سوالات متداول Medi-Cal Rx​​ 

اطلاعات کلی​​ 

1. چرا دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) داروخانه Medi-Cal را از سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به سیستم ارائه هزینه در ازای خدمات انتقال داد؟​​ 

DHCS خدمات داروخانه Medi-Cal را از سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به سیستم ارائه هزینه در ازای خدمات Medi-Cal در نتیجه دستور اجرایی N-01-19 فرماندار 7 ژانویه 2019 فرماندار گاوین نیوسام، به منظور دستیابی به صرفه جویی در هزینه برای تمام استانداردهای داروسازی ایالتی، صرفه جویی کرد. اعضای Medi-Cal، و افزایش دسترسی کلی با اجازه دادن به اعضا برای دریافت خدمات داروخانه از شبکه گسترده تر داروخانه هزینه برای خدمات. علاوه بر این، این استانداردسازی گامی حیاتی برای موفقیت ابتکارات پیشبرد و نوآوری Medi-Cal (CalAIM) کالیفرنیا است که توسط DHCS پیشنهاد شده است. برای اطلاعات بیشتر در مورد CalAIM، به وب سایت DHCS مراجعه کنید.​​ 

2. Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

Medi-Cal Rx نامی است که وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) به مزایا و خدمات جمعی داروخانه که از طریق سیستم تحویل هزینه به ازای خدمات توسط Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) در زمان فرض کامل عملیات (AOO) اداره می شود، داده است.​​  

3. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه چیزی را نشان می دهد؟​​ 

Medi-Cal Rx AOO نشان‌دهنده تاریخی است که Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA) مسئولیت عملیاتی تمام خدمات اداری باقی‌مانده لازم برای پشتیبانی از Medi-Cal Rx را بر عهده گرفت، از جمله اما نه محدود به مدیریت ادعاها، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی ارائه‌دهنده و عضو، و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی. Medi-Cal Rx full AOO، همانطور که در سوالات شماره 23-25 توضیح داده شد، در ژانویه 1 ، 2022 انجام شد. برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سؤالات شماره 28-30 مراجعه کنید.​​ 

4. مزایای انتقال مزایای داروخانه Medi-Cal از مراقبت مدیریت شده به هزینه در ازای خدمات چیست؟​​ 

انتقال خدمات داروخانه از مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به هزینه در ازای خدمات، از جمله موارد زیر است:​​ 

• استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal در سراسر ایالت، تحت یک سیستم تحویل.​​ 

• دسترسی به خدمات داروخانه را با شبکه داروخانه ای که اکثریت قریب به اتفاق داروخانه های ایالتی را در بر می گیرد و به طور کلی گسترده تر از شبکه های داروخانه منفرد Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) است، بهبود بخشید.​​ 

• پروتکل‌های مدیریت استفاده سراسری (UM) را برای همه داروهای سرپایی، در صورت لزوم اعمال می‌کند.​​ 

• تقویت توانایی کالیفرنیا برای مذاکره در مورد تخفیف های دارویی مکمل ایالتی با تولیدکنندگان دارو به عنوان بزرگترین برنامه Medicaid با بیش از 15 میلیون عضو.​​ 

5. آیا DHCS برای اجرای Medi-Cal Rx نیاز به دریافت مجوز فدرال دارد؟​​ 

بله. DHCS از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای انتقال مزایای داروخانه از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات، از طریق درخواست لغو CalAIM بخش 1915 (b) درخواست کرده است. درخواست معافیت منعکس کننده کاهش مزایای داروخانه است که توسط داروخانه در مورد ادعای داروخانه شامل داروهای سرپایی تحت پوشش و داروهای تجویز شده توسط پزشک، همانطور که در نامه Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020) توضیح داده شده است، از ژانویه 1 ، 2022 شرح داده شده است.​​ 

6. برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار دارند و نیستند؟​​ 

همه MCP های Medi-Cal، از جمله بنیاد مراقبت های بهداشتی ایدز، تحت تاثیر قرار گرفته اند. Medi-Cal Rx برای برنامه های مراقبت همه جانبه برای سالمندان (PACE)، شبکه اقدام مراقبت سالمندان (SCAN) یا برنامه بیمه پزشکی خطر عمده (MRMIP) اعمال نمی شود.​​ 

7. آیا Medi-Cal Rx برای خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) و برنامه افراد ناتوان ژنتیکی (GHPP) اعمال خواهد شد؟ اگر بله، آیا Medi-Cal Rx CCS را تغییر می‌دهد و چگونه می‌خواهد به مشکلات منحصر به فرد CCS رسیدگی کند؟​​ 

Medi-Cal Rx برای CCS و GHPP کاربرد دارد. از زمان Medi-Cal Rx Medi-Cal Rx Presump of Operations (AOO)، همه درخواست‌ها برای مجوزهای قبلی (PAs) (به‌ترتیب به‌طور رسمی درخواست‌های مجوز خدمات یا درخواست‌های مجوز درمان) - هم برای شهرستان‌های مستقل و هم وابسته، و فقط CCS، فقط GHPP، و CCS/GHPP - برای اعضای Medi-Cal از طریق فرآیندهای Medi-Cal از مزایای RX/GHPP هستند. ادعاهای داروخانه​​ 

همانطور که در سوال شماره 24 در زیر ذکر شد، DHCS تمام پوشش دارویی و مسئولیت خط مشی را حفظ می کند و همچنین تمام معیارهای مربوط به قضاوت PA را تعیین می کند. علاوه بر این، با شناخت نیازهای مراقبت های بهداشتی تخصصی جمعیت های CCS/GHPP، DHCS به همکاری نزدیک و با مشارکت گروه مشاوره CCS و سایر سهامداران کلیدی در این فضا ادامه می دهد.​​ 

8. چه چیزی به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx تغییر نخواهد کرد؟​​ 

Medi-Cal Rx موارد زیر را تغییر نداد:​​ 

• دامنه مزایای داروخانه Medi-Cal موجود.\​​ 

• ارائه خدمات داروخانه به‌عنوان بخشی از ساختار صورت‌حساب یکپارچه/ فراگیر در یک محیط بستری یا مراقبت طولانی‌مدت (LTC) (شامل تسهیلات پرستاری ماهر [SNFs] و سایر تسهیلات مراقبت متوسط [ICF])، بدون توجه به سیستم تحویل.​​ 

• حک‌کردن‌های موجود در داروخانه مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal (برای مثال، فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می‌شوند).​​ 

• هر گونه خدمات داروخانه ای که به عنوان ادعای پزشکی و/یا سازمانی به جای ادعای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 

• فرآیند رسیدگی عادلانه ایالتی (SFH)، همانطور که در قانون قابل اجرا ایالت کالیفرنیا تعریف شده است.​​ 
  

9. Medi-Cal Rx چگونه بر پرداخت داروهای ارائه شده در بستری یا مراقبت طولانی مدت (LTC) تأثیر می گذارد؟​​ 

همانطور که در سوال شماره 8 اشاره شد، اگر دارویی به عنوان بخشی از نرخ همراه برای خدمات ارائه شده توسط یک مرکز پرستاری ماهر (SNF) ارائه شود، در این صورت مسئولیت آن بر عهده برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) خواهد بود. در غیر این صورت، اگر داروهای نسخه‌ای بخشی از نرخ بسته‌بندی خدمات ارائه‌شده توسط LTC/SNF نباشد، و در عوض بر اساس هزینه‌ای برای خدمات صورت‌حساب می‌شود، مسئولیت مالی آن داروها بر اساس نوع ادعایی تعیین می‌شود. اگر داروها توسط داروخانه توزیع شده و بر اساس ادعای داروخانه صورت‌حساب می‌شوند، آن‌ها توسط Medi-Cal Rx ساخته شده و پرداخت می‌شوند. اگر داروها توسط LTC/SNF ارائه شده و بر اساس یک ادعای پزشکی/سازمانی صورت‌حساب دریافت می‌کنند، MCP مسئول است، یا اگر عضو دارای هزینه خدمات باشد، واسطه مالی سیستم اطلاعات مدیریت پزشکی کالیفرنیا (CA-MMIS) است.​​ 

10. چه مزایای داروخانه از مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به دلیل Medi-Cal Rx "حک شده" خواهد بود؟​​ 

Medi-Cal Rx مسئولیت اجرای موارد زیر را در صورت صدور صورتحساب توسط داروخانه در مورد ادعای داروخانه از Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) بر عهده گرفته است:​​ 

• داروهای سرپایی تحت پوشش، از جمله داروهای خاص تجویز شده توسط پزشک (PADs)​​ 
• لوازم پزشکی خاص​​ 
• محصولات غذایی انترال​​ 

داروهای گنجانده شده در خدماتی که به MCP اختصاص داده نمی شوند (به عنوان مثال، داروهای فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می شوند) بدون توجه به نوع ادعا (یعنی ادعای داروخانه یا پزشکی) بدون سرپوش (حک شده) باقی می مانند. ادعاهای پزشکی برای این دسته از داروها باید همچنان به عنوان ادعای هزینه برای خدمات به واسطه مالی Medi-Cal (FI) ارسال شود. به ارائه‌دهندگان پزشکی یادآوری می‌شود که داروهایی که در فهرست داروهای قرارداد داروخانه (CDL) فهرست نشده‌اند و توسط یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی غیرداروخانه‌ای مبتنی بر
تجویز می‌شوند، معمولاً باید به‌عنوان ادعاهای پزشکی توسط ارائه‌دهنده صورت‌حساب شوند و توسط داروخانه صورت‌حساب نمی‌شوند.​​ 

افزودن‌های جدید به فهرست دسته‌های بدون سرفصل فهرست حک شده داروها معمولاً حداقل 60 روز طول می‌کشد تا ادعاها بتوانند با موفقیت صورتحساب شوند. از ارائه دهندگان خواسته می شود تا ادعاهای خود را تا زمانی که سیستم آماده پذیرش آنها شود، نگه دارند.​​  

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سند Medi-Cal Scope DHCS که در وب‌سایت DHCS قرار دارد، مراجعه کنید. این سند، زمینه و اطلاعات بیشتری در رابطه با اجرای طرح حذف خدمات درمانی مدیریت‌شده Medi-Cal توسط DHCS از داروخانه‌های دارای حق‌الزحمه ارائه می‌دهد. همچنین فهرستی از مزایای داروخانه Medi-Cal ارائه می‌دهد که یا مشمول حذف نمی‌شوند (یعنی آن دسته از مزایای داروخانه که در مطالبات پزشکی و سازمانی صورتحساب می‌شوند) یا مشمول حذف می‌شوند (یعنی تمام مزایای داروخانه که در مطالبات داروخانه صورتحساب می‌شوند).​​ 

11. DHCS پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چگونه به پوشش تجهیزات دیابتی که شامل نوارهای آزمایش، لانست ها، گلوکومترها، محلول های کنترلی و دستگاه های لنسی است، نزدیک می شود؟​​ 

سیاست‌های مربوط به نوارهای تست دیابت (برای ادرار، قند خون و کتون‌ها) و لانست‌ها تحت پوشش Medi-Cal Rx تغییر نکرده و تابع فهرست محصولات تحت قرارداد و معیارهایی است که در حال حاضر در بخش لوازم پزشکی دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal منتشر شده است.​​  

این اطلاعات در کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و در پورتال وب Medi-Cal Rx موجود است.​​ 

گلوکومترها، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری خاص، از طریق Medi-Cal Rx، از تاریخ 1 ژانویه 2022 ، مشمول مزایای تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه می‌شوند و به محصولاتی که در فهرست جدید سیستم‌های خودپایش قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری تحت پوشش (موجود در پورتال وب Medi-Cal Rx) قرار دارند، محدود می‌شوند تا پوشش Medi-Cal R به عنوان مزایای داروخانه در نظر گرفته شود. محصولات مربوطه در این دسته که در این لیست نیستند، برای بررسی پوشش توسط Medi-Cal Rx به عنوان یک مزیت داروخانه، واجد شرایط نیستند.​​ 

محصولات بدون قراردادی که در فهرست سیستم‌های تحت پوشش خود نظارتی قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترلی و دستگاه‌های لنگر یافت نمی‌شوند، از طریق برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا واسطه مالی هزینه‌ای برای خدمات (FI) به‌عنوان یک ادعای پزشکی قابل‌توجه به اچ‌پی‌سی‌دی‌بیل (HCPurable Medical Equity) قابل بازپرداخت هستند. محدودیت های مقدار بدون تغییر باقی می ماند.​​ 

12. در حال حاضر DHCS به پوشش سیستم های تحویل انسولین سرپایی خارجی یکبار مصرف (Omnipod و V-Go) چگونه می پردازد و آیا از زمان Medi-Cal Rx Full Supption of Operations (AOO) تغییر کرده است؟​​ 

