بخش بستری بررسی مالی
بخش بازرسی مالی بازرسی و بررسی های مالی وزارت مراقبت های بهداشتی (DHCS) بخش بیماران بستری (FRID) مسئول بررسی های مالی و ممیزی های ارائه دهندگان بستری Medi-Cal و سایر برنامه های DHCS است.
هدف اصلی ممیزی FRID انجام بررسیها و ممیزیهای مالی و انطباق ارائهدهندگان بستری Medi-Cal و سایر برنامههای DHCS برای تأیید اعتبار، دقیق بودن، دقیق بودن و مطابقت با قوانین، مقررات و هدف برنامه به ارائهدهندگان خدمات به ذینفعان Medi-Cal و هزینههای گزارششده است. داده های حسابرسی شده نیز برای کمک به اهداف تنظیم نرخ ارائه دهنده ارائه می شود. انواع ارائهدهنده ممیزی شامل بیمارستانهای حاد و تسهیلات مراقبت طولانیمدت است.
توضیحات ارائه دهنده
ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی مشمول ممیزی شامل بیمارستانهای بستری مراقبتهای حاد و تسهیلات مراقبت طولانیمدت هستند.
- بیمارستان مراقبت های حاد عمومی (GACH)
- مرکز پرستاری بخش متمایز (DPNF)
- بخش متمایز تحت حاد کودکان (DP/PSA)
- بخش متمایز بزرگسالان تحت حاد (DPSA)
- مرکز پرستاری ماهر مستقل (FSNF-B)
- ساب حاد کودکان مستقل (FS/PSA)
- بزرگسالان تحت حاد مستقل (FSSA)
- دفتر خانه - بیمارستان حاد و همه انواع ارائه دهنده مراقبت های طولانی مدت
- مراقبت های متوسط معلولان رشدی (ICF-DD)
- ناتوانی رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/H)
- پرستاری معلولان رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/N)
بیمارستان مراقبت های حاد عمومی (GACH)
GACH ها مراکز پزشکی دارای مجوز برای ارائه خدمات بستری 24 ساعته برای تشخیص، مراقبت های حاد و درمان بیماران هستند. GACHهایی که به ذینفعان Medi-Cal خدمات ارائه می دهند، برای خدماتی که از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده می شوند و از خط مشی Medi-Cal پیروی می کنند، از طریق یکی از دو مکانیسم بازپرداخت بسته به وضعیت مالکیت، بازپرداخت می شوند: بیمارستان های خصوصی و بیمارستان های عمومی غیر تعیین شده (NDPH) در مقابل بیمارستان های عمومی تعیین شده (DPH). بیمارستانهای خصوصی و NDPH از طریق روششناسی گروه مرتبط با تشخیص اصلاحشده بیماران (APR-DRG) بازپرداخت میشوند. APR-DRG یک گروه مرتبط با تشخیص را با استفاده از یک الگوریتم کامپیوتری اختصاص میدهد که تشخیص، سن، روشهای اصلی انجامشده و وضعیت ترخیص بیمار را در نظر میگیرد. هر DRG دارای وزن نسبی است که منعکس کننده منابع معمول بیمارستان مورد نیاز برای مراقبت از بیمار با آن کد است. این روش پرداخت برای تشویق دسترسی به مراقبت، بهره وری پاداش، بهبود شفافیت پرداخت و پرداخت هزینه به بیمارستان های مشابه برای مراقبت های مشابه طراحی شده است. برای برخی از اقامتهای پرهزینه در بیمارستان، پرداخت اضافهای به نام Outlier با استفاده از نسبت هزینه Medi-Cal به شارژ بیمارستان و هزینههای مربوطه تعیین میشود. نسبت هزینههای ویژه بیمارستانها به شارژ هر سال بر اساس گزارش هزینههای ثبت شده بهروزرسانی میشود و بر اساس کل پرداختهای خارج از کشور دریافت میشود. بخش تامین مالی شبکه ایمنی (SNFD) تعیین می کند که کدام GACH ها توسط FRID برای نسبت هزینه به شارژ و تسویه پرداخت های پرت حسابرسی می شوند.
