسی شده نیز برای کمک به اهداف تعیین نرخ ارائهدهنده ارائه شدهاند.
توضیحات ارائه دهنده
ارائه دهندگان سلامت رفتاری و سرپایی معمولاً خدمات مراقبت های بهداشتی را به اعضایی ارائه می دهند که نیازی به یک شب اقامت ندارند. انواع ارائه دهندگان زیر در حال حاضر توسط FROBHD بررسی می شوند:
- کلینیک های بازپرداخت مبتنی بر هزینه (CBRC)
- سیستم تحویل سازمان دارو مدی-کال (DMC-ODS)
- مراکز بهداشتی دارای صلاحیت فدرال (FQHC)/کلینیک های بهداشت روستایی (RHC)
- حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی (GEMT)
- برنامه بهداشت هند (IHP)
- آژانس آموزشی محلی (LEA) برنامه گزینه صورتحساب Medi-Cal (LEA-BOP)
- قانون خدمات سلامت روان (MHSA)
- خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS)
- کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد (SABG)
- مدیریت پرونده هدفمند (TCM)
کلینیک های بازپرداخت مبتنی بر هزینه (CBRC)
دپارتمان CBRCها را که متعلق به لس آنجلس کانتی یا اداره می شود، با 100% هزینه های معقول و مجاز بازپرداخت می کند. دپارتمان یک نرخ موقت به کلینیک ها می پردازد که پس از نهایی شدن گزارش های حسابرسی توسط FROBHD تعدیل می شود. نرخ موقت تعدیل شده برای مطالبات سال مالی بعدی استفاده می شود.
سیستم تحویل سازمان دارو مدی-کال (DMC-ODS)
FROBHD ممیزی های گزارش هزینه سیستم تحویل سازماندهی شده داروی مدی-کال (DMC-ODS) را انجام می دهد تا اطمینان معقولی از مجاز بودن هزینه های گزارش شده ارائه دهد. این بررسی شامل تجزیه و تحلیل ریسک و تعیین مبالغ تسویه هزینه نهایی با 1) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تجزیه و تحلیل ریسک در صورت لزوم، 2) حسابرسی گزارش های هزینه برای انطباق با اصول هزینه معقول و مجاز فدرال موجود در مرکز خدمات مدیکر و خدمات مدیکید (CMS) Pub می باشد. 15-1، کد مقررات فدرال (CFR)، عنوان 42، بخشهای 413.5 و 413.20، و عنوان 22، کد مقررات کالیفرنیا (CCR)، بخش 51341.1، قراردادها و نامه های برنامه، و 3) تأیید تسویه نهایی هزینه های مجاز از هزینه های عمومی گواهی شده (CPEs) تجاوز نمی کند. از ژوئیه 1 ، 2023 ، طرحهای اصلاح پرداخت Medi-Cal (CalAIM) در حال پیشرفت و نوآوری کالیفرنیا برای پایان دادن به بازپرداخت مبتنی بر هزینه و انتقال بازپرداخت DMC به پرداخت هزینهای برای خدمات به طرحهای بهداشت رفتاری شهرستان (BH)، انتقال به طرح بیندولتی، اجرای انتقالهای مالی (IGT) انتقال کدگذاری اصطلاحات رویه ای فعلی (CPT) که منجر به کاهش عملکردهای اداری و حسابرسی می شود.
مراکز بهداشتی دارای صلاحیت فدرال (FQHC)/کلینیک های بهداشت روستایی (RHC)
FROBHD گزارش هزینه تنظیم نرخ و ممیزیهای تغییر در محدوده درخواست خدمات (CSOSR) را انجام میدهد تا مطمئن شود که نرخ سیستم پرداخت احتمالی (PPS) بر اساس هزینه معقول و مجاز برای مزایای تحت پوشش FQHC/RHC مطابق با مقررات و قوانین فدرال و ایالتی تعیین شده است.
در پایان هر دوره مالی، ارائه دهندگان FQHC/RHC ملزم به ارسال فرم درخواست آشتی هستند که بازپرداخت ها را بر اساس نرخ PPS نهایی می کند. بخشی از فرآیند حسابرسی شامل بررسی پرداختهای شخص ثالث گزارششده، تطبیق بازدیدهای Medi-Cal و پرداختها به دادههای پرداخت واسطه مالی Medi-Cal، و بررسی صورتحساب است.
