سوالات متداول (FAQs) برای خدمات-کلینیک‌های مددکار سلامت جامعه (CHW) مدی-کال​​ 

را​​  دنبال کردن​​  سوالات متداول​​  فراهم کردن​​  اضافی​​  راهنمایی​​  و​​  شفاف سازی​​  به​​  Medi-Cal​​  ارائه دهندگان خدمات و اعضا در مورد خدمات CHW و مراکز بهداشتی درمانی دارای مجوز فدرال (FQHC)، کلینیک‌های بهداشت روستایی (RHCs) و کلینیک‌های قبیله‌ای. برای اطلاعات بیشتر در مورد خدمات CHW،​​  لطفا​​  دیدن​​  را​​  عمومی اطلاعات سوالات متداول برای مدی-کال جامعه سلامت  خدمات کارگری.​​ 

۱. آیا یک FQHC یا RHC می‌تواند طبق سیاست CHW مدی-کال، ارائه‌دهنده ناظر باشد؟​​ 

خیر. طبق طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا و سیاست فعلی مدیکل، یک ارائه‌دهنده ناظر فقط می‌تواند یک ارائه‌دهنده دارای مجوز؛ یک بیمارستان؛ یک کلینیک سرپایی طبق تعریف مندرج در بخش 440.90 از مجموعه قوانین فدرال (CFR) عنوان 42 باشد که شامل تفاهم‌نامه خدمات درمانی سرخپوستان (IHS) 638 کلینیک و مرکز بهداشتی قبیله‌ای واجد شرایط فدرال (FQHC)؛ یک داروخانه؛ یک سازمان مبتنی بر جامعه (CBO)؛ یا یک حوزه قضایی بهداشت محلی (LHJ) می‌شود.​​ 

۲. اگر FQHCها و RHCها نتوانند بر ارائه دهندگان خدمات نظارت کنند، آیا به این معنی است که آنها نمی‌توانند خدمات CHW را در مطب خود استخدام و استفاده کنند؟​​ 

سیاست فعلی Medi-Cal، مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) را از استخدام CHWها و ارائه خدمات CHW در مطب‌هایشان منع نمی‌کند. در واقع، بسیاری از مراکز مراقبت‌های اولیه (FQHC) و مراکز مراقبت‌های اولیه (RHC) در حال حاضر خدمات CHW را به عنوان بخشی از طیف کامل خدمات مراقبت‌های اولیه خود استخدام و ارائه می‌دهند.​​ 

با این حال، همانطور که در سوالات شماره ۵ و ۶ زیر اشاره شد، این خدمات قابل جبران نیستند.​​ 

۳. نحوه‌ی صدور صورتحساب CHW برای FQHCها و RHCهایی که به اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند، چگونه است؟​​ 

مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) که به اعضای Medi-Cal که در مراقبت‌های مدیریت‌شده ثبت‌نام کرده‌اند و از طریق طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) تعیین‌شده خود خدمات مراقبت‌های بهداشتی دریافت می‌کنند، خدمات ارائه می‌دهند، ممکن است هزینه ملاقات‌های CHW را به MCP های خود پرداخت کنند. طبق بخش 14087.325(d) از قانون W&I، ارائه دهندگان خدمات درمانی چندمنظوره (MCP) در طرح Medi-Cal موظفند هزینه‌های FQHCها یا RHCهای طرف قرارداد را به گونه‌ای بازپرداخت کنند که کمتر از سطح و مبلغ پرداختی نباشد که Medi-Cal MCP برای همان طیف خدمات، در صورتی که خدمات توسط نوع ارائه‌دهنده دیگری غیر از FQHC یا RHC ارائه شود، پرداخت می‌کند. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های Medi-Cal MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در درخواست‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌دهند، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.​​ 

۴. آیا پرداخت از MCP در طول فرآیند تطبیق حساب به DHCS گزارش می‌شود؟​​ 

بله. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در گزارش‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌شود، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.​​   

۵. آیا FQHCها و RHCها می‌توانند از DHCS برای خدمات CHW، بازپرداخت سیستم پرداخت آینده‌نگر (PPS) دریافت کنند؟​​ 

