Medi-Cal Rx: انتقال خدمات داروخانه Medi-Cal از مراقبت مدیریت شده به سوالات متداول هزینه در ازای خدمات​​ 

نسخه 16.0​​ 

اوت 31 ، 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

فهرست مطالب​​ 

اطلاعات کلی​​ 
اطلاعات تدارکات​​ 
اطلاعات انتقال​​ 
فیدهای داده، دسترسی الکترونیکی، و سایر پشتیبانی های بالینی​​ 
توسعه، آموزش، و آموزش ارائه دهنده​​ 
خدمات مشتری ذینفع و پشتیبانی های مرتبط​​ 
واجد شرایط بودن ذینفع، سهم هزینه، و سایر سوالات مرتبط با پوشش سلامت​​ 
روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal​​ 
ملاحظات سیاست​​ 
مجوز قبلی/ مدیریت بهره برداری​​ 
برنامه تخفیف داروی فدرال 340B​​ 
فرآیندهای حل و فصل شکایات و شکایات Medi-Cal Rx​​ 
تاثیر/ ارزیابی مالی​​ 
متفرقه/ اطلاعات دیگر​​ 

اطلاعات کلی​​ 

1. چرا دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) داروخانه Medi-Cal را از سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به سیستم ارائه هزینه در ازای خدمات انتقال داد؟​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2. Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

Medi-Cal Rx نامی است که وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) به مزایا و خدمات جمعی داروخانه که از طریق سیستم تحویل هزینه به ازای خدمات توسط Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) در زمان فرض کامل عملیات (AOO) اداره می شود، داده است.​​  

3. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه چیزی را نشان می دهد؟​​ 

Medi-Cal Rx AOO نشان‌دهنده تاریخی است که Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA) مسئولیت عملیاتی تمام خدمات اداری باقی‌مانده لازم برای پشتیبانی از Medi-Cal Rx را بر عهده گرفت، از جمله اما نه محدود به مدیریت ادعاها، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی ارائه‌دهنده و عضو، و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی. Medi-Cal Rx full AOO، همانطور که در سوالات شماره 23-25 توضیح داده شد، در ژانویه 1 ، 2022 انجام شد. برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سؤالات شماره 28-30 مراجعه کنید.​​ 

4. مزایای انتقال مزایای داروخانه Medi-Cal از مراقبت مدیریت شده به هزینه در ازای خدمات چیست؟​​ 

انتقال خدمات داروخانه از مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به هزینه در ازای خدمات، از جمله موارد زیر است:​​ 

• استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal در سراسر ایالت، تحت یک سیستم تحویل.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• پروتکل‌های مدیریت استفاده سراسری (UM) را برای همه داروهای سرپایی، در صورت لزوم اعمال می‌کند.​​ 
• Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5. آیا DHCS برای اجرای Medi-Cal Rx نیاز به دریافت مجوز فدرال دارد؟​​ 

بله. DHCS از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای انتقال مزایای داروخانه از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات، از طریق درخواست لغو CalAIM بخش 1915 (b) درخواست کرده است. درخواست معافیت منعکس کننده کاهش مزایای داروخانه است که توسط داروخانه در مورد ادعای داروخانه شامل داروهای سرپایی تحت پوشش و داروهای تجویز شده توسط پزشک، همانطور که در نامه Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020) توضیح داده شده است، از ژانویه 1 ، 2022 شرح داده شده است.​​ 

6. برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار دارند و نیستند؟​​ 

همه MCP های Medi-Cal، از جمله بنیاد مراقبت های بهداشتی ایدز، تحت تاثیر قرار گرفته اند. Medi-Cal Rx برای برنامه های مراقبت همه جانبه برای سالمندان (PACE)، شبکه اقدام مراقبت سالمندان (SCAN) یا برنامه بیمه پزشکی خطر عمده (MRMIP) اعمال نمی شود.​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx برای CCS و GHPP کاربرد دارد. از زمان Medi-Cal Rx Medi-Cal Rx Presump of Operations (AOO)، همه درخواست‌ها برای مجوزهای قبلی (PAs) (به‌ترتیب به‌طور رسمی درخواست‌های مجوز خدمات یا درخواست‌های مجوز درمان) - هم برای شهرستان‌های مستقل و هم وابسته، و فقط CCS، فقط GHPP، و CCS/GHPP - برای اعضای Medi-Cal از طریق فرآیندهای Medi-Cal از مزایای RX/GHPP هستند. ادعاهای داروخانه​​ 

همانطور که در سوال شماره 24 در زیر ذکر شد، DHCS تمام پوشش دارویی و مسئولیت خط مشی را حفظ می کند و همچنین تمام معیارهای مربوط به قضاوت PA را تعیین می کند. علاوه بر این، با شناخت نیازهای مراقبت های بهداشتی تخصصی جمعیت های CCS/GHPP، DHCS به همکاری نزدیک و با مشارکت گروه مشاوره CCS و سایر سهامداران کلیدی در این فضا ادامه می دهد.​​ 

8. چه چیزی به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx تغییر نخواهد کرد؟​​ 

Medi-Cal Rx موارد زیر را تغییر نداد:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• ارائه خدمات داروخانه به‌عنوان بخشی از ساختار صورت‌حساب یکپارچه/ فراگیر در یک محیط بستری یا مراقبت طولانی‌مدت (LTC) (شامل تسهیلات پرستاری ماهر [SNFs] و سایر تسهیلات مراقبت متوسط [ICF])، بدون توجه به سیستم تحویل.​​ 
• حک‌کردن‌های موجود در داروخانه مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal (برای مثال، فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می‌شوند).​​ 
• هر گونه خدمات داروخانه ای که به عنوان ادعای پزشکی و/یا سازمانی به جای ادعای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 
• فرآیند رسیدگی عادلانه ایالتی (SFH)، همانطور که در قانون قابل اجرا ایالت کالیفرنیا تعریف شده است.​​ 

9. Medi-Cal Rx چگونه بر پرداخت داروهای ارائه شده در بستری یا مراقبت طولانی مدت (LTC) تأثیر می گذارد؟​​ 

همانطور که در سوال شماره 8 اشاره شد، اگر دارویی به عنوان بخشی از نرخ همراه برای خدمات ارائه شده توسط یک مرکز پرستاری ماهر (SNF) ارائه شود، در این صورت مسئولیت آن بر عهده برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) خواهد بود. در غیر این صورت، اگر داروهای نسخه‌ای بخشی از نرخ بسته‌بندی خدمات ارائه‌شده توسط LTC/SNF نباشد، و در عوض بر اساس هزینه‌ای برای خدمات صورت‌حساب می‌شود، مسئولیت مالی آن داروها بر اساس نوع ادعایی تعیین می‌شود. اگر داروها توسط داروخانه توزیع شده و بر اساس ادعای داروخانه صورت‌حساب می‌شوند، آن‌ها توسط Medi-Cal Rx ساخته شده و پرداخت می‌شوند. اگر داروها توسط LTC/SNF ارائه شده و بر اساس یک ادعای پزشکی/سازمانی صورت‌حساب دریافت می‌کنند، MCP مسئول است، یا اگر عضو دارای هزینه خدمات باشد، واسطه مالی سیستم اطلاعات مدیریت پزشکی کالیفرنیا (CA-MMIS) است.​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx مسئولیت اجرای موارد زیر را در صورت صدور صورتحساب توسط داروخانه در مورد ادعای داروخانه از Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) بر عهده گرفته است:​​ 

