فرم های سلامت روان​​ 

فرم های ادعای کتابچه راهنمای Medi-Cal​​  

• MC 1982 A: گواهینامه Medi-Cal برای خدمات تخصصی سلامت روان جهت بازپرداخت فدرال (اصلاح شده در 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  گواهی: درخواست بازپرداخت فصلی خدمات تخصصی سلامت روان مدی-کال - هزینه اداری​​  
• به ما دسترسی پیدا کنید​​  را​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  برای دریافت دفترچه ثبت درخواست که همراه با گواهی این فرم درخواست است، به صندوق ورودی ایمیل بزنید.​​  
• میانگین‌های شهرستانی Medi-Cal اداره خدمات درمانی کالیفرنیا (DHCS) برای سال مالی ایالتی 2023-24، سه‌ماهه‌های 1 تا 4​​ 
  
• گواهی DHCS 1982 C : درخواست بازپرداخت فصلی خدمات تخصصی سلامت روان Medi-Cal - هزینه تضمین کیفیت/بررسی استفاده (QA/UR)​​ 
  
• آر​​ هر کدام به​​  را​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  برای دریافت دفترچه ثبت درخواست که همراه با گواهی این فرم درخواست است، به صندوق ورودی ایمیل بزنید.​​  
• MC 1982 D: ادعای فصلی SD/MC برای بازپرداخت - فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA)​​ 
• MC 1982 G: ادعای فصلی SD/MC برای بازپرداخت - فعالیت‌های اداری Medi-Cal (MAA)​​ 

فرم های گواهی BHIS​​ 

• DHCS 5259 (Rev. 09/2021): فرم انتصاب و صدور گواهینامه تایید کننده شهرستان CSI​​ 
• DHCS 5268 (06/2025): فرم صدور گواهینامه تأییدکننده شهرستان FAST و انتصاب فروشنده​​ 
  
• DHCS 5262 (ویرایش ...) 08/2025): فرم صدور گواهینامه تأییدکننده و انتصاب فروشنده شهرستان DCR​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): سیستم مدیریت اطلاعات ارائه دهنده (PIMS) صدور گواهینامه استان و فرم انتصاب فروشنده​​ 

فرم های تایید پورتال درخواست DHCS​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): فرم گواهی تایید کننده شهرستان - SDMC-Mental Health​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): فرم گواهی تایید کننده شهرستان - SDMC-برنامه های الکل و دارو​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) فرم گواهی تایید کننده شهرستان - سیستم های گزارش هزینه و مالی​​ 
• فرم صدور گواهینامه DHCS 7202 (09/2019) - نظرسنجی درک مصرف کننده​​ 

فرم های صدور گواهینامه ITWS​​  

• MC 5254: گواهی شریک تجاری ITWS​​ 
• MC 5257: گواهینامه کارمند ITWS DHCS​​ 
• MC 5258: گواهی فروشنده ITWS​​ 
• MC 5273: گواهینامه شهرستان ITWS​​ 
  

فرم های گواهی سلامت روان​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه​​ 
  
• DHCS 1800 SP: درمان تشنج الکتریکی (ECT)، فرم رضایت آگاهانه (اسپانیایی)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302):​​  درخواست برای ارزیابی، ارزیابی، و مداخله در بحران تا 72 ساعت یا قرار دادن برای ارزیابی و درمان​​ 
• DHCS 1801 SP: درخواست برای ارزیابی، ارزیابی، و مداخله در بحران تا 72 ساعت یا قرار دادن برای ارزیابی و درمان (اسپانیایی)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): توصیه به بیمار غیر ارادی​​ 
  
• DHCS 1802 SP: مشاوره بیمار غیر ارادی (اسپانیایی)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): انکار حقوق بیمار - ماهانه تالی​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): محرومیت از حقوق/انزوا و محدودیت - ماهانه​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): محرومیت از حقوق/انزوا و محدودیت - فصلنامه​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): درمان‌های تشنجی اجرا شده - گزارش فصلی (استفاده از DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): مجوز برای انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه​​ 
• DHCS 1807 SP: مجوز انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده و اطلاعات محرمانه (اسپانیایی)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان شدید بر اساس بخش 5250 (درمان شدید 14 روزه) یا 5270.15 (درمان فشرده 30 روزه اضافی برای از کار افتادگی شدید) قانون بهزیستی و موسسات​​ 
  
• DHCS 1808 SP: اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان فشرده بر اساس بخش 5250 (درمان شدید 14 روزه) یا 5270.15 (درمان شدید 30 روزه اضافی برای معلولیت شدید) از کد رفاه و مؤسسات (اسپانیایی)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): اعلامیه صدور گواهینامه برای درمان 14 روزه بیشتر​​ 
• DHCS 1810: فهرستی از امکانات تعیین شده شهرستان 5150​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): مجوز برای انتشار اطلاعات بیمار​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): درخواست پذیرش داوطلبانه برای افراد دارای معلولیت ذهنی​​ 
• DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) ارزیابی/ارزیابی مجدد محتاطانه ذخیره​​ 
  
• DHCS 1820 سالانه گزارش درآمد و هزینه MHSA و کاربرگ تنظیم گواهینامه شهرستان​​ 
• کاربرگ خلاصه DHCS 1821 MHSA: تنظیمات مربوط به درآمد و هزینه​​ 
• الگو و دستورالعمل گزارش درآمد و هزینه سالانه MHSA سالانه DHCS 1822A​​ 

سایر اشکال سلامت روان​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): گزارش فصلی برای درمان تشنج و جراحی روانی انجام شده​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): فرم برنامه انعطاف پذیری برای مرکز توانبخشی سلامت روان​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): فرم انعطاف پذیری برنامه برای مرکز بهداشت روان​​ 
  
• صدور گواهینامه DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• برنامه صدور گواهینامه متعلق به شهرستان DHCS 1736 (2014/09)​​ 
• فرم خود نظرسنجی ارائه‌دهنده تحت مالکیت و اداره‌کننده شهرستان DHCS 1737 (2014/09)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): درخواست چشم پوشی از مجوز حرفه ای سلامت روان​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): تفویض اختیار برنامه درمانی اقامتی کوتاه مدت​​ 
• اطلاعات طراحی شده مدیر DHCS 1746​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): درخواست مجوز - مرکز توانبخشی سلامت روان (MHRC)​​ 
  
• DHCS 1816 Afidavit Regarding Client Money (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): درخواست مجوز - مرکز بهداشت روانی (PHF)​​ 
• DHCS 1817 Afidavit Regarding Patient Money (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): درخواست برای مجوز ویژه خدمات سرپایی ساختاریافته​​ 
  
• اعلان انتقال تأییدیه سوابق کیفری DHCS 1818 (2014/07)​​ 
• بیانیه سابقه شخصی DHCS 3007​​ 
• بررسی پیشینه کیفری DHCS 3085: مرجع شخصیت​​ 
• درخواست DHCS 6030 برای صدور مجوز اولیه برای مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF)​​ 
  
• سوگندنامه مرکز درمان اقامتی روانپزشکی DHCS 6031 در مورد پول ساکنین (PRTF)​​ 
  
• گواهی سالانه DHCS 6032 مبنی بر رعایت بند فرعی G از بخش 483 از عنوان 42 مجموعه قوانین فدرال​​ 
  
• درخواست تمدید مجوز مرکز درمان اقامتی روانپزشکی (PRTF) از DHCS 6033​​