دستگاه‌های تحویل انسولین یکبار مصرف (DIDDs) مزایای عرضه پزشکی توسط داروخانه‌ها از طریق Medi-Cal Rx هستند که از ژانویه 1 ، 2022 اعمال می‌شوند و محدود به محصولات موجود در فهرست دستگاه‌های تحویل انسولین یکبار مصرف تحت پوشش در پورتال وب Medi-Cal Rx هستند. این محصولات در سند Medi-Cal Rx Scope به‌عنوان حکاکی‌های «جزئی» شناسایی می‌شوند؛ بنابراین، تمام ادعاهای DIDD که در مورد ادعای داروخانه صورت‌حساب می‌شوند باید به Medi-Cal Rx ارسال شوند، و ادعاهای پزشکی صورت‌حساب HCPCS باید به برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs-formedia-Feries) یا Feedinge (MCPs-Intermedia-Feries) ارسال شوند. ادعاهای صورت‌حساب NDC که پس از انتقال به Medi-Cal Rx برای محصولاتی که در این فهرست یافت نمی‌شوند، رد می‌شوند.​​ 

DIDD ها برای بازپرداخت نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند و معیارهای پوشش خاصی اعمال می شود. DIDD ها در خط مشی انتقال گنجانده شده اند. برای ادعاهایی که قبلاً به‌عنوان مزایای پزشکی صورت‌حساب در فرم CMS-1500 پرداخت شده‌اند، ارائه‌دهندگان باید PA فعالی را که قبلاً با ادعای مزایای پزشکی ارسال شده و توجیه کتبی برای ادامه درمان را در هنگام ارسال ادعای داروخانه برای محصول درخواستی برای اطمینان از برآورده شدن الزامات پوشش، لحاظ کنند.​​ 

13. DHCS چگونه به پوشش مانیتورهای گلوکز پیوسته (CGM)، سایر تجهیزات پزشکی بادوام (DME)، لوازم DME و لوازم پزشکی یکبار مصرف، پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) نزدیک می شود؟​​ 

سیستم‌های CGM درمانی از طریق Medi-Cal Rx از ژانویه 1 ، 2022 به یک مزیت تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه تبدیل شد. این محصولات به عنوان موارد «جزئی» در سند Medi-Cal Rx Scope مشخص شده‌اند. بنابراین، درخواست داروخانه CGM باید به Medi-Cal Rx ارسال شود. سیستم‌های CGM تحت سیاست انتقال Medi-Cal Rx قرار دارند. برای خسارت‌هایی که قبلاً به عنوان مزایای پزشکی که در فرم CMS-1500 صورتحساب شده‌اند، پرداخت شده‌اند، مدارک مربوط به آخرین خسارت پزشکی پرداخت شده و توجیه کتبی برای ادامه درمان، باید برای محصول درخواستی ضمیمه شود تا اطمینان حاصل شود که الزامات پوشش برآورده شده است.
​​ 

 پوشش محدود به محصولات موجود در​​  فهرست سیستم‌های تحت پوشش تحت پوشش نظارت بر گلوکز مداوم (CGM).​​  و برای بازپرداخت نیاز به مجوز قبلی (PA) دارد. معیارهای پوشش خاص همچنان اعمال می شود. رجوع به​​  فهرست سیستم‌های تحت پوشش تحت پوشش نظارت بر گلوکز مداوم (CGM).​​  و​​  راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx​​  بر روی​​  پورتال وب Medi-Cal Rx​​  برای اطلاعات خاص​​ 

برای ذینفعان هزینه خدمات (FFS) Medi-Cal، از اکتبر 1 ، 2022 ، ادعاهایی که قبلاً به عنوان مزایای پزشکی پرداخت شده در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS باید به عنوان ادعای داروخانه به Medi-Cal Rx ارسال شود. این کدهای HCPCS ادعاهای پزشکی ارسال شده با تاریخ ارائه خدمات پس از دسامبر 1 ، 2022 را رد می کنند.​​ 

توجه: پمپ‌های انسولین مربوطه برای برخی از دستگاه‌های CGM همچنان به‌عنوان یک مزیت پزشکی که در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS صورت‌حساب می‌شود، به عنوان یک DME قابل پرداخت باقی می‌ماند. برای اطلاعات پوشش و صورتحساب پمپ های انسولین و لوازم جانبی DME به بخش DME کتابچه راهنمای ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal در وب سایت ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.​​ 

اعضای مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید با طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) تماس بگیرند زیرا MCPها ممکن است خط مشی پوشش CGM، معیارها و بازپرداخت خود را تعیین کنند. CGM یک منبع پزشکی تا حدی حک شده است. بنابراین، MCPها می توانند تعیین کنند که آیا خودشان به ارائه مزایا ادامه می دهند یا از طریق Medi-Cal Rx. خط‌مشی‌های پوشش CGM مراقبت مدیریت‌شده در وب‌سایت MCP فردی برای شفاف‌سازی ارائه‌دهنده و اعضا موجود است.​​ 

14. DHCS چگونه به پوشش مزایای سایر لوازم پزشکی که در حال حاضر یا قبلاً به عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب شده است، توسط کد HCPCS و در فرم CMS-1500، پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) رویکرد خواهد داشت؟​​ 

مگر اینکه در سند محدوده Medi-Cal Rx ذکر شده باشد، همه تجهیزات پزشکی بادوام (DME) و DME همچنان بدون تغییر و قابل بازپرداخت به عنوان یک مزیت DME صورتحساب HCPCS از طریق واسطه مالی هزینه برای خدمات (FI) ادامه می‌یابند.
​​ 

سرنگ‌های استریل با سوزن (غیر انسولین)، یک مورد لوازم پزشکی یکبار مصرف که در حال حاضر از طریق کد HCPCS در فرم CMS-1500 صورت‌حساب می‌شود، از طریق Medi-Cal Rx به یک مزیت تامین پزشکی صورت‌حساب داروخانه تبدیل می‌شود، از ژانویه 1 ، 2022 ، محدود به محصولات موجود در فهرست Nesulileininn جدید با S-Syringes (S-S-Syringes) جدید ایجاد شده است. که در پورتال وب Medi-Cal Rx قابل مشاهده است. ادعاهای صورت‌حساب NDC که پس از انتقال به Medi-Cal Rx برای محصولاتی که در این فهرست یافت نمی‌شوند، رد می‌شوند. این محصولات در سند Medi‑Cal Rx Scope به‌عنوان «جزئی» شناسایی شده‌اند؛ بنابراین، ادعاهایی که در مورد ادعای داروخانه ارائه می‌شوند باید به Medi-Cal Rx ارسال شوند، و ادعاهایی که به‌عنوان ادعاهای پزشکی صورت‌حساب HCPCS باید به برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا فیس‌رسانی بین‌رسانه‌ای ارسال شوند. محدودیت ها بدون تغییر باقی می مانند: 200 سرنگ هر 30 روز بدون مجوز قبلی.​​ 

پدهای آماده سازی الکل، یک مورد لوازم پزشکی یکبار مصرف، یک مزیت تامین پزشکی توسط داروخانه از طریق Medi-Cal Rx است. این محصولات در سند Medi-Cal Rx Scope به‌عنوان «جزئی» شناسایی شده‌اند؛ بنابراین، ادعاهایی که در مورد ادعای داروخانه ارائه می‌شوند باید به Medi-Cal Rx ارسال شوند، و ادعاهایی که به‌عنوان ادعاهای پزشکی صورت‌حساب HCPCS ارائه می‌شوند باید به MCPs Medi-Cal یا هزینه خدمات FI ارسال شوند. سواب الکلی در این دسته قرار نمی گیرد و از مزایای Medi-Cal Rx نیست. چوب‌های سواب الکلی همچنان قابل بازپرداخت خواهند بود، زیرا از طریق هزینه خدمات FI
برای لوازم پزشکی صورت‌حساب HCPCS سود می‌برد.​​ 

15. آیا Medi-Cal Rx شامل مزایای داروخانه است که برای ادعاهای پزشکی و/یا سازمانی صورت‌حساب می‌شود؟​​ 

خیر، از آنجایی که فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO)، خدمات داروخانه Medi-Cal که بر اساس ادعای پزشکی یا سازمانی توسط داروخانه یا هر ارائه‌دهنده دیگری صورت‌حساب می‌شود، همچنان از طریق برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا به سیستم اطلاعات مدیریت مدیکیت کالیفرنیا (CA-MMEDIC، اعضای Fical-Mediarry، یا Intermedial MediryC یا MIS) در کالیفرنیا پرداخت می‌شود. اعضای هزینه برای خدمات، همانطور که قبل از Medi-Cal Rx full AOO بودند. با این حال، داروهایی که از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده «حکاک‌شده» شده‌اند (به‌عنوان مثال، فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان‌پریشی یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می‌شوند) به CA-MMIS برای هزینه‌های خدمات و اعضای MCP صورت‌حساب می‌شوند.​​ 

16. آیا واکسن‌های کووید-19 از برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCPs) ساخته شده‌اند؟​​ 

مطابق با رویکردی که مدیکر از طریق برنامه‌های مزیت مدیکر اتخاذ کرده است، وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) واکسن کووید-19 را از MCPهای Medi-Cal استخراج می‌کند و به ارائه‌دهندگان تحت سیستم تحویل هزینه برای خدمات برای ادعاهای پزشکی و داروسازی بازپرداخت می‌کند. این رویکرد مدیریت برنامه را تسهیل می‌کند، چالش‌های مربوط به بازپرداخت‌های ارائه‌دهنده خارج از شبکه
را حذف می‌کند، و نرخ هزینه تجویز واکسن را بدون توجه به سیستم تحویل، برای ارائه‌دهندگان ثابت نگه می‌دارد. 
​​ 

17. Medi-Cal چگونه به ارائه دهندگان واکسن کووید-19 بازپرداخت می کند؟​​ 

مدی-کال هزینه مربوط به تزریق واکسن کووید-۱۹ را با نرخ مجاز مدیکر برای همه درخواست‌ها (پزشکی، سرپایی و داروخانه) بر اساس تعداد دوزهای مورد نیاز بازپرداخت می‌کند. از آنجایی که دولت فدرال هزینه واکسن‌های اولیه را پرداخت می‌کند، هیچ بازپرداختی از سوی ارائه‌دهنده خدمات درمانی Medi-Cal برای خود واکسن کووید-۱۹ وجود ندارد. با این حال، هزینه واکسن پس از تجاری‌سازی واکسن‌های کووید-۱۹ در پاییز ۲۰۲۳ بازپرداخت خواهد شد. برای اطلاعات بیشتر در مورد واکسن کووید-۱۹، به آدرس https://covid19.ca.gov/ و صفحه وب پاسخ کووید-۱۹ وزارت خدمات درمانی (DHCS) مراجعه کنید. 
​​ 

18. از کجا می توانم راهنمایی و خط مشی پوشش/بازپرداخت DHCS را در رابطه با واکسن COVID-19 پیدا کنم؟​​ 

رجوع به​​  واکسن‌های کووید-۱۹، کیت‌های تست آنتی‌ژن OTC، و روش‌های درمانی: پوشش و بازپرداخت​​  بخش از​​  راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx​​  برای سیاست DHCS و راهنمایی بازپرداخت در مورد واکسن‌های COVID-19.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد کووید-۱۹، به آدرس https://covid19.ca.gov/ و صفحه وب واکنش به کووید-۱۹ اداره خدمات درمانی و بهداشتی (DHCS) مراجعه کنید. 
​​ 

19. آیا تست‌های آنتی‌ژن بدون نسخه خود تجویز شده کووید-19 در برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) «حکاک‌شده» هستند؟​​ 

پوشش وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) آزمایش‌های آنتی‌ژن خودگردان COVID-19 OTC به‌عنوان یک مزیت صورت‌حساب داروخانه از طریق Medi-Cal Rx، مطابق با توصیه‌های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) در تاریخ 1 فوریه 2022 مؤثر واقع شد. محدودیت های کمی و معیارهای پوشش محصول خاص اعمال می شود. برای اطلاعات بیشتر، از پرتال ارائه دهنده Medi-Cal Rx از طریق پورتال وب Medi-Cal Rx دیدن کنید و به تست های آنتیژن COVID-19 مجوز استفاده اضطراری تحت پوشش (EUA) مراجعه کنید. در صفحه فرم‌ها و اطلاعات فهرست کنید یا به بخش کیت‌هایتست آنتی‌ژن COVID-19 بدون نسخه (OTC) در کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal Rx مراجعه کنید.​​ 