• داروهای سرپایی تحت پوشش، از جمله داروهای خاص تجویز شده توسط پزشک (PADs)​​ 
• لوازم پزشکی خاص​​ 
• محصولات غذایی انترال​​ 

داروهای گنجانده شده در خدماتی که به MCP اختصاص داده نمی شوند (به عنوان مثال، داروهای فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می شوند) بدون توجه به نوع ادعا (یعنی ادعای داروخانه یا پزشکی) بدون سرپوش (حک شده) باقی می مانند. ادعاهای پزشکی برای این دسته از داروها باید همچنان به عنوان ادعای هزینه برای خدمات به واسطه مالی Medi-Cal (FI) ارسال شود. به ارائه‌دهندگان پزشکی یادآوری می‌شود که داروهایی که در فهرست داروهای قرارداد داروخانه (CDL) فهرست نشده‌اند و توسط یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی غیرداروخانه‌ای مبتنی بر
تجویز می‌شوند، معمولاً باید به‌عنوان ادعاهای پزشکی توسط ارائه‌دهنده صورت‌حساب شوند و توسط داروخانه صورت‌حساب نمی‌شوند.​​ 

افزودن‌های جدید به فهرست دسته‌های بدون سرفصل فهرست حک شده داروها معمولاً حداقل 60 روز طول می‌کشد تا ادعاها بتوانند با موفقیت صورتحساب شوند. از ارائه دهندگان خواسته می شود تا ادعاهای خود را تا زمانی که سیستم آماده پذیرش آنها شود، نگه دارند.​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11. DHCS پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چگونه به پوشش تجهیزات دیابتی که شامل نوارهای آزمایش، لانست ها، گلوکومترها، محلول های کنترلی و دستگاه های لنسی است، نزدیک می شود؟​​ 

سیاست‌های مربوط به نوارهای تست دیابت (برای ادرار، قند خون و کتون‌ها) و لانست‌ها تحت پوشش Medi-Cal Rx تغییر نکرده و تابع فهرست محصولات تحت قرارداد و معیارهایی است که در حال حاضر در بخش لوازم پزشکی دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal منتشر شده است.​​  

این اطلاعات در کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و در پورتال وب Medi-Cal Rx موجود است.​​ 

گلوکومترها، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری خاص، از طریق Medi-Cal Rx، از تاریخ 1 ژانویه 2022 ، مشمول مزایای تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه می‌شوند و به محصولاتی که در فهرست جدید سیستم‌های خودپایش قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری تحت پوشش (موجود در پورتال وب Medi-Cal Rx) قرار دارند، محدود می‌شوند تا پوشش Medi-Cal R به عنوان مزایای داروخانه در نظر گرفته شود. محصولات مربوطه در این دسته که در این لیست نیستند، برای بررسی پوشش توسط Medi-Cal Rx به عنوان یک مزیت داروخانه، واجد شرایط نیستند.​​ 

محصولات بدون قراردادی که در فهرست سیستم‌های تحت پوشش خود نظارتی قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترلی و دستگاه‌های لنگر یافت نمی‌شوند، از طریق برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا واسطه مالی هزینه‌ای برای خدمات (FI) به‌عنوان یک ادعای پزشکی قابل‌توجه به اچ‌پی‌سی‌دی‌بیل (HCPurable Medical Equity) قابل بازپرداخت هستند. محدودیت های مقدار بدون تغییر باقی می ماند.​​ 

12. در حال حاضر DHCS به پوشش سیستم های تحویل انسولین سرپایی خارجی یکبار مصرف (Omnipod و V-Go) چگونه می پردازد و آیا از زمان Medi-Cal Rx Full Supption of Operations (AOO) تغییر کرده است؟​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

DIDD ها برای بازپرداخت نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند و معیارهای پوشش خاصی اعمال می شود. DIDD ها در خط مشی انتقال گنجانده شده اند. برای ادعاهایی که قبلاً به‌عنوان مزایای پزشکی صورت‌حساب در فرم CMS-1500 پرداخت شده‌اند، ارائه‌دهندگان باید PA فعالی را که قبلاً با ادعای مزایای پزشکی ارسال شده و توجیه کتبی برای ادامه درمان را در هنگام ارسال ادعای داروخانه برای محصول درخواستی برای اطمینان از برآورده شدن الزامات پوشش، لحاظ کنند.​​ 

13. DHCS چگونه به پوشش مانیتورهای گلوکز پیوسته (CGM)، سایر تجهیزات پزشکی بادوام (DME)، لوازم DME و لوازم پزشکی یکبار مصرف، پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) نزدیک می شود؟​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

برای ذینفعان هزینه خدمات (FFS) Medi-Cal، از اکتبر 1 ، 2022 ، ادعاهایی که قبلاً به عنوان مزایای پزشکی پرداخت شده در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS باید به عنوان ادعای داروخانه به Medi-Cal Rx ارسال شود. این کدهای HCPCS ادعاهای پزشکی ارسال شده با تاریخ ارائه خدمات پس از دسامبر 1 ، 2022 را رد می کنند.​​ 

توجه: پمپ‌های انسولین مربوطه برای برخی از دستگاه‌های CGM همچنان به‌عنوان یک مزیت پزشکی که در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS صورت‌حساب می‌شود، به عنوان یک DME قابل پرداخت باقی می‌ماند. برای اطلاعات پوشش و صورتحساب پمپ های انسولین و لوازم جانبی DME به بخش DME کتابچه راهنمای ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal در وب سایت ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. DHCS چگونه به پوشش مزایای سایر لوازم پزشکی که در حال حاضر یا قبلاً به عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب شده است، توسط کد HCPCS و در فرم CMS-1500، پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) رویکرد خواهد داشت؟​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15. آیا Medi-Cal Rx شامل مزایای داروخانه است که برای ادعاهای پزشکی و/یا سازمانی صورت‌حساب می‌شود؟​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17. Medi-Cal چگونه به ارائه دهندگان واکسن کووید-19 بازپرداخت می کند؟​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