DPHها GACHهایی هستند که توسط یک شهرستان، یک شهر یا دانشگاه کالیفرنیا اداره می شوند. هزینههای DPH از طریق برنامه هزینههای عمومی گواهی شده (CPE) از طریق روزانه بازپرداخت میشود و به این ترتیب پرداختهای آنها فقط بودجه فدرال را نشان میدهد. DPH بودجه فدرال تکمیلی را دریافت می کند و سهم خود را از بودجه محلی برای پوشش هزینه های برنامه فراهم می کند. FRID سالانه گزارش های هزینه DPH را ممیزی می کند. هر DPH دارای یک پاراگراف 14 مربوط به بخش STC از انصراف 1115 (کتاب کار P14) و برنامه تسویه نهایی است. حسابرسان FRID تلفیقی P14 و تسویه نهایی را از طرف SNFD با گنجاندن داده های گزارش هزینه در کتاب های کاری و تطبیق اسناد ارائه دهنده انجام می دهند.
مرکز پرستاری بخش متمایز (DPNF)
DPNF یک سطح مراقبت از مرکز پرستاری ماهر است که به عنوان بخشی مجزا در یک GACH مجوز دارد. FRID حسابرسی تنظیم نرخ هزینه های گزارش شده توسط بیمارستان های دارای DPNF را انجام می دهد. بخش توسعه هزینه خدمات (FFSRDD) تعیین می کند که کدام DPNF توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DPNF آینده نگر ممیزی می شود. DPNF ها کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شوند. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
بخش متمایز تحت حاد کودکان (DP/PSA)
DP/PSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک DPNF از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. DP/PSA خدماتی را به افراد زیر 21 سال ارائه می دهد که از فناوری پزشکی استفاده می کنند که از دست دادن عملکرد حیاتی بدن را جبران می کند. FFSRDD تعیین می کند که کدام DP/PSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DP/PSA آینده نگر ممیزی می شود. DP/PSA کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شود. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
بخش متمایز بزرگسالان تحت حاد (DPSA)
DPSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک DPNF از طریق یک توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. DPSA برای بیمارانی طراحی شده است که به مراقبت GACH نیاز ندارند اما به مراقبت های پرستاری ماهر فشرده تری نسبت به بیماران DPNF نیاز دارند. FFSRDD تعیین می کند که کدام DPSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ DPSA آینده نگر ممیزی می شود. DPSA ها کمتر از نرخ ویژه تسهیلات یا یک نرخ متوسط بازپرداخت می شوند. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
مرکز پرستاری ماهر مستقل (FSNF-B)
SNF ها مراکز مراقبت بهداشتی هستند که مراقبت های پرستاری ماهر و مراقبت های حمایتی را برای بیمارانی که به مراقبت های پرستاری به طور گسترده نیاز دارند، ارائه می دهند. FSNF-B مراقبت های 24 ساعته بستری را ارائه می دهد که شامل خدمات پزشکی، پرستاری، رژیم غذایی، دارویی و برنامه فعالیت می شود. FFSRDD تعیین می کند که کدام FSNF-B ها توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ SNF آینده نگر ممیزی می شوند. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
ساب حاد کودکان مستقل (FS/PSA)
FS/PSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک مرکز پرستاری ماهر سطح B از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. این تسهیلات به افراد زیر 21 سال که از فناوری پزشکی استفاده می کنند خدماتی ارائه می دهند که از دست دادن عملکرد حیاتی بدن را جبران می کند. FFSRDD تعیین می کند که کدام FS/PSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ FS/PSA آینده نگر ممیزی می شود. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
بزرگسالان تحت حاد مستقل (FSSA)
FSSA یک سطح مراقبت قراردادی در یک مرکز پرستاری ماهر سطح B از طریق توافقنامه مشارکت ارائه دهنده با بخش است. FSSA برای بیمارانی طراحی شده است که به مراقبت GACH نیاز ندارند اما به مراقبت های پرستاری ماهر فشرده تری نسبت به بیماران بستری ماهر سطح B نیاز دارند. FFSRDD تعیین می کند که کدام FSSA توسط FRID برای اهداف تعیین نرخ FSSA آینده نگر ممیزی می شود. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
دفتر خانه - بیمارستان حاد و همه انواع ارائه دهنده مراقبت های طولانی مدت
دفتر خانه سازمانی است که از طریق مالکیت، اجاره یا هر وسیله دیگری، دو یا چند مرکز مراقبت های بهداشتی را کنترل می کند. سازمان ممکن است شامل سایر نهادهای تجاری و/یا سازمانهایی باشد که در فعالیتهایی که مستقیماً با مراقبت از بیمار مرتبط نیستند، درگیر هستند. دفاتر خانگی نیز به عنوان عملیات زنجیره ای شناخته می شوند و شرکت های تابعه مختلف به عنوان اعضای زنجیره هستند. دفتر سازمان کنترل کننده عموماً متحمل هزینه ها می شود و خدماتی را برای یا از طرف مرکز بهداشتی فردی ارائه می دهد.