اطلاعات تدارکات​​ 

20. چگونه وزارت خدمات مراقبت بهداشتی Medi-Cal Rx را مدیریت کرد؟​​ 

DHCS درخواست پیشنهاد (RFP) شماره 19-96125 را در 22 اوت 2019 منتشر کرد تا یک پیمانکار خدمات اداری را برای مدیریت خدمات داروخانه هزینه خدمات Medi-Cal برای بیش از 13.5 میلیون عضو Medi-Cal در آن زمان منتشر کند. در 13 دسامبر 2019، DHCS قراردادی را با Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) اعطا کرد تا مجموعه جامعی از خدمات اداری را طبق دستور DHCS ارائه دهد که شامل مدیریت ادعاها، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، مدیریت تخفیف داروی داروخانه، ارائه دهنده و خدمات پشتیبانی از اعضا و خدمات پشتیبانی داروسازی به MediaC و سایر خدمات پشتیبانی از داروخانه است. منفعت.​​ 

21. جدول زمانی تدارکات Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

جدول زمانی برای تلاش های مربوط به تدارکات Medi-Cal Rx به شرح زیر بود:​​  

• 22 ژوئیه 2019: پیش نویس درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد (RFP) #19-96125 برای یک دوره نظر عمومی دو هفته ای منتشر شد.​​ 
• 22 اوت 2019: Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 منتشر شد.​​ 
• 29 آگوست 2019: سوالات نهایی Medi-Cal Rx RFP #19-96125 به دلیل وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS).​​ 
• 17 سپتامبر 2019: پاسخ به سؤالات مربوط به Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 و ضمائم پست شده است.​​ 
• 1 اکتبر 2019: تمام پیشنهادات Medi-Cal Rx RFP #19-96125 موعد مقرر.​​ 
• 7 نوامبر 2019: اعلامیه قصد جایزه در وب سایت DHCS ارسال شد.​​ 
• 13 دسامبر 2019: DHCS قراردادی را به اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA) اعطا کرد.​​ 
• 20 دسامبر 2019: تاریخ لازم الاجرا شدن قرارداد.​​ 
• 1 ژانویه 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) انجام شد.​​ 

22. پیمانکار Medi-Cal Rx چه کسی از طریق فرآیند تدارکات انتخاب می شود؟​​ 

پیمانکار Medi-Cal Rx که برای مدیریت خدمات داروخانه با هزینه خدمات Medi-Cal انتخاب شده است Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) است.​​ 

23. برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) بر اساس فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه نقش‌ها و مسئولیت‌هایی را حفظ خواهند کرد؟​​ 

MCP های Medi-Cal مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهند داشت:​​ 

• نظارت و حفظ کلیه فعالیت های لازم برای هماهنگی مراقبت از اعضای Medi-Cal ثبت نام شده و فعالیت های مرتبط، مطابق با تعهدات قراردادی.​​ 
• ارائه نظارت و مدیریت کلیه جنبه های بالینی پایبندی داروخانه، از جمله ارائه مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• رسیدگی و پرداخت کلیه خدمات داروخانه ای که بابت مطالبات پزشکی و سازمانی صورت می گیرد.​​ 
• شرکت در جلسات مربوط به هیئت بررسی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر جلسات کمیته داروسازی تحت هدایت وزارت بهداشت و درمان (DHCS).​​ 
• مشارکت مستمر و مداوم در فعالیت‌های DUR پس از ادعای قضاوت مانند DUR گذشته نگر (RetroDUR) (در صورت لزوم برای هماهنگی مراقبت)، برنامه‌های آموزشی و ارائه گزارش سالانه DUR.​​ 

24. DHCS چه نقش‌ها و مسئولیت‌هایی را بر اساس فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx حفظ خواهد کرد؟​​ 

DHCS مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهد داشت، اما محدود به آنها نیست:​​ 

• توسعه، اجرا، و حفظ تمام خط مشی های داروسازی Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به:​​ 
• پوشش دارویی​​ 
• تخفیف داروهای مکمل دولتی​​ 
• مجوز قبلی (PA)/مدیریت استفاده (UM)​​ 
• مذاکره و عقد قرارداد برای تخفیف داروهای مکمل دولتی.​​ 
• بررسی و صدور تصمیمات نهایی در مورد تمامی انکارهای PA برای مزایای Medi-Cal Rx، از جمله موارد مربوط به برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)/برنامه افراد معلول ژنتیکی (GHPP).​​ 
• ارائه نظارت و تسهیل برای فرآیند دادرسی عادلانه ایالتی (SFH).​​ 
• ایجاد روش‌های بازپرداخت داروخانه Medi-Cal Rx، مطابق با الزامات قابل اجرا ایالتی و فدرال.​​ 
• ایجاد و نگهداری شبکه ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal.​​ 
• نظارت بر هیئت بازبینی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت هدایت وزارت، با همکاری اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA).​​ 
• مدیریت قرارداد و نظارت / نظارت بر MMA.​​ 
  

25. پیمانکار Medi-Cal Rx چه نقش‌ها و مسئولیت‌هایی را برعهده می‌گیرد که Medi-Cal Rx برعهده کامل عملیات است؟​​ 

Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA) مسئول فعالیت هایی از جمله موارد زیر است، اما نه محدود به:​​  

• ارائه یک مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) که در 24 ساعت شبانه روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تایید شده، یا مگر اینکه توسط وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) دستور دیگری داده شده باشد، برای پشتیبانی از تماس‌های ارائه‌دهنده و اعضا، و همچنین ارائه مطالب آموزشی، آموزشی و اطلاع‌رسانی در دسترس است.​​ 
• ارائه رابط های مستقیم برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) برای کمک به هماهنگی مراقبت و مسائل بالینی.​​ 
• ارائه دسترسی هم‌زمان به محیط الکترونیکی MMA از طریق یک پورتال امن برای همه ارائه‌دهندگان Medi-Cal (نشان‌دهنده و داروخانه‌ها) و MCPها، برنامه‌های سلامت روان، و طرح‌های اختلال مصرف مواد.​​ 
• ارائه عملکردهای مدیریت، پردازش و پرداخت خسارت برای تمام خدمات داروخانه ای که در مورد ادعاهای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 
• نظارت بر هماهنگی مزایا (COB) با سایر پوشش های بهداشتی، از جمله مدیکر.​​ 
• ارائه عملکردهای مدیریت استفاده (UM)، از جمله اطمینان از صدور مجوز قبلی داروخانه (PA) در عرض 24 ساعت، شامل برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)/برنامه افراد معلول ژنتیکی (GHPP).
  توجه: تمام انکار PA داروخانه قبل از تعیین نهایی نیاز به بررسی DHCS دارد.​​ 
• ارائه خدمات بررسی مصرف مواد مخدر آینده نگر و گذشته نگر (DUR).​​ 
• ارائه خوراک داده ها (حداقل روزانه) به MCP های Medi-Cal برای حمایت از مسئولیت های آنها در هماهنگی مراقبت از اعضا، انجام جنبه های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• ارائه خدمات مدیریت تخفیف دارویی که با قوانین فدرال و ایالتی مطابقت دارد و از خط مشی ها و دستورالعمل های DHCS پیروی می کند.​​ 
  

بین ژانویه 1 ، 2021 و فرضیه کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) در ژانویه 1 ، 2022 ، DHCS - با همکاری MMA - خدمات و پشتیبانی‌های انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) را ارائه کرد، همانطور که در زیر با جزئیات بیشتر در سؤالات #31 و 30 توضیح داده شده است.​​ 

26. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی تضمین می کند که پیمانکار Medi-Cal Rx از داده های بیمار، از جمله اطلاعات نسخه، برای اهدافی غیر از خدمات اداری Medi-Cal Rx استفاده نمی کند؟​​ 

الزامات استفاده مناسب از اطلاعات اعضای Medi-Cal، به طور واضح و با جزئیات، در Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125، که بخشی از زبان قرارداد نهایی اجرا می شود، مشخص شده است. علاوه بر این، اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA) موظف است به تمام الزامات موجود ایالتی و فدرال و همچنین سیاست های DHCS مربوط به داده های حساس و حریم خصوصی پایبند باشد.​​ 

27. کجا می توانم اطلاعات بیشتری در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125 بیابم؟​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125، لطفاً از وب سایت FI$Cal/Cal eProcure دیدن کنید. پیشنهادات نهایی باید تا اکتبر 1 ، 2019 ساعت 4 بعد از ظهر به وقت محلی به وقت محلی ارائه شود. روند تدارکات اکنون بسته شده است.​​ 

اطلاعات انتقال​​ 

28. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه زمانی انجام می شود؟​​ 

Medi-Cal Rx full AOO، همانطور که در سوالات #23-25 توضیح داده شده است، شامل مدیریت ادعاها و عملکردهای قضاوت مجوز قبلی، ژانویه 1 ، 2022 انجام خواهد شد. 
​​ 

29. چرا تاریخ برنامه ریزی شده Go-Live در آوریل 1 ، 2021 برای فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx به تاخیر افتاد؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) تاریخ برنامه ریزی شده Go-Live را در 1 آوریل 2021 برای Medi-Cal Rx به دلیل نیاز به بررسی پروتکل های جدید اجتناب از درگیری ارائه شده توسط Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)، فروشنده قراردادی پروژه به تاخیر انداخت.​​ 

در ژانویه 2021، Centene Corporation اعلام کرد که قصد دارد ماژلان را خریداری کند. Centene - از طریق شرکت‌های تابعه - برنامه‌های مراقبت مدیریت شده (MCPs) و داروخانه‌هایی که در Medi-Cal شرکت می‌کنند، فعالیت می‌کند. این تراکنش غیرمنتظره بود و به زمان بیشتری برای کاوش در پروتکل‌های اجتناب از تعارض قابل قبول نیاز داشت تا اطمینان حاصل شود که دیوارهای آتش قابل قبولی بین نهادهای شرکتی وجود دارد تا از داده‌های ادعاهای داروخانه همه اعضای Medi-Cal محافظت شود و از سایر اطلاعات اختصاصی محافظت شود.​​ 

Medi-Cal Rx به عنوان ابزاری برای استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal در سراسر ایالت تحت یک سیستم تحویل، برای ایالت کالیفرنیا از اهمیت بالایی برخوردار است. Medi-Cal Rx پروتکل‌های مدیریت استفاده سراسری (UM) را برای همه داروهای سرپایی اعمال می‌کند و تجربه را برای همه اعضا و ارائه‌دهندگان Medi-Cal استاندارد می‌کند. Medi-Cal Rx همچنین توانایی کالیفرنیا را برای مذاکره در مورد تخفیف های دارویی مکمل ایالتی با تولیدکنندگان دارو تقویت می کند و به کاهش هزینه های دارویی کمک می کند.​​ 

30. آیا Medi-Cal Rx از رویکرد «مرحله‌ای» برای خدمات انتقال استفاده کرد؟​​ 

خیر، اجرای کامل Medi-Cal Rx در 1 ژانویه 2022 انجام شد. با این حال، بین 1 ژانویه 2021 و Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO)، وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS)، با مشارکت Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA)، خدمات مختلفی از جمله خدمات Transit-Limited (MMA) را ارائه کرد. به:​​ 

• به ارائه‌دهندگان Medi-Cal، برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) و سایر طرف‌های علاقه‌مند اجازه می‌دهد در پورتال‌های امن Medi-Cal Rx ثبت‌نام کنند و در آموزش‌های جامع شرکت کنند که درک کلی‌تر پروژه را تضمین می‌کند و از آمادگی عملیاتی برای ارائه‌دهندگان و MCPها پشتیبانی می‌کند.​​ 
• برخاست و مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) را بسیج کرد تا به کارشناسان در CSC اجازه دهد تا به سؤالات اعضای Medi-Cal، ارائه دهندگان، MCPها و سایر طرف های علاقه مند پاسخ دهند، و به طور بالقوه از سردرگمی و سایر چالش های احتمالی پس از اجرای کامل Medi-Cal Rx جلوگیری کنند. در حالی که کارشناسان CSC مجموعه کاملی از خدمات را قبل از AOO ارائه نمی کردند، آنها پس از
  Medi-Cal Rx full AOO بودند. آنها قادر به ارائه TSS مهم، از جمله دسترسی فعال به ارائه دهندگان، و همچنین کمک های هدفمند و اطلاعات حیاتی، نسبت به ابزارها و قابلیت های Medi-Cal Rx بودند.​​ 
• زمان بیشتری را برای MCPها فراهم کرد تا با رابطان بالینی اختصاصی Medi-Cal Rx تعامل داشته باشند و با آنها ارتباط برقرار کنند، که به MMA کمک کرد تا پروفایل های دقیق و جامع MCP بسازد تا اطمینان حاصل شود که نیازهای فردی جمعیت هایی که توسط هر MCP ارائه می شود همچنان برآورده می شود.​​ 
• به DHCS و MMA اجازه داده می‌شود تا وب‌سایت Medi-Cal Rx اضافی و قابلیت‌ها و ابزارهای پورتال ایمن را پیش از Medi-Cal Rx full AOO، شامل، اما نه محدود به، ابزار
  مکان‌یابی داروخانه Medi-Cal Rx ، راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal Rx اطلاعات مربوط به Medi-Cal Rx ، و سایر اطلاعات مربوط به خط‌مشی‌ها و برنامه‌های DCDL Rx.​​ 