اطلاعات تدارکات​​ 

20. چگونه وزارت خدمات مراقبت بهداشتی Medi-Cal Rx را مدیریت کرد؟​​ 

DHCS درخواست پیشنهاد (RFP) شماره 19-96125 را در 22 اوت 2019 منتشر کرد تا یک پیمانکار خدمات اداری را برای مدیریت خدمات داروخانه هزینه خدمات Medi-Cal برای بیش از 13.5 میلیون عضو Medi-Cal در آن زمان منتشر کند. در 13 دسامبر 2019، DHCS قراردادی را با Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) اعطا کرد تا مجموعه جامعی از خدمات اداری را طبق دستور DHCS ارائه دهد که شامل مدیریت ادعاها، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، مدیریت تخفیف داروی داروخانه، ارائه دهنده و خدمات پشتیبانی از اعضا و خدمات پشتیبانی داروسازی به MediaC و سایر خدمات پشتیبانی از داروخانه است. منفعت.​​ 

21. جدول زمانی تدارکات Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

جدول زمانی برای تلاش های مربوط به تدارکات Medi-Cal Rx به شرح زیر بود:​​  

• 22 ژوئیه 2019: پیش نویس درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد (RFP) #19-96125 برای یک دوره نظر عمومی دو هفته ای منتشر شد.​​ 
• 22 اوت 2019: Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 منتشر شد.​​ 
• 29 آگوست 2019: سوالات نهایی Medi-Cal Rx RFP #19-96125 به دلیل وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS).​​ 
• 17 سپتامبر 2019: پاسخ به سؤالات مربوط به Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125 و ضمائم پست شده است.​​ 
• 1 اکتبر 2019: تمام پیشنهادات Medi-Cal Rx RFP #19-96125 موعد مقرر.​​ 
• 7 نوامبر 2019: اعلامیه قصد جایزه در وب سایت DHCS ارسال شد.​​ 
• 13 دسامبر 2019: DHCS قراردادی را به اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA) اعطا کرد.​​ 
• 20 دسامبر 2019: تاریخ لازم الاجرا شدن قرارداد.​​ 
• January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22. پیمانکار Medi-Cal Rx چه کسی از طریق فرآیند تدارکات انتخاب می شود؟​​ 

پیمانکار Medi-Cal Rx که برای مدیریت خدمات داروخانه با هزینه خدمات Medi-Cal انتخاب شده است Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) است.​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

MCP های Medi-Cal مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهند داشت:​​ 

• نظارت و حفظ کلیه فعالیت های لازم برای هماهنگی مراقبت از اعضای Medi-Cal ثبت نام شده و فعالیت های مرتبط، مطابق با تعهدات قراردادی.​​ 
• ارائه نظارت و مدیریت کلیه جنبه های بالینی پایبندی داروخانه، از جمله ارائه مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• رسیدگی و پرداخت کلیه خدمات داروخانه ای که بابت مطالبات پزشکی و سازمانی صورت می گیرد.​​ 
• شرکت در جلسات مربوط به هیئت بررسی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر جلسات کمیته داروسازی تحت هدایت وزارت بهداشت و درمان (DHCS).​​ 
• مشارکت مستمر و مداوم در فعالیت‌های DUR پس از ادعای قضاوت مانند DUR گذشته نگر (RetroDUR) (در صورت لزوم برای هماهنگی مراقبت)، برنامه‌های آموزشی و ارائه گزارش سالانه DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهد داشت، اما محدود به آنها نیست:​​ 

• توسعه، اجرا، و حفظ تمام خط مشی های داروسازی Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به:​​ 
  • پوشش دارویی​​ 
  • تخفیف داروهای مکمل دولتی​​ 
  • مجوز قبلی (PA)/مدیریت استفاده (UM)​​ 
• مذاکره و عقد قرارداد برای تخفیف داروهای مکمل دولتی.​​ 
• Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• ارائه نظارت و تسهیل برای فرآیند دادرسی عادلانه ایالتی (SFH).​​ 
• ایجاد روش‌های بازپرداخت داروخانه Medi-Cal Rx، مطابق با الزامات قابل اجرا ایالتی و فدرال.​​ 
• ایجاد و نگهداری شبکه ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal.​​ 
• نظارت بر هیئت بازبینی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت هدایت وزارت، با همکاری اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA).​​ 
• مدیریت قرارداد و نظارت / نظارت بر MMA.​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA) مسئول فعالیت هایی از جمله موارد زیر است، اما نه محدود به:​​  

• ارائه یک مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) که در 24 ساعت شبانه روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تایید شده، یا مگر اینکه توسط وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) دستور دیگری داده شده باشد، برای پشتیبانی از تماس‌های ارائه‌دهنده و اعضا، و همچنین ارائه مطالب آموزشی، آموزشی و اطلاع‌رسانی در دسترس است.​​ 
• ارائه رابط های مستقیم برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) برای کمک به هماهنگی مراقبت و مسائل بالینی.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• ارائه عملکردهای مدیریت، پردازش و پرداخت خسارت برای تمام خدمات داروخانه ای که در مورد ادعاهای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 
• نظارت بر هماهنگی مزایا (COB) با سایر پوشش های بهداشتی، از جمله مدیکر.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• ارائه خدمات بررسی مصرف مواد مخدر آینده نگر و گذشته نگر (DUR).​​ 
• ارائه خوراک داده ها (حداقل روزانه) به MCP های Medi-Cal برای حمایت از مسئولیت های آنها در هماهنگی مراقبت از اعضا، انجام جنبه های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی تضمین می کند که پیمانکار Medi-Cal Rx از داده های بیمار، از جمله اطلاعات نسخه، برای اهدافی غیر از خدمات اداری Medi-Cal Rx استفاده نمی کند؟​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27. کجا می توانم اطلاعات بیشتری در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125 بیابم؟​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125، لطفاً از وب سایت FI$Cal/Cal eProcure دیدن کنید. پیشنهادات نهایی باید تا اکتبر 1 ، 2019 ساعت 4 بعد از ظهر به وقت محلی به وقت محلی ارائه شود. روند تدارکات اکنون بسته شده است.​​ 

اطلاعات انتقال​​ 

28. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه زمانی انجام می شود؟​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

در ژانویه 2021، Centene Corporation اعلام کرد که قصد دارد ماژلان را خریداری کند. Centene - از طریق شرکت‌های تابعه - برنامه‌های مراقبت مدیریت شده (MCPs) و داروخانه‌هایی که در Medi-Cal شرکت می‌کنند، فعالیت می‌کند. این تراکنش غیرمنتظره بود و به زمان بیشتری برای کاوش در پروتکل‌های اجتناب از تعارض قابل قبول نیاز داشت تا اطمینان حاصل شود که دیوارهای آتش قابل قبولی بین نهادهای شرکتی وجود دارد تا از داده‌های ادعاهای داروخانه همه اعضای Medi-Cal محافظت شود و از سایر اطلاعات اختصاصی محافظت شود.​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