خیر. طبق بخش 14132.10 (g) از قانون رفاه و مؤسسات (WIC) و پیوست 4.19-B از طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا، فقط ویزیت‌هایی که با پزشکان مشخص شده و سایر متخصصان سلامت غیرپزشک انجام می‌شوند، شامل ویزیت‌های قابل بازپرداخت PPS می‌شوند. خدماتی که توسط CHWها ارائه می‌شود، جزو ویزیت‌های واجد شرایط PPS محسوب نمی‌شوند؛ بلکه به عنوان خدمات «غیرحضوری» پزشک طبقه‌بندی می‌شوند و واجد شرایط بازپرداخت PPS نیستند. DHCS همچنین خاطرنشان می‌کند که نرخ PPS به گونه‌ای طراحی شده است که هزینه متوسط پیش‌بینی شده برای هر ویزیت کلیه خدمات مجاز Medi-Cal، از جمله CHWها، را به FQHCها و RHCها بازپرداخت کند، که این هزینه از قبل در نرخ آنها لحاظ شده است و بنابراین دلیل دیگری است که FQHCها و RHCها نمی‌توانند هزینه خدمات CHW را جداگانه محاسبه کنند.​​ 

۶. آیا FQHCها و RHCها می‌توانند مبلغ «بسته» مابه‌التفاوت خدمات CHW را از DHCS دریافت کنند؟​​ 

خیر. طبق بخش 14132.100(h) از WIC، DHCS مابه‌التفاوت بین مبالغ دریافتی از MCPها و مبالغی که FQHC یا RHC طبق PPS برای ویزیت‌های واجد شرایط دریافت می‌کردند را به FQHCها و RHCها بازپرداخت می‌کند. از آنجایی که خدمات CHW جزو ویزیت‌های واجد شرایط PPS نیستند و طبق نرخ PPS بازپرداخت نمی‌شوند، همانطور که در سوال شماره ۵ در بالا ذکر شد، پرداخت «بسته‌بندی» تفاضلی مجاز نیست.​​ 

۷. اگر یک مرکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) یا مرکز مراقبت‌های بهداشتی روستایی (RHC) هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و بخواهد این خدمات را اضافه کند، روند کار چگونه خواهد بود؟​​ 

در مواردی که یک FQHC یا RHC هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و تصمیم به اضافه کردن این خدمات بگیرد، در صورتی که معیارهای خاص مندرج در قانون برای ارائه خدمات اضافی را داشته باشد، ممکن است واجد شرایط درخواست تغییر در محدوده خدمات (CSOSR) تحت بخش 14132.100 (e) از WIC باشد.​​ 

8. برای FQHCها و RHCهایی که خدمات داروخانه از نرخ PPS آنها حذف شده است، آیا با توجه به اضافه شدن داروخانه‌ها به عنوان ارائه دهندگان ناظر از اکتبر 1 ، 2024 ، این موضوع چیزی را در رابطه با مزایای CHW مدی-کال تغییر می‌دهد؟​​ 

از اکتبر 1 ، 2024 ، ارائه دهندگان داروخانه ثبت شده در Medi-Cal قادر به نظارت بر CHW ها و صدور صورتحساب برای خدمات CHW تحت پوشش هستند که از خدمات داروسازی پشتیبانی می کنند، مانند آموزش سلامت، ناوبری سلامت، غربالگری و ارزیابی، و پشتیبانی یا حمایت فردی. کارکنان بهداشتی درمانی قادر به ارائه هیچ گونه خدمات مرتبط با داروخانه که نیاز به مجوز حرفه ای داشته باشد، نیستند. بر این اساس، ارائه دهندگان خدمات دارویی ثبت شده مرتبط با FQHCها یا RHCهایی که خدمات دارویی آنها از نرخ PPS حذف شده است، ممکن است از خدمات CHW که از خدمات دارویی پشتیبانی می‌کنند، صورتحساب دریافت کنند. ارائه دهندگان خدمات دارویی ثبت شده مرتبط با FQHCها یا RHCها ممکن است برای خدماتی که از خدمات داروسازی پشتیبانی نمی‌کنند یا در محدوده خدمات FQHC/RHC یا نرخ PPS موجود منعکس شده‌اند، صورتحساب صادر نکنند.​​ 

طبق بند فرعی (k) از بخش 14132.100 قانون WIC، مراکز درمانی FQHC و RHC می‌توانند انتخاب کنند که خدمات دارویی از نرخ بازپرداخت PPS حذف شود و هزینه خدمات دارویی بر اساس هزینه در ازای خدمات به آنها بازپرداخت شود. پس از انتخابات، هزینه‌های مرتبط با خدمات داروخانه از نرخ PPS مربوط به FQHC یا RHC تعدیل می‌شود. داروخانه‌هایی که از محدوده خدمات FQHC/RHC خارج شده‌اند، به عنوان یک ارائه‌دهنده جداگانه با شماره شناسایی ملی ارائه‌دهنده (NPI) منحصر به فرد در Medi-Cal ثبت‌نام می‌کنند.​​ 