FQHC ها و RHC ها به عنوان ارائه دهندگان مراقبت های اولیه برای جمعیت ذینفع Medi-Cal که از خدمات محروم هستند استفاده می کنند. FQHC ها شامل کلینیک هایی هستند که الزامات فدرال را برای دریافت کمک های مالی تحت بخش 330 قانون خدمات بهداشت عمومی برای ارائه خدمات مراقبت های اولیه برآورده می کنند. برنامه RHC در نظر گرفته شده است تا خدمات مراقبت های اولیه را برای ذینفعان Medicare و Medicaid در مناطق روستایی افزایش دهد. FQHC ها/RHC ها تحت یک PPS پرداخت می شوند که یک نرخ فراگیر در هر بازدید است که شامل کل هزینه های آن می شود. نرخ های اولیه PPS مختص کلینیک است و با استفاده از یکی از دو روش تعیین می شود: سه کلینیک قابل مقایسه یا از طریق گزارش هزینه تعیین نرخ. DHCS نرخ اولیه PPS FQHC/RHC را با ارزیابی سه کلینیک قابل مقایسه یا ممیزی گزارش های هزینه مطابق با قوانین و مقررات فدرال و ایالتی تعیین می کند. هنگامی که نرخ PPS تعیین شد، به نرخ پایه تبدیل میشود و مشمول افزایش سالانه است که بر اساس یک فاکتور تورمی تعیینشده توسط فدرال شاخص اقتصادی مدیکر (MEI) محاسبه میشود. نرخ PPS ممکن است از طریق یک CSOSR تغییر کند، اگر کلینیک تغییر قابل توجهی در خدمات ارائه شده داشته باشد و شرایط مندرج در قانون کالیفرنیا را برآورده کند. در چنین مواردی، نرخ PPS ممکن است برای منعکس کردن هزینه اضافی و بازدیدهای مربوط به خدماتی که در نرخ PPS اصلی منعکس نشده اند، تغییر یابد.
خدمات FQHC/RHC ارائه شده به ذینفعان Medi-Cal که در Medicare و/یا Medi-Cal Managed Care ثبت نام کرده اند، با نرخ متفاوتی برای بازدیدهای واجد شرایط Medi-Cal بازپرداخت می شوند. نرخ افتراقی بر اساس اطلاعات ارائهشده توسط ارائهدهنده است و تفاوت بین میانگین پرداختهای شخص ثالث ارائهدهنده و نرخ فعلی PPS ارائهدهنده را که به عنوان بستهبندی پرداخت شناخته میشود، تقریبی میکند. بازدیدهای بسته قضاوت شده هر ساله در پایان سال مالی ارائه دهنده با یکدیگر تطبیق داده می شوند تا اطمینان حاصل شود که هر بازدید کمتر یا بیشتر از نرخ PPS پرداخت نشده است.
FROBHD ممیزی از گزارش های هزینه GEMT انجام می دهد تا اطمینان معقولی ارائه دهد که پرداخت های انجام شده به ارائه دهندگان GEMT از هزینه های واقعی فراتر نمی رود و GEMT ها از بودجه محلی واجد شرایط برای برآوردن الزامات CPE خود استفاده می کنند.
GEMT یک برنامه بازپرداخت تکمیلی است که بودجه اضافی را به نهادهای دولتی واجد شرایط ارائه می دهد که خدمات GEMT را به ذینفعان Medi-Cal Fee-For-Service ارائه می کنند. پرداختهای بازپرداخت تکمیلی بر اساس هزینههای جبراننشده برای ارائه خدمات حملونقل Medi-Cal Fee-For-Service به ذینفعان Medi-Cal است. بازپرداخت GEMT بر اساس ادعای FFP در CPE هایی است که توسط ارائه دهنده عمومی متحمل شده اند. هیچ هزینه ای از صندوق عمومی دولتی برای این برنامه انجام نمی شود. CMS از ارائه دهندگان GEMT می خواهد که تطبیق گزارش هزینه پایان سال را ارائه کنند.
برنامه بهداشت هند (IHP)
در پایان هر دوره مالی، ارائهدهندگان خدمات بهداشتی هند باید فرم درخواست آشتی را ارسال کنند که بازپرداختها را بر اساس نرخ فدرال فراگیر (AIR) برای ذینفعان دوگانه واجد شرایط (Medicare/Medi-Cal) نهایی میکند. بخشی از فرآیند حسابرسی شامل بررسی پرداختهای شخص ثالث گزارششده، تطبیق بازدیدهای Medi-Cal و پرداختها به دادههای پرداخت واسطه مالی Medi-Cal و/یا دادههای طرح مراقبت مدیریتشده و بررسی صورتحساب است.