• به ارائه‌دهندگان Medi-Cal، برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) و سایر طرف‌های علاقه‌مند اجازه می‌دهد در پورتال‌های امن Medi-Cal Rx ثبت‌نام کنند و در آموزش‌های جامع شرکت کنند که درک کلی‌تر پروژه را تضمین می‌کند و از آمادگی عملیاتی برای ارائه‌دهندگان و MCPها پشتیبانی می‌کند.​​ 
• برخاست و مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) را بسیج کرد تا به کارشناسان در CSC اجازه دهد تا به سؤالات اعضای Medi-Cal، ارائه دهندگان، MCPها و سایر طرف های علاقه مند پاسخ دهند، و به طور بالقوه از سردرگمی و سایر چالش های احتمالی پس از اجرای کامل Medi-Cal Rx جلوگیری کنند. در حالی که کارشناسان CSC مجموعه کاملی از خدمات را قبل از AOO ارائه نمی کردند، آنها پس از
  Medi-Cal Rx full AOO بودند. آنها قادر به ارائه TSS مهم، از جمله دسترسی فعال به ارائه دهندگان، و همچنین کمک های هدفمند و اطلاعات حیاتی، نسبت به ابزارها و قابلیت های Medi-Cal Rx بودند.​​ 
• زمان بیشتری را برای MCPها فراهم کرد تا با رابطان بالینی اختصاصی Medi-Cal Rx تعامل داشته باشند و با آنها ارتباط برقرار کنند، که به MMA کمک کرد تا پروفایل های دقیق و جامع MCP بسازد تا اطمینان حاصل شود که نیازهای فردی جمعیت هایی که توسط هر MCP ارائه می شود همچنان برآورده می شود.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

پس از Medi-Cal Rx کامل AOO، MMA مسئولیت تمام خدمات اداری باقیمانده لازم برای پشتیبانی از Medi-Cal Rx، از جمله، اما نه محدود به، موارد زیر را بر عهده گرفت:​​ 

• افزایش ساعات CSC به 24 ساعت در روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تایید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود، برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده و اعضا، و همچنین اطلاع رسانی، آموزش، و مطالب اطلاع رسانی.​​ 
• مدیریت ادعاها، مجوزهای قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی ارائه‌دهنده و اعضا، و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی.​​  

برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سؤالات شماره 23-25 مراجعه کنید.​​ 

31. چگونه DHCS اطمینان حاصل کرد که دانش و تجربه برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر ذینفعان، در فرآیند انتقال برای دستیابی به تداوم موفقیت آمیز خدمات مورد استفاده قرار می گیرد؟​​ 

DHCS به طور فعال شرکای خارجی را به طرق مختلف و از طریق چندین راه درگیر کرده است تا اطمینان حاصل کند که از دانش و تجربه برای موفقیت Medi-Cal Rx استفاده می شود. DHCS قصد دارد این نوع تلاش‌ها را ادامه دهد و متعهد به همکاری با شرکای خارجی خود، از جمله MCPهای Medi-Cal، استان‌ها، ارائه‌دهندگان، حامیان مصرف‌کننده و ذینفعان است تا از انتقال روان و موفقیت‌آمیز اطمینان حاصل کند. به عنوان مثال، DHCS یک گروه کاری اختصاصی Medi-Cal MCP و یک گروه کاری مشورتی Medi-Cal Rx متشکل از نمایندگان ذینفعان مختلف ایجاد کرده است که به طور منظم برای بحث در مورد موضوعات مختلف، شناسایی بهترین شیوه ها، و ارائه راه حل ها و استراتژی های قابل اجرا برای حمایت از تلاش های اجرایی DHCS تشکیل شده است.​​ 

در آینده، DHCS همچنین به کاوش فعالانه فرصت‌ها برای ساده‌سازی و تقویت مشارکت ذینفعان موجود و تلاش‌های اطلاع‌رسانی پیرامون Medi-Cal ادامه خواهد داد، که شامل جلسات و بحث‌های گروه کاری هدفمند Medi-Cal Rx برای همکاری در بهترین شیوه‌ها و استراتژی‌های اجرایی است که نیازهای همه طرف‌های تحت تأثیر را برآورده می‌کند.​​ 

32. اطلاعات مربوط به انتقال Medi-Cal Rx و سایر تغییرات مرتبط چگونه منتقل می شود؟​​ 

DHCS با همکاری MMA کار خواهد کرد تا اطمینان حاصل شود که همه طرف‌های ذینفع (شامل، اما نه محدود به MCPs Medi-Cal، برنامه‌های سلامت روان، طرح‌های اختلال مصرف مواد، ارائه‌دهندگان، و ذینفعان) از انتقال و سایر تغییرات مرتبط مطلع خواهند شد.​​ 

ارتباطات از طریق چندین روش از جمله، اما نه محدود به، به موارد زیر منتشر خواهد شد:​​ 