پس از Medi-Cal Rx کامل AOO، MMA مسئولیت تمام خدمات اداری باقیمانده لازم برای پشتیبانی از Medi-Cal Rx، از جمله، اما نه محدود به، موارد زیر را بر عهده گرفت:​​ 

• افزایش ساعات CSC به 24 ساعت در روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تایید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود، برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده و اعضا، و همچنین اطلاع رسانی، آموزش، و مطالب اطلاع رسانی.​​ 
• مدیریت ادعاها، مجوزهای قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی ارائه‌دهنده و اعضا، و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی.​​  
  

برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سؤالات شماره 23-25 مراجعه کنید.​​ 

31. چگونه DHCS اطمینان حاصل کرد که دانش و تجربه برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر ذینفعان، در فرآیند انتقال برای دستیابی به تداوم موفقیت آمیز خدمات مورد استفاده قرار می گیرد؟​​ 

DHCS به طور فعال شرکای خارجی را به طرق مختلف و از طریق چندین راه درگیر کرده است تا اطمینان حاصل کند که از دانش و تجربه برای موفقیت Medi-Cal Rx استفاده می شود. DHCS قصد دارد این نوع تلاش‌ها را ادامه دهد و متعهد به همکاری با شرکای خارجی خود، از جمله MCPهای Medi-Cal، استان‌ها، ارائه‌دهندگان، حامیان مصرف‌کننده و ذینفعان است تا از انتقال روان و موفقیت‌آمیز اطمینان حاصل کند. به عنوان مثال، DHCS یک گروه کاری اختصاصی Medi-Cal MCP و یک گروه کاری مشورتی Medi-Cal Rx متشکل از نمایندگان ذینفعان مختلف ایجاد کرده است که به طور منظم برای بحث در مورد موضوعات مختلف، شناسایی بهترین شیوه ها، و ارائه راه حل ها و استراتژی های قابل اجرا برای حمایت از تلاش های اجرایی DHCS تشکیل شده است.​​ 

در آینده، DHCS همچنین به کاوش فعالانه فرصت‌ها برای ساده‌سازی و تقویت مشارکت ذینفعان موجود و تلاش‌های اطلاع‌رسانی پیرامون Medi-Cal ادامه خواهد داد، که شامل جلسات و بحث‌های گروه کاری هدفمند Medi-Cal Rx برای همکاری در بهترین شیوه‌ها و استراتژی‌های اجرایی است که نیازهای همه طرف‌های تحت تأثیر را برآورده می‌کند.​​ 

32. اطلاعات مربوط به انتقال Medi-Cal Rx و سایر تغییرات مرتبط چگونه منتقل می شود؟​​ 

DHCS با همکاری MMA کار خواهد کرد تا اطمینان حاصل شود که همه طرف‌های ذینفع (شامل، اما نه محدود به MCPs Medi-Cal، برنامه‌های سلامت روان، طرح‌های اختلال مصرف مواد، ارائه‌دهندگان، و ذینفعان) از انتقال و سایر تغییرات مرتبط مطلع خواهند شد.​​ 

ارتباطات از طریق چندین روش از جمله، اما نه محدود به، به موارد زیر منتشر خواهد شد:​​ 

• پورتال جدید Medi-Cal Rx در ژوئن 2020 راه اندازی شد و به عنوان بستری برای آموزش و برقراری ارتباط منابع، اطلاعات و تغییرات موجود به افراد علاقه مند عمل می کند. محتوای آموزشی و سوالات متداول به طور مکرر ارسال و به روز می شود.​​ 

• از ژوئن 2020، یک سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) از پورتال وب Medi-Cal Rx در دسترس قرار گرفت تا به علاقه‌مندان اجازه دهد ثبت‌نام کنند و به‌روزرسانی‌های منظم Medi-Cal Rx را از طریق ایمیل دریافت کنند.​​ 

• از آگوست 2020 به بعد، علاقه مندان می توانند بولتن های مربوط به تغییرات ارسال شده در پورتال وب Medi-Cal Rx را مشاهده کنند.​​ 

• مجموعه ای از آموزش ها و مواد آموزشی برای ارائه دهندگان و MCP های Medi-Cal از وب سایت جدید Medi-Cal Rx موجود است. MCPها و ارائه دهندگان از سپتامبر 2020 توانایی ثبت نام در رویدادهای آموزشی و آموزشی را داشته اند.​​ 

• اعلان‌ها به ذینفعان Medi-Cal در MCPها و سیستم‌های تحویل هزینه به ازای خدمات در اکتبر 1 ، 2020 ، نوامبر 1 ، 2020 ، و دسامبر 15 ، 2020 یا حدوداً ارسال شد. همچنین در اواخر مارس 2021 اعلامیه‌هایی به ذینفعان Medi-Cal ارسال شد و آنها را از تأخیر به فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) اطلاع داد. اخطارهای اضافی به ذینفعان Medi-Cal در تاریخ یا حدود نوامبر 1 ، 2021 پست شد و AOO را در ژانویه 1 ، 2022 اعلام کرد.​​ 

• یک کمپین اطلاع رسانی Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx، که از طریق یک کمپین تماس سنتی سنتی یا سایر روش های ارتباطی جایگزین، که توسط DHCS تأیید شده است، برای اعضای ثبت نام شده انجام می شود.​​ 

• به‌روزرسانی‌های کتاب راهنمای اعضای برنامه مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (شواهد پوشش)، و همچنین مطالب اطلاع‌رسانی برای سایر نهادهای تحت تأثیر.​​ 

• به‌روزرسانی‌های کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal ، و همچنین راهنمایی‌های ارائه‌دهنده جدید و مطالب منتشر شده توسط MMA، طبق دستورالعمل DHCS.​​ 

• به‌روزرسانی‌های قراردادهای MCP Medi-Cal، در صورت لزوم، برای منعکس‌کننده انتقال مزایای داروخانه از مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات.​​ 

• ایجاد یک نامه جدید Medi-Cal Rx All Plan برای MCPها، و سایر اطلاعیه های اطلاعاتی مرتبط برای ارائه دهندگان مستقر در شهرستان و سایر شرکای کلیدی در سطح شهرستان.​​ 

• ایجاد یک بخش جدید از نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، نسبت به Medi-Cal Rx، برای MCP های Medi-Cal که راهنمایی هایی را از منظر نظارتی، انطباق، و بایگانی ارائه می دهد.​​ 

• به‌روزرسانی‌های نرخ‌های MCP Medi-Cal.​​ 

• به‌روزرسانی‌های منظم از طریق فرآیندهای ذینفعان و گروه‌های کاری موجود، از جمله به‌روزرسانی دوماهانه ارتباط با ذینفعان DHCS، تالار گفتمان عمومی Medi-Cal Rx، هیئت بررسی جهانی مصرف دارو Medi-Cal، جلسه مدیران داروخانه‌های Medi-Cal، کمیته خدمات مشورتی ذینفعان، کمیته مشاوره کودکان کالیفرنیا و غیره.​​ 

33. چگونه DHCS تضمین می کند که ذینفعان Medi-Cal در حال انتقال به Medi-Cal Rx اختلالی در مراقبت و/یا ناتوانی در دسترسی به داروهای تجویزی ضروری را تجربه نکنند؟​​ 

برای کمک به ذینفعان Medi-Cal، ارائه دهندگان (نسخه نویسان و داروخانه ها) و برنامه های مراقبت مدیریت شده (MCPs) با فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO)، DHCS خدمات و پشتیبانی های انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) را بین ژانویه 1 ، 2021 ژانویه ، کامل تا 1 ژانویه {OOC، 2022 الی 19 ژانویه ارائه خواهد کرد. همانطور که در سوال شماره 30 در بالا با جزئیات بیشتر توضیح داده شد و یک خط مشی چند وجهی انتقال داروخانه را توسعه داده و اجرا خواهد کرد. خط‌مشی انتقال داروخانه از استراتژی‌هایی مانند «پدربزرگ‌سازی» درخواست‌های مجوز قبلی (PA) تأیید شده قبلی در طول مدت زمان اعلام شده استفاده می‌کند، که از تاریخ نگارش نسخه از یک (1) سال کامل تجاوز نمی‌کند، مگر اینکه دارو در فهرست استثنائات گنجانده شده باشد که اجازه می‌دهد PA طولانی‌مدت/چند ساله تا پنج (5) سال برای کلاس‌ها/گروه‌های دارویی خاص وجود داشته باشد. دوره انتقال همچنین شامل یک دوره 180 روزه است که در آن DHCS برای نسخه‌های موجود بدون PAهای تایید شده قبلی از MCPهای Medi-Cal قابل اجرا، برای داروهایی که در فهرست داروهای قرارداد Medi-Cal (CDL) نیستند، یا در غیر این صورت دارای الزامات PA تحت Medi-Cal Rx هستند، نیازی به PA ندارد. این خط‌مشی برای نسخه‌های جدید یا داروهایی که الزامات PA تحت Medi-Cal Rx ندارند اعمال نمی‌شود. در طول این دوره انتقال، ماژلان پیام‌رسانی، گزارش‌دهی و دسترسی به سیستم را برای انتقال آرام به Medi-Cal Rx فراهم می‌کند. این دوره انتقال داروخانه یک انتقال روان و سازنده را تسهیل می‌کند و تضمین می‌کند که ذینفعان Medi-Cal در دسترسی خود به نسخه‌های ضروری پزشکی دچار اختلال نمی‌شوند و در عین حال مطابق با تمام قوانین ایالتی و فدرال مربوط به مزایای داروخانه Medi-Cal هستند. خط مشی انتقال داروخانه DHCS در صفحه وب Medi-Cal Rx Transition موجود است.​​ 

34. آیا DHCS یک طرح انتقال Medi-Cal Rx را توسعه خواهد داد، و اگر چنین است، آن طرح شامل چه اجزایی خواهد بود؟​​ 

بله، مطابق با الزامات ذکر شده در درخواست پیشنهاد شماره 19-96125، نمایشگاه A، پیوست I - محدوده کار - تصاحب، اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA) و DHCS یک رویکرد/برنامه انتقال داروخانه Medi-Cal Rx را ایجاد خواهند کرد که حداقل شامل موارد زیر باشد:​​ 

• ارائه اخطار و انعطاف کافی برای داروخانه‌ها و تجویزکنندگان Medi-Cal برای انجام کلیه اقدامات لازم برای سازگاری با پیمانکار جدید Medi-Cal Rx، فهرست داروهای قرارداد Medi-Cal (CDL) و فرآیندهای مرتبط.​​ 

• ارائه اطلاعیه مناسب و مطالب مرتبط از DHCS و برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) به ذینفعان Medi-Cal در مورد انتقال.​​ 

• ارائه دستورالعمل برای دریافت مجوز قبلی (PA) در مورد داروهایی که در طول دوره انتقال تجویز می شوند با اجازه دادن به داروهای مداوم (درمان های دارویی آغاز شده قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations [AOO]) بدون داشتن یک PA تایید شده، توزیع و صورتحساب شوند. با این حال، الزامات آینده نگر بررسی مصرف دارو (DUR) برای ایمنی دارو همچنان اعمال خواهد شد.​​ 

• کمک داروخانه، ارائه‌دهنده و ذینفع، از جمله اطمینان از اینکه طرف‌های آسیب‌دیده اخطار مناسب و اطلاعات اضافی مربوط به دوره انتقال داروخانه Medi-Cal Rx و فرآیندهای مرتبط را دریافت می‌کنند.​​ 

35. DHCS از چه راهبردهایی در برنامه انتقال Medi-Cal Rx برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر به Medi-Cal Rx برای ذینفعان استفاده خواهد کرد؟​​ 

برای کمک به ذینفعان Medi-Cal در انتقال کامل Medi-Cal Rx، DHCS خدمات و پشتیبانی‌های انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) را بین ژانویه 1 ، 2021 ، از طریق فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) در ژانویه 1 ، 2022 ، همانطور که در جزئیات بیشتر در سؤال در بالا توضیح داده شد، ارائه می‌کند. علاوه بر این، خط مشی انتقال داروخانه DHCS، همانطور که در سوال شماره 33 در بالا توضیح داده شد، و با جزئیات بیشتر در پیوند زیر، از استراتژی هایی مانند موارد زیر استفاده خواهد کرد:​​ 