IHP تلاشی برای بهبود وضعیت سلامت سرخپوستان آمریکایی است که در مناطق شهری، روستایی و مناطق رزرو شده یا دامداری در سراسر کالیفرنیا زندگی می کنند. خدمات بهداشتی برای سرخپوستان آمریکا بر اساس یک مسئولیت قانونی تاریخی خاص است که در معاهدات با دولت ایالات متحده مشخص شده است. CMS به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی هندی که تحت اقتدار قانون خودتعیین و کمک آموزشی هندی قبیله ای کار می کنند اجازه می دهد تا در Medi-Cal به عنوان یکی از چندین نوع ارائه دهنده کلینیک از جمله، اما نه محدود به، کلینیک توافقنامه خدمات بهداشتی هند (IHS-MOA)، FQHC، FQHC قبیله ای یا کلینیک اجتماعی شرکت کنند.
برنامه گزینه صورتحساب Medi-Cal آژانس آموزشی محلی (LEA BOP)
FROBHD ممیزی های مالی را برای تعیین تسویه نهایی هزینه برنامه مقایسه هزینه و بازپرداخت (CRCS) یا گزارش هزینه انجام می دهد. هنگامی که تسویه نهایی ظرف 12 ماه از تاریخ سررسید CRCS (1 مارس) تکمیل نشود، تسویه موقت تکمیل می شود. همه CRCS به یک حسابرسی حداقلی اولیه نیاز دارند که شامل تطبیق بازپرداخت موقت و نرخ های مختلف برنامه تایید شده گزارش شده است. سپس حداقل حسابرسی برای تعیین ریسک حسابرسی و سطح نوع حسابرسی نهایی که باید انجام شود (حداقل، محدود یا میدانی) مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد.
LEA سهم فدرال بازپرداخت برای ارزیابی سلامت و درمان کودکان واجد شرایط Medi-Cal را در محیط مدرسه (خدمات مبتنی بر مدرسه) فراهم می کند. LEA (مناطق مدرسه یا دفاتر آموزشی شهرستان، مدارس منشور، مناطق کالج محلی، دانشگاههای ایالتی کالیفرنیا و پردیسهای دانشگاه کالیفرنیا) برای ارائه خدمات مرتبط با مراقبتهای بهداشتی LEA با پزشکان واجد شرایط استخدام یا قرارداد میبندند. برنامه LEA یک برنامه CPE است که توسط صندوق های فدرال و محلی که تحت اصلاحیه طرح ایالتی (SPA) ایجاد شده اند، تامین می شود. LEA ها 100٪ هزینه های خدمات ارائه شده را متحمل می شوند و حداکثر بازپرداخت فدرال به آنها بازپرداخت می شود. هیچ هزینه ای از صندوق عمومی دولتی برای این برنامه انجام نمی شود. CMS به تطبیق و حسابرسی گزارش هزینه پایان سال نیاز دارد تا اطمینان معقولی ارائه کند که پرداختهای انجام شده از هزینههای واقعی تجاوز نمیکند و LEAs بودجه محلی واجد شرایط را برای برآورده کردن الزامات CPE ارائه میکنند. CRCS مکانیسم گزارشی است که توسط ارائه دهندگان LEA برای ارسال داده های مورد نیاز برای تسویه هزینه نهایی استفاده می شود. LEA ها در بخش مالی دولت محلی (LGFD) ثبت نام می کنند و گزارش های هزینه را برای حسابرسی در FROBHD ارسال می کنند.
قانون خدمات سلامت روان (MHSA)
FROBHD ممیزی را برای تعیین انطباق با الزامات مالی MHSA از جمله: الزامات حسابداری و سرمایه گذاری وجوه MHSA، هزینه های گزارش شده در مقایسه با برنامه سه ساله و برنامه مخارج مصوب و به روز رسانی ها، و انطباق با الزامات ذخیره غیر جایگزین و محتاط انجام می دهد. MHSA توسط پیشنهاد 63 کالیفرنیا در سال 2004 برای گسترش خدمات سلامت روان در کالیفرنیا تصویب شد.
خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS)
ممیزی های FROBHD شامل تجزیه و تحلیل ریسک و تعیین مبالغ تسویه هزینه نهایی با 1) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تجزیه و تحلیل ریسک در صورت لزوم، 2) حسابرسی گزارش های هزینه برای انطباق با اصول هزینه معقول و مجاز فدرال مندرج در 42 CFR، قسمت 413 و CMS Pub. 15-1 و سایر قوانین، مقررات، قراردادها و نامه های برنامه ای فدرال و ایالتی، و 3) تأیید تسویه نهایی هزینه های مجاز از CPE تجاوز نمی کند. SMHS از برنامه گستردهتر Medi-Cal حک شده است که تحت یک بخشودگی بخش 1915(b) مورد تایید CMS از قانون تامین اجتماعی عمل میکند. برنامههای بهداشت روانی شهرستان (MHPs) FFP بر اساس CPEها بازپرداخت میشوند و گزارشهای هزینه سالانه را برای بازپرداخت مبتنی بر هزینه برای SMHS تا ژوئن 30 ، 2023 ارسال میکنند. از ژوئیه 1 ، 2023 ، CalAIM اصلاحات پرداخت برنامهریزی میکند تا بازپرداخت SMHS را به روش نرخ بازپرداخت با استفاده از IGT انتقال دهد که در نتیجه عملکردهای اداری و حسابرسی کاهش مییابد.
کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد (SABG)
FROBHD ممیزی گزارش هزینه های مربوط به کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد (SABG) را در شهرستان ها انجام می دهد تا مشخص کند که هزینه های تخصیص یافته به SABG منصفانه، منصفانه و مجاز بوده است. این بررسی شامل تجزیه و تحلیل ریسک و تعیین مبالغ تسویه هزینه نهایی با 1) پذیرش مبالغ تسویه موقت بر اساس تجزیه و تحلیل ریسک در صورت لزوم، و 2) حسابرسی گزارش هزینه برای انطباق با اصول هزینه معقول و مجاز فدرال مندرج در عنوان 45 CFR قسمت 96 (45 CFR) است. وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده الزامات اداری یکنواخت، اصول هزینه و 45 CFR قسمت 75.
هدف برنامه SABG کمک به برنامه ریزی، اجرا و ارزیابی فعالیت هایی است که از اختلالات مصرف مواد پیشگیری و درمان می کنند. دریافت کنندگان کمک هزینه از SABG برای پیشگیری، درمان، پشتیبانی بهبودی و سایر خدمات برای تکمیل خدمات بیمه Medicaid، Medicare و خصوصی استفاده می کنند. اداره خدمات بهداشت روانی و سوء مصرف مواد (SAMHSA) با اجبار کنگره، کمک هزینه فرمول غیررقابتی SABG را از طریق شعبه مشارکت عملکرد مرکز درمان سوء مصرف مواد SAMHSA، با همکاری مرکز بخش پیشگیری از سوء مصرف مواد در برنامه های ایالتی، مدیریت می کند. برنامه SABG زنان باردار و زنان دارای فرزندان وابسته، سوء مصرف مواد داخل وریدی، خدمات سل و خدمات پیشگیری اولیه را پوشش می دهد.
فرم های گزارش هزینه SABG: SABG مدیریت پرونده هدفمند (TCM)
FROBHD تطبیقهای گزارش هزینه پایان سال و ممیزی گزارشهای هزینه TCM را انجام میدهد تا اطمینان معقولی از اینکه بازپرداختها از هزینه واقعی تجاوز نمیکند و الزامات CPE برآورده میشود.
برنامه TCM یک برنامه اختیاری است که توسط صندوق های فدرال و محلی تامین می شود و خدمات جامع مدیریت پرونده را به افراد واجد شرایط Medi-Cal در یک جمعیت هدف مشخص ارائه می دهد تا به خدمات پزشکی، اجتماعی، آموزشی و سایر خدمات مورد نیاز دسترسی پیدا کنند. خدمات TCM توسط آژانس های دولتی محلی (LGAs) (شهرستان ها و شهرهای اجاره شده) تحت قرارداد با DHCS ارائه می شود. برنامه TCM یک برنامه CPE است و هیچ هزینه ای از صندوق عمومی برای این برنامه متحمل نمی شود. تحت SPA فعلی، روش بازپرداخت بر اساس هزینه در هر برخورد است و بازپرداخت موقت از دادههای هزینه سال قبل استفاده میکند. LGAهایی که در LGFD ثبت نام می کنند باید گزارش هزینه سالانه را به بخش پیگیری گزارش هزینه (CRTS) FROBHD ارسال کنند.
منابع
گزارش کلاهبرداری Medi-Cal
تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.
اطلاعات تماس
بررسی مالی بخش سلامت سرپایی و رفتاری (FROBHD)
Department of Health Care Services
خیابان کاپیتول 1500، MS 2000
صندوق پستی 997413
ساکرامنتو، CA 95899-7413
تلفن: (916) 440-7550