• پورتال جدید Medi-Cal Rx در ژوئن 2020 راه اندازی شد و به عنوان بستری برای آموزش و برقراری ارتباط منابع، اطلاعات و تغییرات موجود به افراد علاقه مند عمل می کند. محتوای آموزشی و سوالات متداول به طور مکرر ارسال و به روز می شود.​​ 
• از ژوئن 2020، یک سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) از پورتال وب Medi-Cal Rx در دسترس قرار گرفت تا به علاقه‌مندان اجازه دهد ثبت‌نام کنند و به‌روزرسانی‌های منظم Medi-Cal Rx را از طریق ایمیل دریافت کنند.​​ 
• از آگوست 2020 به بعد، علاقه مندان می توانند بولتن های مربوط به تغییرات ارسال شده در پورتال وب Medi-Cal Rx را مشاهده کنند.​​ 
• مجموعه ای از آموزش ها و مواد آموزشی برای ارائه دهندگان و MCP های Medi-Cal از وب سایت جدید Medi-Cal Rx موجود است. MCPها و ارائه دهندگان از سپتامبر 2020 توانایی ثبت نام در رویدادهای آموزشی و آموزشی را داشته اند.​​ 
• اعلان‌ها به ذینفعان Medi-Cal در MCPها و سیستم‌های تحویل هزینه به ازای خدمات در اکتبر 1 ، 2020 ، نوامبر 1 ، 2020 ، و دسامبر 15 ، 2020 یا حدوداً ارسال شد. همچنین در اواخر مارس 2021 اعلامیه‌هایی به ذینفعان Medi-Cal ارسال شد و آنها را از تأخیر به فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) اطلاع داد. اخطارهای اضافی به ذینفعان Medi-Cal در تاریخ یا حدود نوامبر 1 ، 2021 پست شد و AOO را در ژانویه 1 ، 2022 اعلام کرد.​​ 
• یک کمپین اطلاع رسانی Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx، که از طریق یک کمپین تماس سنتی سنتی یا سایر روش های ارتباطی جایگزین، که توسط DHCS تأیید شده است، برای اعضای ثبت نام شده انجام می شود.​​ 
• به‌روزرسانی‌های کتاب راهنمای اعضای برنامه مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (شواهد پوشش)، و همچنین مطالب اطلاع‌رسانی برای سایر نهادهای تحت تأثیر.​​ 
• به‌روزرسانی‌های کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal ، و همچنین راهنمایی‌های ارائه‌دهنده جدید و مطالب منتشر شده توسط MMA، طبق دستورالعمل DHCS.​​ 
• به‌روزرسانی‌های قراردادهای MCP Medi-Cal، در صورت لزوم، برای منعکس‌کننده انتقال مزایای داروخانه از مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات.​​ 
• ایجاد یک نامه جدید Medi-Cal Rx All Plan برای MCPها، و سایر اطلاعیه های اطلاعاتی مرتبط برای ارائه دهندگان مستقر در شهرستان و سایر شرکای کلیدی در سطح شهرستان.​​ 
• ایجاد یک بخش جدید از نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، نسبت به Medi-Cal Rx، برای MCP های Medi-Cal که راهنمایی هایی را از منظر نظارتی، انطباق، و بایگانی ارائه می دهد.​​ 
• به‌روزرسانی‌های نرخ‌های MCP Medi-Cal.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. چگونه DHCS تضمین می کند که ذینفعان Medi-Cal در حال انتقال به Medi-Cal Rx اختلالی در مراقبت و/یا ناتوانی در دسترسی به داروهای تجویزی ضروری را تجربه نکنند؟​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34. آیا DHCS یک طرح انتقال Medi-Cal Rx را توسعه خواهد داد، و اگر چنین است، آن طرح شامل چه اجزایی خواهد بود؟​​ 

بله، مطابق با الزامات ذکر شده در درخواست پیشنهاد شماره 19-96125، نمایشگاه A، پیوست I - محدوده کار - تصاحب، اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA) و DHCS یک رویکرد/برنامه انتقال داروخانه Medi-Cal Rx را ایجاد خواهند کرد که حداقل شامل موارد زیر باشد:​​ 

• ارائه اخطار و انعطاف کافی برای داروخانه‌ها و تجویزکنندگان Medi-Cal برای انجام کلیه اقدامات لازم برای سازگاری با پیمانکار جدید Medi-Cal Rx، فهرست داروهای قرارداد Medi-Cal (CDL) و فرآیندهای مرتبط.​​ 
• ارائه اطلاعیه مناسب و مطالب مرتبط از DHCS و برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) به ذینفعان Medi-Cal در مورد انتقال.​​ 
• ارائه دستورالعمل برای دریافت مجوز قبلی (PA) در مورد داروهایی که در طول دوره انتقال تجویز می شوند با اجازه دادن به داروهای مداوم (درمان های دارویی آغاز شده قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations [AOO]) بدون داشتن یک PA تایید شده، توزیع و صورتحساب شوند. با این حال، الزامات آینده نگر بررسی مصرف دارو (DUR) برای ایمنی دارو همچنان اعمال خواهد شد.​​ 
• کمک داروخانه، ارائه‌دهنده و ذینفع، از جمله اطمینان از اینکه طرف‌های آسیب‌دیده اخطار مناسب و اطلاعات اضافی مربوط به دوره انتقال داروخانه Medi-Cal Rx و فرآیندهای مرتبط را دریافت می‌کنند.​​ 

35. DHCS از چه راهبردهایی در برنامه انتقال Medi-Cal Rx برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر به Medi-Cal Rx برای ذینفعان استفاده خواهد کرد؟​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. آیا برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCP) باید هرگونه مجوز قبلی (PA) را که توسط Medi-Cal MCP در زمان یا قبل از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) مورد قضاوت و تأیید قرار گرفته‌اند، متوقف و/یا لغو کنند؟​​ 

خیر، MCP های Medi-Cal نباید این گونه PA ها را متوقف و/یا باطل کنند و به طور مشابه نباید مجوزها به طور خودکار یک روز قبل از Medi-Cal Rx full AOO منقضی شوند. هر دو DHCS و Medi-Cal MCP باید اقدامات لازم را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که ذینفعان Medi-Cal همچنان به مزایا و خدمات دارویی ضروری داروخانه در طول انتقال به Medi-Cal Rx دسترسی خواهند داشت.​​ 

فیدهای داده، دسترسی الکترونیکی، و سایر پشتیبانی های بالینی​​ 

37. آیا Medi-Cal Rx داده های داروخانه و دسترسی الکترونیکی لازم را برای ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها برای حمایت از هماهنگی مراقبت فراهم می کند؟​​ 

بله، Medi-Cal Rx فیدهای داده را (حداقل روزانه) به MCPهای Medi-Cal ارائه می‌کند تا از مسئولیت‌های آنها در هماهنگی مراقبت ذینفع، انجام جنبه‌های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو پشتیبانی کند. DHCS به بررسی گزینه‌ها و توصیه‌های مربوط به داده‌های مربوط به برنامه‌های اختلال مصرف مواد و سلامت روان ادامه می‌دهد و سهامداران کلیدی را در این فضا درگیر خواهد کرد. هر راه حل مورد توافق پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx اجرا خواهد شد.​​ 

علاوه بر این، Medi-Cal Rx از طریق یک درگاه امن، دسترسی مناسب را به محیط الکترونیکی MMA در زمان واقعی برای همه ارائه‌دهندگان Medi-Cal (نشان‌دهنده و داروخانه‌ها) و MCPهای Medi-Cal، برنامه‌های اختلال مصرف مواد و بهداشت روانی، و نهادهای اضافی که توسط DHCS تعیین شده‌اند، فراهم می‌کند.​​ 

38. Medi-Cal Rx چه پشتیبانی اضافی برای هماهنگی بالینی و مراقبتی به برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) ارائه می دهد؟​​ 

MMA پشتیبانی هماهنگی بالینی و مراقبتی بیشتری را برای MCPهای Medi-Cal ارائه خواهد کرد تا به تعهدات قراردادی مربوط به هماهنگی مراقبت از ذینفعان Medi-Cal، پایبندی به دارو و سایر مسئولیت های مرتبط عمل کنند، از طریق:​​ 

• Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
• حفظ نسبت کارکنان کافی از رابط های بالینی اختصاصی Medi-Cal MCP برای اطمینان از حفظ این سطح دسترسی برای MCP های Medi-Cal.​​ 
• Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