• مجوزهای قبلی (PAs) تایید شده قبلی (PA) از یک (1) سال کامل از تاریخ نگارش نسخه تجاوز نمی کند، مگر اینکه دارو در لیست استثنائاتی باشد که مجوزهای طولانی مدت/چند ساله تا پنج (5) سال را برای کلاس ها/دسته های دارویی خاص، همانطور که در سیاست بیان شده است، گنجانده باشد.​​ 
  

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً خط مشی انتقال داروخانه DHCS را در صفحه وب Medi-Cal Transition مرور کنید.​​ 

36. آیا برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCP) باید هرگونه مجوز قبلی (PA) را که توسط Medi-Cal MCP در زمان یا قبل از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) مورد قضاوت و تأیید قرار گرفته‌اند، متوقف و/یا لغو کنند؟​​ 

خیر، MCP های Medi-Cal نباید این گونه PA ها را متوقف و/یا باطل کنند و به طور مشابه نباید مجوزها به طور خودکار یک روز قبل از Medi-Cal Rx full AOO منقضی شوند. هر دو DHCS و Medi-Cal MCP باید اقدامات لازم را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که ذینفعان Medi-Cal همچنان به مزایا و خدمات دارویی ضروری داروخانه در طول انتقال به Medi-Cal Rx دسترسی خواهند داشت.​​ 

فیدهای داده، دسترسی الکترونیکی، و سایر پشتیبانی های بالینی​​ 

37. آیا Medi-Cal Rx داده های داروخانه و دسترسی الکترونیکی لازم را برای ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها برای حمایت از هماهنگی مراقبت فراهم می کند؟​​ 

بله، Medi-Cal Rx فیدهای داده را (حداقل روزانه) به MCPهای Medi-Cal ارائه می‌کند تا از مسئولیت‌های آنها در هماهنگی مراقبت ذینفع، انجام جنبه‌های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو پشتیبانی کند. DHCS به بررسی گزینه‌ها و توصیه‌های مربوط به داده‌های مربوط به برنامه‌های اختلال مصرف مواد و سلامت روان ادامه می‌دهد و سهامداران کلیدی را در این فضا درگیر خواهد کرد. هر راه حل مورد توافق پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx اجرا خواهد شد.​​ 

علاوه بر این، Medi-Cal Rx از طریق یک درگاه امن، دسترسی مناسب را به محیط الکترونیکی MMA در زمان واقعی برای همه ارائه‌دهندگان Medi-Cal (نشان‌دهنده و داروخانه‌ها) و MCPهای Medi-Cal، برنامه‌های اختلال مصرف مواد و بهداشت روانی، و نهادهای اضافی که توسط DHCS تعیین شده‌اند، فراهم می‌کند.​​ 

38. Medi-Cal Rx چه پشتیبانی اضافی برای هماهنگی بالینی و مراقبتی به برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) ارائه می دهد؟​​ 

MMA پشتیبانی هماهنگی بالینی و مراقبتی بیشتری را برای MCPهای Medi-Cal ارائه خواهد کرد تا به تعهدات قراردادی مربوط به هماهنگی مراقبت از ذینفعان Medi-Cal، پایبندی به دارو و سایر مسئولیت های مرتبط عمل کنند، از طریق:​​ 

• ارائه یک تیم رابط بالینی اختصاصی Medi-Cal MCP برای ارتباط با MCPهای Medi-Cal، سایر کارکنان MMA، و پورتال/محیط MMA برای کمک و حل مسائل مربوط به داروخانه بالینی برای Medi-Cal Rx، از جمله مواردی که شامل مجوز قبلی، طبق دستور DHCS.​​ 

• حفظ نسبت کارکنان کافی از رابط های بالینی اختصاصی Medi-Cal MCP برای اطمینان از حفظ این سطح دسترسی برای MCP های Medi-Cal.​​ 

• ارائه دسترسی به رابط های بالینی Medi-Cal MCP از طریق سیستم پاسخ صوتی یکپارچه اختصاصی Medi-Cal Rx برای کمک و حل مسائل مربوط به داروخانه بالینی.​​ 

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به خط مشی ارتباط بالینی Medi-Cal Rx MCP و خط مشی پورتال داروخانه و وب سایت Medi-Cal Rx مراجعه کنید.
​​ 

توسعه، آموزش، و آموزش ارائه دهنده​​ 

39. DHCS برای Medi-Cal Rx چه نوع ارائه دهنده، آموزش، و آموزش، و همچنین حمایت های مرتبط ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، با همکاری MMA، به ارائه خدمات پشتیبانی مشتری ارائه‌دهنده Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر، اختصاص دارد:​​ 

• یک مرکز خدمات مشتری (CSC) برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده، بیست و چهار (24) ساعت در روز، هفت (7) روز در هفته، سیصد و شصت و پنج (365) روز در سال، به استثنای تعطیلات تأیید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود.​​ 

• مطالب آموزشی، آموزشی و اطلاع رسانی به ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها.​​ 

• خدمات مبتنی بر وب برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزار برای Medi-Cal Rx.​​ 

• دسترسی بلادرنگ به محیط الکترونیکی MMA از طریق یک پورتال امن.​​ 

• سایر خدمات و پشتیبانی‌ها برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر (مانند پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) و دوره انتقالی 180 روزه داروخانه).​​ 

علاوه بر این، نمایندگان Medi-Cal Rx CSC MMA از طرف DHCS برای انتقال و ارائه تخصص/پشتیبانی موضوعی در مورد اطلاعات و مواد آموزشی Medi-Cal Rx به ارائه‌دهندگان (تجویزکنندگان و داروخانه‌ها) نمایندگی‌های صورت‌حساب داروخانه و شرکای برنامه‌ریزی، در مکان‌های مختلف عمل خواهند کرد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به درخواست پیشنهاد شماره 19-96125، ضمیمه A، پیوست II - محدوده کار - عملیات - آموزش و توسعه مراجعه کنید.​​ 

اطلاعات اضافی در مورد دسترسی به ارائه‌دهنده، آموزش، و آموزش، از جمله زمان‌بندی‌ها و اطلاعات ثبت‌نام، در پورتال وب اختصاصی Medi-Cal Rx DHCS در دسترس خواهد بود. علاوه بر این، ارائه دهندگان و سایر اشخاص علاقه مند تشویق می شوند تا برای دریافت اخبار و به روز رسانی های مربوط به Medi-Cal Rx در سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) ثبت نام کنند.
​​ 

خدمات مشتری اعضا و پشتیبانی های مرتبط​​ 

39. DHCS چه نوع خدمات مشتریان ذینفع Medi-Cal و پشتیبانی های مربوطه را برای Medi-Cal Rx ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، در همکاری با Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA)، به ارائه خدمات مشتریان اعضا و پشتیبانی های مرتبط، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر اختصاص دارد:​​ 

• مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) از همه تماس‌های اعضا، 24 ساعت شبانه‌روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تأیید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود، پشتیبانی می‌کند.​​ 
• اطلاع‌رسانی مطالب مرتبط با Medi-Cal Rx از طریق راه‌های مختلف، از جمله، اما نه محدود به اعلامیه‌های مناسب از طریق ایمیل ایالات متحده و سرویس‌های مبتنی بر وب (به عنوان مثال، وب‌سایت‌های خارجی برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزارهای Medi-Cal Rx).​​ 
• ابزار Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) در
  پورتال وب Medi-Cal Rx موجود است و شامل همه داروخانه های واجد شرایط Medi-Cal Rx می شود.​​ 
• یک سیستم پاسخ صوتی تعاملی (IVR) برای ارائه:​​ 
• اطلاعات ثبت شده​​ 
• گزینه های سلف سرویس​​ 
• امکان درخواست پیگیری از خدمات مشتری، مانند تماس تلفنی یا اطلاعاتی که باید از طریق پست یا ایمیل ارائه شود.​​ 

علاوه بر این، نمایندگان خدمات مشتری (CSR) MMA از طرف DHCS برای انتقال و ارائه تخصص/پشتیبانی موضوعی در مورد
اطلاعات Medi-Cal Rx و مطالب مرتبط به اعضای Medi-Cal در مکان‌های مختلف عمل می‌کنند. برای اطلاعات بیشتر، به درخواست پیشنهاد (RFP)
#19-96125 Exhibit A، پیوست II - محدوده کار - عملیات - آموزش و توسعه مراجعه کنید.

​​ 

واجد شرایط بودن اعضا، سهم هزینه، و سایر سوالات مرتبط با پوشش سلامت​​ 

40. در رابطه با انتقال به Medi-Cal Rx، اگر واجد شرایط بودن یک ذینفع در وضعیت "در حالت تعلیق" باشد و منتظر استان باشد تا صلاحیت ذینفع را تنظیم کند، چه اتفاقی برای ادعاها می افتد؟​​ 

وضعیت "در انتظار" به وضعیت واجد شرایط بودن برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal ذینفع مربوط می شود و هیچ تغییری در این فرآیند تحت Medi-Cal Rx وجود ندارد. Medi-Cal Rx وضعیت طرح مراقبت بهداشتی (HCP) را در سیستم داده واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) ارزیابی می کند تا وضعیت فعال در مقابل غیرفعال را تعیین کند و بر این اساس ادامه دهد.​​ 

41. نسبت به Medi-Cal Rx، اگر ذینفع نقل مکان کرده باشد و شهرستان واجد شرایط بودن ذینفع را به روز نکرده باشد، چه اتفاقی می افتد؟​​ 

در نتیجه انتقال به Medi-Cal Rx، هیچ تغییری در فرآیندهای واجد شرایط بودن Medi-Cal وجود ندارد. Medi-Cal Rx وضعیت طرح مراقبت بهداشتی (HCP) را در سیستم داده واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) ارزیابی می کند تا وضعیت فعال در مقابل غیرفعال را تعیین کند و بر این اساس ادامه دهد.​​ 

42. آیا تغییراتی در سیاست سهم هزینه (SOC) Medi-Cal وجود دارد که در آن خودپرداخت و هزینه قبل از مزایای Medi-Cal باید انجام شود؟​​ 

خط مشی فراگیر SOC Medi-Cal تغییر نمی کند و فرآیندها و خط مشی های مرتبط تحت Medi-Cal Rx بدون تغییر باقی می مانند.​​ 

43. هنگامی که ذینفعان Medi-Cal دارای سایر پوشش های بهداشتی (OHC) هستند، کدام یک از بسته های پوشش و مزایای بهداشتی اولیه در نظر گرفته می شود؟​​ 

خط‌مشی فراگیر OHC Medi-Cal تغییر نمی‌کند و در بیشتر موارد، Medi-Cal آخرین راه‌حل پرداخت‌کننده است.​​ 

44. آیا Medi-Cal Rx بر ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند تأثیر خواهد گذاشت؟​​ 

خیر. Medi-Cal Rx هیچ تأثیری بر پوشش دارویی برای ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند را تغییر نمی‌دهد. Medi-Cal ممکن است مزایای داروهای تجویزی را پوشش دهد که Medicare (قسمت D) ممکن است نتواند، بنابراین ذینفعان Medi-Cal باید با ارائه دهندگان خود نیز صحبت کنند.​​ 

روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal​​ 

45. برای داروخانه‌های Medi-Cal، روش بازپرداخت هزینه خدمات داروخانه Medi-Cal چگونه ایجاد می‌شود و چه اجزایی دارد؟​​ 

DHCS از روش‌های بازپرداخت دارو همانطور که در قانون ایالتی و طرح ایالتی Medi-Cal تعریف شده است، استفاده می‌کند. بازپرداخت هزینه خدمات داروخانه Medi-Cal کمترین هزینه مواد تشکیل دهنده دارو به اضافه هزینه توزیع حرفه ای یا هزینه معمول و مرسوم داروخانه برای عموم است.​​ 

1. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) هزینه مواد تشکیل دهنده دارو را به عنوان کمترین هزینه محاسبه می کند:​​ 
• میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) دارو، یا زمانی که NADAC در دسترس نیست، هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪، یا​​ 
• حد بالایی فدرال (FUL)، یا​​ 
• حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).​​ 
2.  هزینه توزیع حرفه ای (دو طبقه بر اساس کل حجم ادعای داروخانه سالانه Medicaid و غیر Medicaid [یعنی نسخه های تجویز شده]):​​ 
• < 90000 ادعا در سال: 13.20 دلار​​ 
• > یا = 90000 ادعا در سال: 10.05 دلار​​ 
  
  

برای ادعاهای 340B، بازپرداخت هزینه واقعی خرید دارو به اضافه هزینه توزیع حرفه ای مناسب است.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد برنامه MAIC بخش ها، سوالات متداول برنامه حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC) را مشاهده کنید.