DHCS قصد دارد راهنمایی‌های بیشتری در مورد این موضوع را در یک بولتن سیاستگذاری Medi-Cal در آینده منتشر کند.​​ 

۹. آیا کلینیک‌های IHA-MOA و مراکز مراقبت‌های بهداشتی قبیله‌ای (FQHC) می‌توانند برای خدمات CHW هزینه دریافت کنند؟​​ 

بله. DHCS هزینه خدمات CHW را با نرخ بازپرداخت Medi-Cal FFS به کلینیک‌های IHS-MOA و Tribal FQHC بازپرداخت می‌کند. علاوه بر این، مقررات کلینیک مربوط به چهاردیواری یک کلینیک Tribal 638 در مورد خدمات CHW که با نرخ Medi-Cal FFS بازپرداخت می‌شوند، اعمال نمی‌شود، بنابراین ممکن است این خدمات در داخل جامعه ارائه شوند، زمانی که تحت نظارت IHS-MOA یا Tribal FQHC باشند.​​ 

۱۰. (یا: ۱۰.)  اگر یک عضو Medi-Cal خدمات مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) ارائه شده توسط یک طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تحت CalAIM را دریافت می‌کند، آیا می‌تواند خدمات CHW را نیز دریافت کند؟​​ 

DHCS اذعان دارد که بسیاری از ارائه دهندگان خدمات مراقبت‌های اولیه دوران بارداری (ECM) شروع به ارائه خدمات مستقل CHW کرده‌اند. برای روشن شدن موضوع، ارائه دهندگان خدمات نباید برای یک عضو، در یک دوره زمانی مشخص، هم خدمات مراقبت‌های اولیه پزشکی (ECM) و هم خدمات CHW را دو بار محاسبه کنند. دامنه ECM گسترده است و شامل تمام خدمات موجود در مزایای CHW می‌شود. بنابراین، صدور صورتحساب برای یک سرویس CHW مستقل برای عضوی که ECM دریافت می‌کند، تکراری است. برای اعضایی که هنوز در طرح مراقبت زودهنگام از بیمار (ECM) ثبت نام نکرده‌اند، ارائه دهندگان خدمات بهداشتی درمانی (CHW) می‌توانند در صورت احراز شرایط زیر، برای طرح مراقبت زودهنگام از بیمار (ECM) اطلاع‌رسانی کنند و هزینه این اطلاع‌رسانی را از طریق طرح مستقل مزایای CHW دریافت کنند. اولاً، اطلاع‌رسانی برای ثبت‌نام در طرح مراقبت زودهنگام (ECM) فقط در صورتی می‌تواند تحت عنوان مزایای مستقل CHW هزینه دریافت کند که همان ارائه‌دهنده از یک MCP برای همان اطلاع‌رسانی از طریق ECM پولی دریافت نکند. دوم، هر زمان که از این مزایا برای اطلاع‌رسانی در مورد مدیریت زودهنگام بیماری‌های زنان استفاده می‌شود، باید سایر الزامات مربوط به مزایای CHW رعایت شود. شایان ذکر است که استثنائات مربوط به صورتحساب دوگانه در سطح اعضا تعیین می‌شود، نه در سطح ارائه‌دهنده. در عمل، این بدان معناست که ارائه دهندگان خدمات درمانی نمی‌توانند برای اعضای Medi-Cal که به طور فعال در طول تاریخ ارائه خدمات، ECM دریافت می‌کنند، درخواست‌هایی برای دریافت کدهای صورتحساب CHW ارائه دهند. با این حال، این ارائه دهندگان خدمات می‌توانند هزینه خدمات CHW را برای اعضای Medi-Cal قبل از ثبت نام ECM پس از فارغ التحصیلی یا در صورت عدم پذیرش عضوی از ECM یا عدم واجد شرایط بودن برای آن، پرداخت کنند.
​​ 

۱۱. در صورت داشتن سوال با چه کسی می‌توانم تماس بگیرم؟​​ 

سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و کارکنان بهداشتی درمانی ممکن است سوالات را به شرح زیر مطرح کنند:​​ 

• برای سوالات مربوط به صورتحساب هزینه در ازای خدمات (FFS)، با مرکز خدمات تلفنی DHCS به شماره (800) 541-5555 تماس بگیرید.​​ 
• برای سوالات مربوط به سیاست‌ها و مزایای Medi-Cal، با بخش مزایای DHCS به شماره​​  CHWBenefit@dhcs.ca.gov.​​