توسعه، آموزش، و آموزش ارائه دهنده​​ 

39. DHCS برای Medi-Cal Rx چه نوع ارائه دهنده، آموزش، و آموزش، و همچنین حمایت های مرتبط ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، با همکاری MMA، به ارائه خدمات پشتیبانی مشتری ارائه‌دهنده Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر، اختصاص دارد:​​ 

• یک مرکز خدمات مشتری (CSC) برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده، بیست و چهار (24) ساعت در روز، هفت (7) روز در هفته، سیصد و شصت و پنج (365) روز در سال، به استثنای تعطیلات تأیید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود.​​ 
• مطالب آموزشی، آموزشی و اطلاع رسانی به ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها.​​ 
• خدمات مبتنی بر وب برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزار برای Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• سایر خدمات و پشتیبانی‌ها برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر (مانند پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) و دوره انتقالی 180 روزه داروخانه).​​ 

علاوه بر این، نمایندگان Medi-Cal Rx CSC MMA از طرف DHCS برای انتقال و ارائه تخصص/پشتیبانی موضوعی در مورد اطلاعات و مواد آموزشی Medi-Cal Rx به ارائه‌دهندگان (تجویزکنندگان و داروخانه‌ها) نمایندگی‌های صورت‌حساب داروخانه و شرکای برنامه‌ریزی، در مکان‌های مختلف عمل خواهند کرد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به درخواست پیشنهاد شماره 19-96125، ضمیمه A، پیوست II - محدوده کار - عملیات - آموزش و توسعه مراجعه کنید.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

خدمات مشتری اعضا و پشتیبانی های مرتبط​​ 

39. DHCS چه نوع خدمات مشتریان ذینفع Medi-Cal و پشتیبانی های مربوطه را برای Medi-Cal Rx ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، در همکاری با Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA)، به ارائه خدمات مشتریان اعضا و پشتیبانی های مرتبط، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر اختصاص دارد:​​ 

• مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) از همه تماس‌های اعضا، 24 ساعت شبانه‌روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تأیید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود، پشتیبانی می‌کند.​​ 
• اطلاع‌رسانی مطالب مرتبط با Medi-Cal Rx از طریق راه‌های مختلف، از جمله، اما نه محدود به اعلامیه‌های مناسب از طریق ایمیل ایالات متحده و سرویس‌های مبتنی بر وب (به عنوان مثال، وب‌سایت‌های خارجی برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزارهای Medi-Cal Rx).​​ 
• The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• یک سیستم پاسخ صوتی تعاملی (IVR) برای ارائه:​​ 
  • اطلاعات ثبت شده​​ 
  • گزینه های سلف سرویس​​ 
  • امکان درخواست پیگیری از خدمات مشتری، مانند تماس تلفنی یا اطلاعاتی که باید از طریق پست یا ایمیل ارائه شود.​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

واجد شرایط بودن اعضا، سهم هزینه، و سایر سوالات مرتبط با پوشش سلامت​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. هنگامی که ذینفعان Medi-Cal دارای سایر پوشش های بهداشتی (OHC) هستند، کدام یک از بسته های پوشش و مزایای بهداشتی اولیه در نظر گرفته می شود؟​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. آیا Medi-Cal Rx بر ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند تأثیر خواهد گذاشت؟​​ 

خیر. Medi-Cal Rx هیچ تأثیری بر پوشش دارویی برای ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند را تغییر نمی‌دهد. Medi-Cal ممکن است مزایای داروهای تجویزی را پوشش دهد که Medicare (قسمت D) ممکن است نتواند، بنابراین ذینفعان Medi-Cal باید با ارائه دهندگان خود نیز صحبت کنند.​​ 

روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal​​ 

45. برای داروخانه‌های Medi-Cal، روش بازپرداخت هزینه خدمات داروخانه Medi-Cal چگونه ایجاد می‌شود و چه اجزایی دارد؟​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) هزینه مواد تشکیل دهنده دارو را به عنوان کمترین هزینه محاسبه می کند:​​ 
   • میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) دارو، یا زمانی که NADAC در دسترس نیست، هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪، یا​​ 
   • حد بالایی فدرال (FUL)، یا​​ 
   • حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).​​ 
2.  هزینه توزیع حرفه ای (دو طبقه بر اساس کل حجم ادعای داروخانه سالانه Medicaid و غیر Medicaid [یعنی نسخه های تجویز شده]):​​ 
   • > یا = 90000 ادعا در سال: 10.05 دلار​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

ملاحظات سیاست​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• همه داروهای سرپایی تحت پوشش تایید شده توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) طبق تعریف مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)، مشروط به ضرورت پزشکی.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. چگونه DHCS تصمیم می‌گیرد تا داروها را از فهرست داروهای قراردادی (CDL) اضافه یا حذف کند؟​​ 

DHCS می‌تواند براساس دریافت (1) درخواست بیرونی درخواست داروی فردی (IDP) از سازنده، پزشک و/یا داروساز، یا (2) بررسی IDP آغاز شده توسط DHCS، در صورت وجود، داروها را به CDL Medi-Cal اضافه کند. پس از دریافت IDP، DHCS با در نظر گرفتن ادبیات مبتنی بر شواهد، بهترین شیوه‌های صنعت، و معیارهای بررسی داروی زیر که در بخش 14105(c)14105.39(c)(1) کد مؤسسات تشریح شده‌اند، بررسی گسترده‌ای از درخواست انجام می‌دهد. و (2):​​ 

• ایمنی دارو​​ 
• اثربخشی دارو​​ 
• نیاز ضروری به دارو​​ 
• احتمال استفاده نادرست از دارو​​ 
• هزینه دارو برای برنامه​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51. آیا تغییرات قانونی مربوط به Medi-Cal Rx وجود دارد؟​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• هزینه های هزینه برای خدمات نسخه Medi-Cal را حذف کرد.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. برای داروهایی که نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند، آیا تجویز کنندگان یا ارائه دهندگان باید هر بار که یک دارو تجویز می شود یک PA ارائه دهند؟​​ 

خیر، یک PA می تواند پرهای متعددی را که در مدت زمان تایید شده PA توزیع شده اند پوشش دهد.​​ 

53. آیا DHCS تغییراتی در سیاست ایجاد کرده است تا مجوزهای چند ساله قبلی (PA) را مجاز کند؟​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) تغییراتی در سیاست ایجاد می کند تا امکان افزایش و/یا افزایش قابلیت های قضاوت خودکار را فراهم کند؟​​ 

به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS به بهبود و/یا گسترش عملکردهای قضاوت خودکار (به عنوان مثال، تأیید ادعا و پرداخت خودکار) ادامه می‌دهد تا تعداد داروهایی را با الزامات مجوز قبلی (PA) که نیاز به بررسی دستی دارند، کاهش دهد.​​ 