​​ 

46. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) هزینه خدمات مدیریت دارو را به داروخانه های تخصصی ارائه می کند که به بیمارانی که به عنوان "پرخطر" شناسایی شده اند، به دلیل رعایت، تبعیت یا نگرانی های سوء استفاده از دارو، بازپرداخت می کند؟​​ 

DHCS برنامه مدیریت درمان دارویی (MTM) را به عنوان بخشی از خدمات داروساز به عنوان بخشی از خدمات داروساز برای پشتیبانی، اطمینان از دسترسی مداوم، و بازپرداخت هزینه خدماتی که داروخانه های تخصصی ارائه می دهند، در قانون رفاه و مؤسسات (کد W&I) بخش 14132.969 مجاز ایجاد کرده است. بخشی از این امر ایجاد و حفظ فهرستی از دسته‌های داروهای تخصصی تحت پوشش، معیارهای واجد شرایط بودن، و شرایطی است که خدمات داروساز MTM برای آنها بازپرداخت می‌شود. DHCS برای ارائه خدمات داروساز MTM به اعضای Medi-Cal برای دسته‌های دارویی تحت پوشش و بیمارانی که معیارهای واجد شرایط بودن قراردادها را دارند، با هر ارائه‌دهنده داروخانه‌ای که Medi-Cal می‌خواهد ثبت‌نام کرده است، قرارداد می‌بندد. برای جزئیات بیشتر، صفحه وب DHCS به روز رسانی در مورد خدمات داروسازی مدیریت درمان دارویی را ببینید.[NI1] 

​​ 

 [NI1]آخرین سوال شماره 48 در V15 در این نسخه حذف شده است

​​ 

ملاحظات سیاست​​ 

47. فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal (CDL) چیست؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) CDL را حفظ می‌کند، که فهرست داروهای تحت پوشش DHCS است و شامل داروهایی است که توافق‌نامه تخفیف دارویی تکمیلی فعلی برای آنها وجود دارد. به طور کلی، بر اساس مزایای موجود در داروخانه هزینه خدمات Medi-Cal، اگر دارویی در CDL فهرست شده باشد، برای پوشش به مجوز قبلی (PA) نیاز ندارد. از طرف دیگر، اگر دارویی در CDL فهرست نشده باشد، برای پوشش به یک PA تایید شده نیاز دارد. توجه داشته باشید که حتی اگر دارویی در CDL ذکر شده باشد، ممکن است همچنان به یک PA تایید شده برای پوشش نیاز داشته باشد. با این حال، اگر یک داروی خاص در CDL به یک PA تایید شده نیاز داشته باشد، سیاست DHCS به وضوح این الزام را بیان می کند.​​ 

CDLها را در صفحه فهرست داروهای قراردادی در پورتال وب Medi-Cal Rx مشاهده کنید.
​​ 

48. Medi-Cal Rx چگونه بر فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal (CDL) تأثیر می گذارد، و آیا DHCS چیز دیگری را برای سیاست های پوشش دارویی Medi-Cal در نظر می گیرد؟​​ 

Medi-Cal RxCDL جایگزین Medi-Cal CDL قبلی تایید شده توسط DHCS به عنوان لیست داروهای تحت پوشش شد. علاوه بر این، سیاست های پوشش داروی داروخانه DHCS موارد زیر را در نظر می گیرد:​​ 

• همه داروهای سرپایی تحت پوشش تایید شده توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) طبق تعریف مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)، مشروط به ضرورت پزشکی.​​ 
• قوانین تجاری DHCS که الزامات مربوط به داروهای سرپایی تحت پوشش و محصولات غیردارویی و محدودیت‌های پوشش را شامل می‌شود که شامل کد کمک، برنامه و/یا پوشش خاص تاریخ است.​​ 
• 
  CDL ها را روی​​  صفحه فهرست داروهای قراردادی​​  بر روی​​  پورتال وب Medi-Cal Rx​​ .​​ 
  

49. آیا Medi-Cal Rx استثناهای محلی فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal (CDL) را در نظر خواهد گرفت؟​​ 

خیر. Medi-Cal Rx از یک CDL منفرد، در سراسر ایالت و تایید شده توسط وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) برای استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal استفاده می کند. CDLها را در صفحه فهرست داروهای قراردادی در پورتال وب Medi-Cal Rx مشاهده کنید.
​​ 

50. چگونه DHCS تصمیم می‌گیرد تا داروها را از فهرست داروهای قراردادی (CDL) اضافه یا حذف کند؟​​ 

DHCS می‌تواند براساس دریافت (1) درخواست بیرونی درخواست داروی فردی (IDP) از سازنده، پزشک و/یا داروساز، یا (2) بررسی IDP آغاز شده توسط DHCS، در صورت وجود، داروها را به CDL Medi-Cal اضافه کند. پس از دریافت IDP، DHCS با در نظر گرفتن ادبیات مبتنی بر شواهد، بهترین شیوه‌های صنعت، و معیارهای بررسی داروی زیر که در بخش 14105(c)14105.39(c)(1) کد مؤسسات تشریح شده‌اند، بررسی گسترده‌ای از درخواست انجام می‌دهد. و (2):​​ 

• ایمنی دارو​​ 

• اثربخشی دارو​​ 

• نیاز ضروری به دارو​​ 

• احتمال استفاده نادرست از دارو​​ 

• هزینه دارو برای برنامه​​ 

علاوه بر انجام بررسی داخلی خود، DHCS همچنین با کمیته مشاوره دارویی Medi-Cal مشورت می‌کند، همانطور که در بخش 14105.4 کد رفاه و مؤسسات مورد نیاز است. کمیته متشکل از اعضایی است که توسط مدیر DHCS منصوب می‌شوند - از جمله پزشکان و داروسازان جامعه، اعضای هیئت علمی موسسات داروسازی دانشگاهی و ذینفعان Medi-Cal - و با ارائه توصیه‌های کتبی به DHCS برای اطلاع‌رسانی در تصمیم‌گیری در مورد افزودن و/یا حذف دارو(ها) از CDL Medi-Cal کمک می‌کند. پاسخ نهایی کمیته با توصیه‌های دقیق، دارو به دارو، ظرف 30 روز تقویمی پس از درخواست مشاوره DHCS، و بخش 14105.39 (c) (c) (1) بهزیستی و نهادها را در نظر می‌گیرد. و (2) معیارها، و همچنین اطلاعات اضافی مانند نام ژنریک، نام تجاری، نشانه های تایید شده توسط سازمان غذا و داروی فدرال (FDA)، سازنده، تاثیر مالی/هزینه، معیارهای بالینی و غیره.​​ 

سپس DHCS بر اساس توصیه‌های کمیته، الزامات قانون ایالتی و سایر عوامل مرتبط، تصمیمی آگاهانه و مستند می‌گیرد که آیا دارو را به CDL Medi-Cal اضافه کند یا خیر.​​ 

با نزدیک‌تر شدن DHCS به پیش‌فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 ، به تلاش‌های خود برای تجزیه و تحلیل دقیق واریانس‌ها و شکاف‌های بین فرمول‌های Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) و Medi-Cal CDL ادامه می‌دهد. به عنوان محصول تجزیه و تحلیل DHCS، و در تلاش برای کاهش تعداد کل مجوزهای قبلی مورد نیاز، داروهای متعددی از ژانویه 2020 به Medi-Cal CDL اضافه شده است، و DHCS این بررسی را به صورت ماهانه ادامه خواهد داد تا داروهای بیشتری را به Medi-Cal CDL اضافه کند.​​ 

51. آیا تغییرات قانونی مربوط به Medi-Cal Rx وجود دارد؟​​ 

بله، زبان پیشنهادی Trailer Bill از سوی DHCS بخشی از بودجه سال مالی 2020-21 فرماندار بود که تغییرات زیر را ایجاد کرد:​​ 

• محدودیت دارویی شش نسخه ای ("6 Rx") را لغو کرد.​​ 

• هزینه های هزینه برای خدمات نسخه Medi-Cal را حذف کرد.​​ 

• «بهترین قیمت» را برای داروهای Medi-Cal بازتعریف کرد تا امکان در نظر گرفتن قیمت دارو در خارج از ایالات متحده برای قراردادهای تخفیف داروی مکمل دولتی فراهم شود.​​ 

52. برای داروهایی که نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند، آیا تجویز کنندگان یا ارائه دهندگان باید هر بار که یک دارو تجویز می شود یک PA ارائه دهند؟​​ 

خیر، یک PA می تواند پرهای متعددی را که در مدت زمان تایید شده PA توزیع شده اند پوشش دهد.​​ 

53. آیا DHCS تغییراتی در سیاست ایجاد کرده است تا مجوزهای چند ساله قبلی (PA) را مجاز کند؟​​ 

برای کاهش بار اداری و در عین حال تضمین تداوم مراقبت و ایمنی دارو برای اعضا، DHCS PAهای طولانی مدت/چند ساله را تا پنج سال برای داروهای نگهدارنده خاص که برای شرایط مزمن استفاده می‌شوند فعال کرده است. نسخه های واجد شرایط به طور خودکار تمدید می شوند. برای اطلاعات بیشتر به هشدار مجوزهای قبلی طولانی مدت برای داروهای نگهداری مراجعه کنید.
​​ 

54. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) تغییراتی در سیاست ایجاد می کند تا امکان افزایش و/یا افزایش قابلیت های قضاوت خودکار را فراهم کند؟​​ 

به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS به بهبود و/یا گسترش عملکردهای قضاوت خودکار (به عنوان مثال، تأیید ادعا و پرداخت خودکار) ادامه می‌دهد تا تعداد داروهایی را با الزامات مجوز قبلی (PA) که نیاز به بررسی دستی دارند، کاهش دهد.​​ 

55. آیا Medi-Cal Rx شامل خدمات مدیریت مواد افیونی می شود؟​​ 

Medi-Cal Rx​​  o را فراهم می کند​​ مدیریت پیوئید​​  خدمات در​​  مطابق با​​  مصوبه مجلس 6 پیشگیری از مصرف مواد-اختلال که بهبود و درمان مواد افیونی را ترویج می کند (پشتیبانی) قانون بیماران و جوامع​​ ،​​ 

خط‌مشی‌ها و رویه‌های داروسازی Medi-Cal و دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد از نظر بالینی مناسب. برای ارتقای شفافیت و افزایش آگاهی، وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) این اطلاعات را به صورت خارجی در رویدادهای ذینفعان مختلف به اشتراک گذاشته است، از جمله، اما نه محدود به گروه کاری Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) و
Medi-Cal Rx Advisory Group. برای اطلاعات بیشتر در مورد سیاست‌ها و رویه‌های فعلی داروخانه DHCS در این فضا، به منبع مرجع مراجعه کنید.​​ 

علاوه بر این، به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS پیشنهادهایی را به عنوان بخشی از درخواست پیشنهاد (RFP) برای بررسی بیشتر ابزارهای مدیریت استفاده از مدیریت مواد افیونی که بالاتر و فراتر از آنچه توسط قانون فدرال الزامی است، درخواست کرد. در آینده، DHCS اجرای خدمات مدیریت مواد افیونی پیشرفته پیشنهادی را در نظر خواهد گرفت.​​  

56. آیا Medi-Cal Rx شامل برنامه قفل داروخانه می شود؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) یک برنامه قفل را به عنوان بخشی از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) در 1 ژانویه 2022 اجرا نکرد، اما در آینده گزینه ها را با ماژلان Medicaid Administration, LLC (MMA) ارزیابی خواهد کرد. به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125، DHCS پیشنهادهایی را برای بررسی گزینه های برنامه قفل داروخانه بیشتر، از جمله مواردی مانند، اما نه محدود به مواردی مانند: استفاده از چندین داروخانه، تجویز کنندگان مختلف مواد کنترل شده، و تعداد مواد کنترل شده، درخواست کرد. علاوه بر این، DHCS آگاه است که تقریباً 50 درصد از برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) از برنامه‌های قفل داروخانه استفاده می‌کنند، بنابراین از طریق تلاش‌های مشارکت سهامداران، DHCS به دنبال کسب اطلاعات بیشتر و استفاده از بهترین شیوه‌ها برای
Medi-Cal Rx خواهد بود.
​​ 

57. از کجا می توانم نامه Medi-Cal Rx All Plan برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) را پیدا کنم که از منظر خط مشی و برنامه ای راهنمایی می کند؟​​ 

نامه جدید Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 DHCS برای Medi-Cal MCPs را می توانید در وب سایت DHCS بیابید.​​ 

58. از کجا می توانم نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده را در رابطه با Medi-Cal Rx برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) بیابم که از منظر نظارتی، انطباق و بایگانی راهنمایی می کند؟​​ 

نامه DMHC All Plan Letter APL 20-035 مربوط به Medi-Cal Rx در وب سایت اداره مراقبت های بهداشتی مدیریت شده موجود است.​​ 