تسهیلات مراقبت متوسط (ICF)
ICF ها مراکز مراقبت بهداشتی هستند که مراقبت های 24 ساعته بستری را ارائه می دهند که شامل کلیه تجهیزات، داروها، خدمات و لوازم لازم برای ارائه خدمات مراقبت میانی به معلولان رشدی می شود:
- تسهیلات ICF/DD در یک محیط سازمانی هستند و بر اساس اندازه تخت از 1 تا 59 یا 60 تخت به علاوه گروه بندی می شوند.
- امکانات ICF/DD-H بر اساس اندازه تخت 4 تا 6 تخت یا 7 تا 15 تخت گروه بندی می شوند.
- امکانات ICF/DD-N بر اساس اندازه تخت 4 تا 6 تخت یا 7 تا 15 تخت گروه بندی می شوند.
از آگوست 1 ، 2021 ، مطابق با لایحه مجلس 133 (فصل 143، اساسنامه 2021) و بخش رفاه و مؤسسات (W&I) کد بخش 14105.194، نرخ بازپرداخت برای ICF/DD-H و ICF/DD-H در گروه تسهیلات 6 درصد تعیین می شود. هزینه پیشبینیشده پیروی از دستورات جدید ایالتی یا فدرال و هزینه تضمین کیفیت. برنامه ایالتی مستلزم آن است که حداقل 15 درصد از گزارش های هزینه هر سال ممیزی میدانی شود. تسهیلات به صورت تصادفی برای ممیزی انتخاب خواهند شد.
هدف از ممیزی تعیین نرخ این است که تأیید کند هزینه های گزارش شده معقول، مجاز و در نرخ گنجانده شده است. هدف ممیزی نیز بررسی سرشماری مشتریان برای تأیید عدم بیان تعداد کل روزهای است، زیرا مخرج در محاسبه تعیین نرخ است و می تواند تأثیر عمده ای بر نرخ داشته باشد. بررسی صورتحساب ممکن است برای شناسایی اضافهپرداختهای برنامه به دلیل برگشت به Medi-Cal انجام شود.
مراقبت های متوسط معلولان رشدی (ICF-DD)
ICF-DD به معنای یک مرکز بهداشتی است که خدمات مراقبتی و حمایتی را برای مراجعین دارای معلولیت رشدی که نیاز اولیه آنها به خدمات رشدی است و نیازهای مکرر اما متناوب به خدمات پرستاری ماهر دارند، ارائه میکند.
ناتوانی رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/H)
هدف اولیه یک مرکز ICF/DDH ارائه خدمات مراقبت شخصی، رشدی، آموزشی، و خدمات بهداشتی توانبخشی و حمایتی 24 ساعته در یک مرکز با 15 تخت یا کمتر به ساکنان دارای معلولیت رشدی است. ناتوانی رشدی ناتوانی است که قبل از 18 سالگی ایجاد می شود و یک نقص دائمی و اساسی است که در کد W&I، بخش 4512 تعریف شده است. تسهیلات ICF/DDH این خدمات را به ذینفعان دارای معلولیت رشدی در کمترین محدودیت از نوع محیط اجتماعی ارائه می کنند.
پرستاری معلولان رشدی مراقبت متوسط (ICF-DD/N)
هدف اولیه یک مرکز ICF/DDN ارائه نظارت 24 ساعته پرستاری، مراقبت شخصی، آموزش و خدمات توانبخشی در یک مرکز با 4 تا 15 تخت برای افراد دارای ناتوانی رشدی شکننده پزشکی، یا به ذینفعانی است که تاخیر رشد قابل توجهی را نشان میدهند که در صورت عدم درمان ممکن است منجر به رشد شود. چنین ذینفعانی باید توسط یک پزشک تایید شده باشند که نیازی به مراقبت پرستاری ماهر مستمر ندارند. تسهیلات ICF/DDN خدماتی را به معلولان شکننده پزشکی ارائه می دهند.
منابع
گزارش کلاهبرداری Medi-Cal
تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.
لینک های مفید برنامه
اطلاعات تماس
بخش بستری بررسی مالی (FRID)
Department of Health Care Services
خیابان کاپیتول 1500، MS 2000
صندوق پستی 997413
ساکرامنتو، CA 95899-7413
تلفن: (916) 440-7550