55. آیا Medi-Cal Rx شامل خدمات مدیریت مواد افیونی می شود؟​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

علاوه بر این، به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS پیشنهادهایی را به عنوان بخشی از درخواست پیشنهاد (RFP) برای بررسی بیشتر ابزارهای مدیریت استفاده از مدیریت مواد افیونی که بالاتر و فراتر از آنچه توسط قانون فدرال الزامی است، درخواست کرد. در آینده، DHCS اجرای خدمات مدیریت مواد افیونی پیشرفته پیشنهادی را در نظر خواهد گرفت.​​  

56. آیا Medi-Cal Rx شامل برنامه قفل داروخانه می شود؟​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57. از کجا می توانم نامه Medi-Cal Rx All Plan برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) را پیدا کنم که از منظر خط مشی و برنامه ای راهنمایی می کند؟​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. از کجا می توانم نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده را در رابطه با Medi-Cal Rx برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) بیابم که از منظر نظارتی، انطباق و بایگانی راهنمایی می کند؟​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60. از کجا می توانم اطلاعیه اطلاعاتی سلامت رفتاری (BHIN) را پیدا کنم که راهنمایی های مربوط به Medi-Cal Rx را برای خدمات بهداشت روانی و اختلال مصرف مواد (SUD) ارائه می دهد؟​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

مجوز قبلی/ مدیریت بهره برداری​​ 

61. تحت Medi-Cal Rx، درخواست‌های مجوز قبلی (PA) چگونه بررسی و قضاوت می‌شوند؟​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62. آیا برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) مجاز به عقد قرارداد با پیمانکار Medi-Cal Rx برای انجام مجوز قبلی (PA) هستند؟​​ 

خیر. از آنجایی که MCPهای Medi-Cal دیگر مسئولیت قراردادی مزیت داروخانه Medi-Cal را پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 نخواهند داشت، همه قضاوت‌های PA و فرآیندهای مرتبط توسط MMA مطابق با الزامات قراردادی و با دستور DHCS انجام می‌شود.​​ 

برنامه تخفیف داروی فدرال 340B​​ 

63. برنامه فدرال 340B چیست؟​​ 

بخش 340B قانون خدمات بهداشت عمومی (عنوان 42 کد ایالات متحده بخش 256b) یک برنامه فدرال به نام برنامه قیمت گذاری دارو 340B (برنامه 340B) را ایجاد می کند که در سال 1992 پس از تصویب برنامه تخفیف داروی Medicaid ایجاد شد. اداره منابع و خدمات بهداشتی، آژانسی زیر نظر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، این برنامه را از طریق دفتر امور داروسازی خود مدیریت و مدیریت می کند.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. چه کسی از برنامه 340B استفاده می کند؟​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. تعامل بین پیشنهاد داروی تجویزی ما و برنامه 340B چیست؟​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

در اکتبر 2009، کالیفرنیا یک خط مشی از قبل موجود را تدوین کرد که بر اساس آن نهادهای تحت پوشش 340 بیلیون باید تنها 340 بیلیون موجودی را به اعضای Medi-Cal توزیع کنند، و هزینه دریافت واقعی آنها (AAC) را برای آن داروها در صورت توزیع از طریق هزینه برای خدمات موسسه Medi-Cal با سیستم تحویل کد و کدهای منطبق با کدهای Wefare، و منطبق با کدهای مادی-کال، محاسبه کنند. 14105.46. الزامات صورتحساب هزینه اکتساب واقعی 340B فقط برای سیستم تحویل هزینه به ازای خدمات اعمال می شود.​​ 

در سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده، داروهای 340B که برای اعضای Medi-Cal توزیع می شود، مشمول الزامات صورتحساب هزینه در ازای دریافت خدمات Medi-Cal نیستند. این به نهادهای تحت پوشش و برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و/یا مدیران مزایای داروخانه‌های قراردادی (PBM) اجازه می‌دهد تا در مورد ترتیبات بازپرداخت مذاکره کنند که منجر به بازپرداخت بالاتری به نهاد تحت پوشش 340B در سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده در مقایسه با نحوه پرداخت هزینه یا پرداخت هزینه‌های آن نهادها در ارائه خدمات می‌شود. سیستم این سودها با دولت تقسیم نمی شود و همچنین میزان چنین سودهایی برای دولت مشخص نیست.​​ 

Medi-Cal Rx یکنواختی خط‌مشی و نظارت بهتر بر ادعاهای داروهایی را که از طریق برنامه 340B توزیع و صورت‌حساب می‌شوند، امکان‌پذیر می‌سازد.​​ 

66. آیا Medi-Cal Rx مانع از ادامه فعالیت ارائه دهنده به عنوان یک موجودیت 340B می شود؟​​ 

خیر. علاوه بر این، این پیشنهاد برنامه 340B در کالیفرنیا را تغییر یا حذف نمی کند.​​ 

67. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS به نگرانی های مطرح شده در مورد تأثیر Medi-Cal Rx بر مدیریت برنامه 340B رسیدگی می کند؟​​ 

DHCS نقش مهم ارائه دهندگان شبکه ایمنی ما و کار مهمی که آنها برای ذینفعان Medi-Cal انجام می دهند را تشخیص می دهد. DHCS به طور مشترک کار کرده و ادامه می‌دهد و در بحث با طرف‌های ذینفع و ذینفعان مختلف به نمایندگی از مراکز و گروه‌های مراقبت‌های بهداشتی برای درک بهتر تأثیر اجرای Medi-Cal Rx بر برنامه 340B و فرآیندهای مرتبط، و همچنین بحث بیشتر درباره گزینه‌های بالقوه برای کاهش، کار کرده و ادامه می‌دهد.​​ 

68. چگونه DHCS استخر پرداخت تکمیلی را برای کلینیک های غیر بیمارستانی 340B تخصیص و/یا در دسترس قرار می دهد؟​​ 

DHCS یک گروه کاری ذینفعان را برای توسعه روشی برای توزیع پرداخت های استخر تکمیلی به کلینیک های اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B تشکیل داد. موضوعات کارگروه شامل معیارهای واجد شرایط بودن برای دریافت پرداخت‌های تکمیلی، مقدار کل بودجه موجود در سال مالی مربوطه، و معیارهای تخصیص بودجه استخر بین کلینیک‌های جامعه غیربیمارستانی واجد شرایط 340B از جمله زمان‌بندی، دفعات و میزان پرداخت‌های تکمیلی حاصله بود. اصلاحیه طرح دولتی (SPA) تصویب شده است. علاوه بر این، اطلاعیه‌ای که در ژوئن 28 ، 2023 منتشر شد، بیان می‌کند که DHCS برای بازدیدهای کلینیک اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B برای تاریخ‌های خدمات از ژوئیه 1 ، 2023 تا دسامبر 31 ، 2023 ، مطابق با مفاد لایحه مجلس 80، پرداخت‌های تکمیلی انجام خواهد داد.​​ 