59. از کجا می توانم اطلاعیه اطلاعاتی (IN) برای برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) و برنامه افراد ناتوان ژنتیکی (GHPP) را نسبت به Medi-Cal Rx پیدا کنم؟​​ 

IN 20-03 برای برنامه های CCS و GHPP نسبت به Medi-Cal Rx در وب سایت DHCS موجود است.​​ 

60. از کجا می توانم اطلاعیه اطلاعاتی سلامت رفتاری (BHIN) را پیدا کنم که راهنمایی های مربوط به Medi-Cal Rx را برای خدمات بهداشت روانی و اختلال مصرف مواد (SUD) ارائه می دهد؟​​ 

BHIN که رهنمودهای مربوط به Medi-Cal Rx را برای خدمات بهداشت روانی شهرستان و اختلالات مصرف مواد ارائه می‌کند، در حال حاضر در دست توسعه است و پس از نهایی شدن، در صفحه اطلاعیه‌های سلامت رفتاری در وب‌سایت DHCS در دسترس خواهیم بود. 
​​ 

مجوز قبلی/ مدیریت بهره برداری​​ 

61. تحت Medi-Cal Rx، درخواست‌های مجوز قبلی (PA) چگونه بررسی و قضاوت می‌شوند؟​​ 

DHCS باید با همکاری MMA، درخواست‌های PA را پردازش کند و طبق بند 14133.37 کد مؤسسه‌ها و رفاه، ظرف 24 ساعت پس از دریافت درخواست PA، پاسخی را به ارائه‌دهنده ارائه‌دهنده ارائه دهد. یک سند فرآیند دقیق تر در وب سایت Medi-Cal Rx Transition DHCS ارسال شده است. ​​ 

62. آیا برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) مجاز به عقد قرارداد با پیمانکار Medi-Cal Rx برای انجام مجوز قبلی (PA) هستند؟​​ 

خیر. از آنجایی که MCPهای Medi-Cal دیگر مسئولیت قراردادی مزیت داروخانه Medi-Cal را پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 نخواهند داشت، همه قضاوت‌های PA و فرآیندهای مرتبط توسط MMA مطابق با الزامات قراردادی و با دستور DHCS انجام می‌شود.​​ 

برنامه تخفیف داروی فدرال 340B​​ 

63. برنامه فدرال 340B چیست؟​​ 

بخش 340B قانون خدمات بهداشت عمومی (عنوان 42 کد ایالات متحده بخش 256b) یک برنامه فدرال به نام برنامه قیمت گذاری دارو 340B (برنامه 340B) را ایجاد می کند که در سال 1992 پس از تصویب برنامه تخفیف داروی Medicaid ایجاد شد. اداره منابع و خدمات بهداشتی، آژانسی زیر نظر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، این برنامه را از طریق دفتر امور داروسازی خود مدیریت و مدیریت می کند.​​ 

برنامه 340B از تولیدکنندگان دارو می‌خواهد که داروها را به بیمارستان‌های خاص و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی (موسسات تحت پوشش) با قیمت بسیار پایین‌تری ارائه دهند. با فروش داروها با قیمت‌های پایین‌تر، تولیدکنندگان داروی شرکت‌کننده ملزم به پرداخت تخفیفات دارویی Medicaid برای داروهای خریداری‌شده از طریق برنامه 340B و ارائه شده به ذینفع Medicaid نیستند (به‌عنوان «تخفیف‌های تکراری» شناخته می‌شود).​​ 

64. چه کسی از برنامه 340B استفاده می کند؟​​ 

بخش 340B (a) (4) قانون خدمات بهداشت عمومی (عنوان 42 کد ایالات متحده بخش 256b) مشخص می کند که کدام نهادهای تحت پوشش واجد شرایط شرکت در برنامه 340B هستند. اینها شامل بیمارستان‌های واجد شرایط، دریافت‌کنندگان کمک هزینه فدرال از اداره منابع و خدمات بهداشتی (HRSA)، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)، دفتر امور جمعیتی وزارت بهداشت و خدمات انسانی، و خدمات بهداشتی هند است. نهادهای تحت پوشش واجد شرایط در اساسنامه تعریف شده‌اند و شامل مراکز بهداشتی و مشابه با حمایت HRSA، کلینیک‌های رایان وایت و برنامه‌های کمک دارویی دولتی ایدز، بیمارستان‌های سهم نامتناسب Medicare/Medicaid (DSH)، بیمارستان‌های کودکان و سایر ارائه‌دهندگان شبکه ایمنی هستند.​​ 

هنگام ثبت نام به عنوان یک نهاد تحت پوشش در HRSA، یک نهاد تحت پوشش ممکن است داروهای خریداری شده 340B را به اعضای Medicaid یا داروهای خریداری شده 340B را به اعضای Medicaid توزیع نکند. HRSA فایلی از نهادهای تحت پوشش نگهداری می کند که نشان می دهد آیا نهاد داروهای خریداری شده 340B را به بیماران Medicaid می دهد یا خیر. اگرچه نهادهای تحت پوشش می‌توانند داروهای 340B را برای همه بیماران واجد شرایط خریداری کنند، برنامه‌های Medicaid ایالتی ممکن است فقط برای داروهای خریداری شده خارج از برنامه 340B تخفیف دریافت کنند. جزئیات بیشتر در وب سایت برنامه قیمت گذاری دارو HRSA 340B موجود است.
​​ 

65. تعامل بین پیشنهاد داروی تجویزی ما و برنامه 340B چیست؟​​ 

داروهایی که تحت قیمت 340B خریداری شده و برای ثبت نام کنندگان Medicaid توزیع می شوند، از مجموعه تخفیف فدرال و ایالتی مستثنی هستند. این استثنا باعث می‌شود تولیدکنندگان دارو از ارائه تخفیف‌های تکراری برای داروهای خریداری‌شده از طریق برنامه 340B جلوگیری کنند.​​ 

در اکتبر 2009، کالیفرنیا یک خط مشی از قبل موجود را تدوین کرد که بر اساس آن نهادهای تحت پوشش 340 بیلیون باید تنها 340 بیلیون موجودی را به اعضای Medi-Cal توزیع کنند، و هزینه دریافت واقعی آنها (AAC) را برای آن داروها در صورت توزیع از طریق هزینه برای خدمات موسسه Medi-Cal با سیستم تحویل کد و کدهای منطبق با کدهای Wefare، و منطبق با کدهای مادی-کال، محاسبه کنند. 14105.46. الزامات صورتحساب هزینه اکتساب واقعی 340B فقط برای سیستم تحویل هزینه به ازای خدمات اعمال می شود.​​ 

در سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده، داروهای 340B که برای اعضای Medi-Cal توزیع می شود، مشمول الزامات صورتحساب هزینه در ازای دریافت خدمات Medi-Cal نیستند. این به نهادهای تحت پوشش و برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و/یا مدیران مزایای داروخانه‌های قراردادی (PBM) اجازه می‌دهد تا در مورد ترتیبات بازپرداخت مذاکره کنند که منجر به بازپرداخت بالاتری به نهاد تحت پوشش 340B در سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده در مقایسه با نحوه پرداخت هزینه یا پرداخت هزینه‌های آن نهادها در ارائه خدمات می‌شود. سیستم این سودها با دولت تقسیم نمی شود و همچنین میزان چنین سودهایی برای دولت مشخص نیست.​​ 

Medi-Cal Rx یکنواختی خط‌مشی و نظارت بهتر بر ادعاهای داروهایی را که از طریق برنامه 340B توزیع و صورت‌حساب می‌شوند، امکان‌پذیر می‌سازد.​​ 

66. آیا Medi-Cal Rx مانع از ادامه فعالیت ارائه دهنده به عنوان یک موجودیت 340B می شود؟​​ 

خیر. علاوه بر این، این پیشنهاد برنامه 340B در کالیفرنیا را تغییر یا حذف نمی کند.​​ 

67. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS به نگرانی های مطرح شده در مورد تأثیر Medi-Cal Rx بر مدیریت برنامه 340B رسیدگی می کند؟​​ 

DHCS نقش مهم ارائه دهندگان شبکه ایمنی ما و کار مهمی که آنها برای ذینفعان Medi-Cal انجام می دهند را تشخیص می دهد. DHCS به طور مشترک کار کرده و ادامه می‌دهد و در بحث با طرف‌های ذینفع و ذینفعان مختلف به نمایندگی از مراکز و گروه‌های مراقبت‌های بهداشتی برای درک بهتر تأثیر اجرای Medi-Cal Rx بر برنامه 340B و فرآیندهای مرتبط، و همچنین بحث بیشتر درباره گزینه‌های بالقوه برای کاهش، کار کرده و ادامه می‌دهد.​​ 

68. چگونه DHCS استخر پرداخت تکمیلی را برای کلینیک های غیر بیمارستانی 340B تخصیص و/یا در دسترس قرار می دهد؟​​ 

DHCS یک گروه کاری ذینفعان را برای توسعه روشی برای توزیع پرداخت های استخر تکمیلی به کلینیک های اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B تشکیل داد. موضوعات کارگروه شامل معیارهای واجد شرایط بودن برای دریافت پرداخت‌های تکمیلی، مقدار کل بودجه موجود در سال مالی مربوطه، و معیارهای تخصیص بودجه استخر بین کلینیک‌های جامعه غیربیمارستانی واجد شرایط 340B از جمله زمان‌بندی، دفعات و میزان پرداخت‌های تکمیلی حاصله بود. اصلاحیه طرح دولتی (SPA) تصویب شده است. علاوه بر این، اطلاعیه‌ای که در ژوئن 28 ، 2023 منتشر شد، بیان می‌کند که DHCS برای بازدیدهای کلینیک اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B برای تاریخ‌های خدمات از ژوئیه 1 ، 2023 تا دسامبر 31 ، 2023 ، مطابق با مفاد لایحه مجلس 80، پرداخت‌های تکمیلی انجام خواهد داد.​​ 

فرآیندهای حل و فصل شکایات و شکایات Medi-Cal Rx​​ 

69. ذینفعان Medi-Cal چه فرآیندهای حل شکایات و شکایات را برای رسیدگی به مسائل مربوط به مزایای داروخانه دارند؟​​ 

در مشارکت با MMA، DHCS متعهد به اجرای و نظارت بر فرآیند شکایت و شکایات مؤثر Medi-Cal Rx برای اطمینان از تریاژ، ارجاع و/یا دفع مناسب است. الزامات خاص در درخواست برای پیشنهاد شماره 19-96125، نمایه A، پیوست II - محدوده عملیات کاری - شکایات و حل و فصل شکایات بیان شده است. علاوه بر این، خط مشی شکایات و شکایات Medi-Cal Rx DHCS در صفحه وب Med-Cal Rx Transition DHCS پست شده است.​​ 

70. چه شکایات و شکایات مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی خواهد شد؟​​ 

همه شکایات و شکایات مربوط به داروخانه برای خدمات Medi-Cal Rx ارائه شده پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 ، از طریق مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx برای تریاژ، تحقیق و حل و فصل رسیدگی خواهد شد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به خط مشی شکایات و شکایات Medi-Cal Rx DHCS مراجعه کنید.
​​ 

71. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) به شکایات و شکایاتی که برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) در زمان یا قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) ایجاد شد رسیدگی کرد؟​​ 

شکایات و شکایات مربوط به داروخانه برای خدمات ارائه شده یا درخواست شده در تاریخ یا قبل از Medi-Cal Rx full AOO در ژانویه 1, 2022 توسط یک MCP Medi-Cal، که برای خدماتی هستند که MCP در معرض خطر آنها بوده است، باید به طور کامل توسط Medi-Cal MCP مطابق با DHCS' All Plan06'All Planquents و نسخه‌های فرعی نسخه 06 مورد رسیدگی قرار گیرد.
​​ 

شکایات و شکایات مربوط به داروخانه که پس از Medi-Cal Rx full AOO توسط مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) برای خدمات ارائه شده توسط Medi-Cal MCP در یا قبل از Medi-Cal Rx full AOO دریافت می‌شوند، توسط Medi-Cal Rx CSC برای وضوح کامل به Medi-Cal MCP مناسب منتقل می‌شوند.​​ 

Medi-Cal Rx CSC به اعضای Medi-Cal MCP توصیه می کند که برای چنین شکایات و شکایات مربوط به داروخانه با MCP خود تماس بگیرند.​​ 

حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه شکایات و شکایات به MCPهای Medi-Cal خود برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

72. آیا Medi-Cal Rx مکانیزمی برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات در مورد شکایات و شکایات با برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) ذینفع دارد؟​​ 

MCPهای Medi-Cal از طریق پورتال وب Medi-Cal Rx ، از جمله مستندات شکایات و شکایات، به سوابق فردی ذینفعان ثبت نام شده در طرح خود دسترسی کامل خواهند داشت. این اطلاعات در صورت نیاز می تواند توسط مدیر پرونده طرح به صورت موردی بررسی شود. علاوه بر این، در رابطه با گزارش‌های خارجی شکایات و شکایات، DHCS در حال بررسی گزینه‌ها است و از روش‌های موجود نسبت به اشتراک‌گذاری عمومی این اطلاعات از طریق راه‌های مختلف مانند وب‌سایت DHCS و Open Data Portal استفاده می‌کند.
​​ 

73. ذینفعان Medi-Cal چه مکانیسم(های) تجدیدنظری برای رسیدگی به مسائل مزایای داروخانه دارند؟​​ 

درخواست تجدیدنظر از طریق فرآیند رسیدگی عادلانه ایالتی انجام می شود که از طریق اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا انجام می شود. اگر ذینفعان Medi-Cal با رد یا تغییر خدمات Medi-Cal Rx موافق نباشند، می توانند درخواست رسیدگی عادلانه ایالتی کنند. استماع منصفانه را می توان به صورت آنلاین یا از طریق تلفن، فکس، پست یا ایمیل درخواست کرد. برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند استماع ایالتی، به اطلاعیه اقدام (NOA) که دریافت کرده اید مراجعه کنید یا از وب سایت DHCS' Medi-Cal Fair Hearing یا وب سایت اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا بازدید کنید. ذینفعان Medi-Cal همچنین می‌توانند با شماره تلفن 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349) تماس بگیرند و درخواست رسیدگی عادلانه ایالتی به صورت رایگان داشته باشند. لطفاً توجه داشته باشید که شماره ممکن است بسیار شلوغ باشد، بنابراین ممکن است بعداً برای تماس مجدد پیامی دریافت کنید.​​ 

74. اگر یک ذینفع Medi-Cal خواهان استماع عادلانه ایالتی باشد، آیا محدودیت زمانی وجود دارد؟​​ 

بله، ذینفعان Medi-Cal تنها 90 روز فرصت دارند تا درخواست رسیدگی داشته باشند، مطابق با قانون قابل اجرا ایالت.​​ 

75. آیا ذینفعان Medi-Cal هنوز هم می توانند در حالی که منتظر تصمیم رسیدگی عادلانه ایالتی هستند، درمان خود را دریافت کنند؟​​ 

بله. برای ادامه دریافت خدمات Medi-Cal Rx مبنی بر توقف و/یا تغییر اخطار انکار، ذینفعان Medi-Cal باید ظرف ده روز از تاریخ NOA، یا قبل از تاریخ، درخواست کنند که درمان شما متوقف یا تغییر کند، هر کدام که دیرتر باشد.​​ 

هنگام درخواست رسیدگی عادلانه ایالتی، ذینفعان Medi-Cal باید نشان دهند که می‌خواهند خدمات Medi-Cal Rx را در طول فرآیند استماع دریافت کنند. لطفاً توجه داشته باشید که تصمیم گیری در مورد یک پرونده و ارسال تصمیم نهایی به ذینفع Medi-Cal ممکن است تا 90 روز طول بکشد.​​ 

76. آیا ذینفعان Medi-Cal می توانند درخواست رسیدگی سریع به عادلانه ایالتی کنند؟​​ 

بله ذینفعان Medi-Cal می‌توانند با ارسال نامه‌ای از پزشک خود در مورد اینکه چگونه انتظار تا 90 روز می‌تواند برای زندگی و/یا سلامتی آنها خطرناک باشد، درخواست رسیدگی سریع کنند. ذینفعان Medi-Cal باید نامه را همراه با درخواست شنوایی خود ارسال کنند. برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند شنوایی ایالتی، لطفاً از وب سایت DHCS Medi-Cal Fair Hearing دیدن کنید.​​ 

77. برای درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیمات پوشش Medi-Cal Rx توسط ارائه دهنده Medi-Cal و/یا برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP)، آیا DHCS یک فرآیند تجدیدنظر خارجی جداگانه Medi-Cal Rx ایجاد می کند که در آن کارشناسان پزشکی مستقل تصمیمات را بررسی می کنند؟​​ 

نه، در حال حاضر، DHCS در حال بررسی ایجاد یک فرآیند بررسی پزشکی مستقل جداگانه، مشابه آنچه که در حال حاضر توسط اداره مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا، برای Medi-Cal Rx نظارت می شود، نیست. به عنوان یادآوری، انکار Medi-Cal Rx برای ادعاهای داروخانه توسط ارائه دهندگان Medi-Cal و/یا MCPها انجام نخواهد شد. بلکه در ابتدا توسط MMA ساخته شده و توسط DHCS برای تعیین نهایی بررسی می شود. همانطور که در جای دیگر این سند ذکر شد، ارائه دهندگان Medi-Cal می توانند در مورد رد Medi-Cal Rx مطابق با الزامات ذکر شده در درخواست برای پیشنهاد شماره 19-96125، نمایشگاه A، پیوست II - محدوده عملیات کاری - مدیریت ادعاها، الزامات قانون قابل اجرا ایالت، و خط مشی های اجرایی DHCS، درخواست تجدید نظر کنند.​​ 

78. چه درخواست های مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی می شود؟​​ 

تمام درخواست‌های مربوط به داروخانه برای خدمات Medi-Cal Rx ارائه شده پس از فرض کامل Medi-Cal Rx از طریق Medi-Cal Rx با استفاده از فرآیند رسیدگی منصفانه ایالتی که از طریق دپارتمان خدمات اجتماعی کالیفرنیا اداره می‌شود، همانطور که در سوالات شماره ۷۳-۷۶ در بالا توضیح داده شد، رسیدگی می‌شود.​​ 

79. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) چگونه به درخواست های ذینفعان برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) که برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط MCPs Medi-Cal در زمان یا قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) ایجاد شده بود رسیدگی کرد؟​​ 

MCPهای Medi-Cal باید تمام درخواست‌های ذینفع Medi-Cal MCP را که در نتیجه تصمیم MCP در رابطه با خدمات مربوط به داروخانه‌ها که MCP برای آن‌ها در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن در معرض خطر بوده است، حل و فصل کنند. حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه درخواست تجدیدنظر به وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، شامل اما نه محدود به حق بررسی پزشکی مستقل، برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط Medi-Cal MCPهای ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن، تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

تاثیر/ ارزیابی مالی​​ 

80. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) تجزیه و تحلیل مالی را قبل از انتقال کامل کرده است؟
​​ 

بله. DHCS تجزیه و تحلیل مالی را برای Medi-Cal Rx تکمیل کرد و این اطلاعات را به صورت عمومی به اشتراک گذاشت. DHCS پیش بینی می کند حدود 309 میلیون دلار صندوق عمومی (GF) پس انداز سالانه تا سال 2023-24. DHCS برآورد مالی برای Medi-Cal Rx را به عنوان بخشی از فرآیند برآورد Medi-Cal در دو سال یکبار گنجانده است و در صورت وجود، تعدیلات لازم را در تحلیل مالی به صورت مستمر و در حرکت رو به جلو ارائه خواهد کرد.​​ 

81. عناصر پیش بینی شده 309 میلیون دلاری صندوق عمومی (GF) در پس انداز سالانه تا سال 2023-2024 چیست؟​​ 

عناصر صرفه جویی 309 میلیون دلاری GF پیش بینی شده تا سال 2023-24 شامل عوامل زیر است اما محدود به آنها نیست:​​ 

• تخفیف‌های دولتی اضافی داروی تکمیلی ناشی از تغییر استفاده از دارو از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به سیستم تحویل هزینه در ازای خدمات.​​ 
  

• اجرای حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAICs) برای داروهایی که دارای سه (3) یا بیشتر گزینه های مشابه عمومی هستند.​​ 

• کاهش هزینه های مربوط به عملکردهای اداری مدیران مزایای داروخانه های متعدد که توسط برنامه های مختلف مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) استفاده می شود.​​ 

• روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal، که شامل 10.05 دلار / 13.20 دلار هزینه های توزیع است.​​ 

• یک پرداخت تکمیلی جدید برای کلینیک‌های غیربیمارستانی 340B، که با فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 اجرا می‌شود، در بودجه ۲۰۲۱-۲۲ گنجانده شده است. برای اطلاعات بیشتر به سوال شماره 70 بالا مراجعه کنید.​​ 

همانطور که در سوال شماره 80 در بالا ذکر شد، هرگونه تعدیل در برآورد مالی Medi-Cal Rx، شامل پیش بینی های پس انداز، به عنوان بخشی از فرآیند برآورد Medi-Cal هر دو سال به روز خواهد شد.​​ 

متفرقه/ اطلاعات دیگر​​ 

82. آیا Medi-Cal Rx شامل گزینه های داروخانه برای خرید پستی می شود؟​​ 

بله. گزینه های سفارش پستی در Medi-Cal از طریق Medi-Cal Rx موجود است. اگر داروخانه یک ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal ثبت نام شده باشد، داروخانه ممکن است دارو را در محل یا از طریق یک سرویس سفارش پستی توزیع کند. دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) از ادامه گزینه خدمات موثر پستی برای خدمات داروخانه Medi-Cal اطمینان حاصل کرده است.​​ 

83. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) قراردادهای تخفیف داروی مکمل داروخانه Medi-Cal را عمومی می کند؟​​ 

خیر. هم قانون ایالتی و هم قانون فدرال از محرمانه بودن قراردادهای تخفیف دارویی مکمل محافظت می کند.​​ 

84. آیا پیمانکار Medi-Cal Rx ملزم به قرارداد با داروخانه های موجود در شبکه های فعلی است؟​​ 

خیر. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) با هیچ ارائه دهنده ای قرارداد ندارد. تمام فعالیت‌های ثبت‌نام ارائه‌دهنده و همچنین نگهداری شبکه داروخانه Medi-Cal توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) حفظ می‌شود.​​ 

84. چند داروخانه فعال و دارای مجوز کالیفرنیا در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام کرده اند؟​​ 

در ژانویه 2023، داده های وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS)، 6547 ارائه دهنده داروخانه دارای مجوز کالیفرنیا در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام کرده اند.​​ 

85. آیا Medi-Cal برای ثبت نام داروخانه هایی که بخشی از شبکه های برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) هستند اما در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام نکرده اند، تلاش می کند؟​​ 

از زمان اجرای کامل Medi-Cal Rx (AOO) در 1 ژانویه 2022، Medi-Cal Rx از شبکه گسترده داروخانه‌های Medi-Cal در سراسر کشور استفاده می‌کند که به عنوان ارائه‌دهنده Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند. داروخانه های ثبت نام شده Medi-Cal اکثریت قریب به اتفاق همه داروخانه های دارای مجوز کالیفرنیا را تشکیل می دهند. MCP های Medi-Cal در حال حاضر از همین داروخانه ها و همچنین برخی داروخانه های اضافی که هنوز به عنوان ارائه دهندگان داروخانه Medi-Cal ثبت نام نکرده اند استفاده می کنند. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) شبکه های داروخانه MCP را تجزیه و تحلیل کرده است، شکاف های بالقوه ای را شناسایی کرده است که در آن داروخانه ها خدماتی را در مراقبت های مدیریت شده ارائه می دهند، اما در هزینه خدمات ثبت نام نکرده اند، و اخطاریه هایی را برای آن داروخانه ها ارسال کرده است که به آنها یادآوری می کند که باید به عنوان یک ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal ثبت نام کنند تا همچنان به جمعیت Medi-Cal AOOx کامل خدمات دهند.​​ 

86. از برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و سایر نهادها انتظار می‌رود در جلسات هیئت بازبینی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت هدایت وزارت مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) شرکت کنند؟​​ 

در حال حاضر و در حال انجام پس از انتقال، DHCS انتظار دارد که MCP های Medi-Cal و سایر طرف های ذینفع به شرکت در جلسات مربوط به هیئت مدیره جهانی DUR Medi-Cal و سایر کمیته های داروسازی تحت هدایت DHCS، در صورت لزوم ادامه دهند. علاوه بر این، DHCS به طور مداوم و فعالانه در حال ارزیابی و ارزیابی نحوه تعامل و همکاری مؤثرتر با MCPهای Medi-Cal و سایر نهادها در بحث ها و تصمیم گیری های مربوط به خط مشی داروسازی Medi-Cal است.​​ 

87. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) یک سرویس اشتراک برای به روز رسانی ها و اخبار مربوط به Medi-Cal Rx دارد؟​​ 

بله، به آن سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) گفته می‌شود. از همه علاقه‌مندان دعوت می‌شود برای دریافت اخبار و به‌روزرسانی‌های مربوط به Medi-Cal Rx در MCRxSS ثبت‌نام کنند .
​​