فرآیندهای حل و فصل شکایات و شکایات Medi-Cal Rx​​ 

69. ذینفعان Medi-Cal چه فرآیندهای حل شکایات و شکایات را برای رسیدگی به مسائل مربوط به مزایای داروخانه دارند؟​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. چه شکایات و شکایات مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی خواهد شد؟​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71. چگونه وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) به شکایات و شکایاتی که برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) در زمان یا قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) ایجاد شد رسیدگی کرد؟​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

شکایات و شکایات مربوط به داروخانه که پس از Medi-Cal Rx full AOO توسط مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) برای خدمات ارائه شده توسط Medi-Cal MCP در یا قبل از Medi-Cal Rx full AOO دریافت می‌شوند، توسط Medi-Cal Rx CSC برای وضوح کامل به Medi-Cal MCP مناسب منتقل می‌شوند.​​ 

Medi-Cal Rx CSC به اعضای Medi-Cal MCP توصیه می کند که برای چنین شکایات و شکایات مربوط به داروخانه با MCP خود تماس بگیرند.​​ 

حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه شکایات و شکایات به MCPهای Medi-Cal خود برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. ذینفعان Medi-Cal چه مکانیسم(های) تجدیدنظری برای رسیدگی به مسائل مزایای داروخانه دارند؟​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. اگر یک ذینفع Medi-Cal خواهان استماع عادلانه ایالتی باشد، آیا محدودیت زمانی وجود دارد؟​​ 

بله، ذینفعان Medi-Cal تنها 90 روز فرصت دارند تا درخواست رسیدگی داشته باشند، مطابق با قانون قابل اجرا ایالت.​​ 

75. آیا ذینفعان Medi-Cal هنوز هم می توانند در حالی که منتظر تصمیم رسیدگی عادلانه ایالتی هستند، درمان خود را دریافت کنند؟​​ 

بله. برای ادامه دریافت خدمات Medi-Cal Rx مبنی بر توقف و/یا تغییر اخطار انکار، ذینفعان Medi-Cal باید ظرف ده روز از تاریخ NOA، یا قبل از تاریخ، درخواست کنند که درمان شما متوقف یا تغییر کند، هر کدام که دیرتر باشد.​​ 

هنگام درخواست رسیدگی عادلانه ایالتی، ذینفعان Medi-Cal باید نشان دهند که می‌خواهند خدمات Medi-Cal Rx را در طول فرآیند استماع دریافت کنند. لطفاً توجه داشته باشید که تصمیم گیری در مورد یک پرونده و ارسال تصمیم نهایی به ذینفع Medi-Cal ممکن است تا 90 روز طول بکشد.​​ 

76. آیا ذینفعان Medi-Cal می توانند درخواست رسیدگی سریع به عادلانه ایالتی کنند؟​​ 

بله ذینفعان Medi-Cal می‌توانند با ارسال نامه‌ای از پزشک خود در مورد اینکه چگونه انتظار تا 90 روز می‌تواند برای زندگی و/یا سلامتی آنها خطرناک باشد، درخواست رسیدگی سریع کنند. ذینفعان Medi-Cal باید نامه را همراه با درخواست شنوایی خود ارسال کنند. برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند شنوایی ایالتی، لطفاً از وب سایت DHCS Medi-Cal Fair Hearing دیدن کنید.​​ 

77. برای درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیمات پوشش Medi-Cal Rx توسط ارائه دهنده Medi-Cal و/یا برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP)، آیا DHCS یک فرآیند تجدیدنظر خارجی جداگانه Medi-Cal Rx ایجاد می کند که در آن کارشناسان پزشکی مستقل تصمیمات را بررسی می کنند؟​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. چه درخواست های مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی می شود؟​​ 

تمام درخواست‌های مربوط به داروخانه برای خدمات Medi-Cal Rx ارائه شده پس از فرض کامل Medi-Cal Rx از طریق Medi-Cal Rx با استفاده از فرآیند رسیدگی منصفانه ایالتی که از طریق دپارتمان خدمات اجتماعی کالیفرنیا اداره می‌شود، همانطور که در سوالات شماره ۷۳-۷۶ در بالا توضیح داده شد، رسیدگی می‌شود.​​ 

79. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) چگونه به درخواست های ذینفعان برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) که برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط MCPs Medi-Cal در زمان یا قبل از Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) ایجاد شده بود رسیدگی کرد؟​​ 

MCPهای Medi-Cal باید تمام درخواست‌های ذینفع Medi-Cal MCP را که در نتیجه تصمیم MCP در رابطه با خدمات مربوط به داروخانه‌ها که MCP برای آن‌ها در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن در معرض خطر بوده است، حل و فصل کنند. حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه درخواست تجدیدنظر به وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، شامل اما نه محدود به حق بررسی پزشکی مستقل، برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط Medi-Cal MCPهای ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن، تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

تاثیر/ ارزیابی مالی​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

بله. DHCS تجزیه و تحلیل مالی را برای Medi-Cal Rx تکمیل کرد و این اطلاعات را به صورت عمومی به اشتراک گذاشت. DHCS پیش بینی می کند حدود 309 میلیون دلار صندوق عمومی (GF) پس انداز سالانه تا سال 2023-24. DHCS برآورد مالی برای Medi-Cal Rx را به عنوان بخشی از فرآیند برآورد Medi-Cal در دو سال یکبار گنجانده است و در صورت وجود، تعدیلات لازم را در تحلیل مالی به صورت مستمر و در حرکت رو به جلو ارائه خواهد کرد.​​ 

81. عناصر پیش بینی شده 309 میلیون دلاری صندوق عمومی (GF) در پس انداز سالانه تا سال 2023-2024 چیست؟​​ 

عناصر صرفه جویی 309 میلیون دلاری GF پیش بینی شده تا سال 2023-24 شامل عوامل زیر است اما محدود به آنها نیست:​​ 

• تخفیف‌های دولتی اضافی داروی تکمیلی ناشی از تغییر استفاده از دارو از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به سیستم تحویل هزینه در ازای خدمات.​​ 
• اجرای حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAICs) برای داروهایی که دارای سه (3) یا بیشتر گزینه های مشابه عمومی هستند.​​ 
• کاهش هزینه های مربوط به عملکردهای اداری مدیران مزایای داروخانه های متعدد که توسط برنامه های مختلف مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) استفاده می شود.​​ 
• روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal، که شامل 10.05 دلار / 13.20 دلار هزینه های توزیع است.​​ 
• یک پرداخت تکمیلی جدید برای کلینیک‌های غیربیمارستانی 340B، که با فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 اجرا می‌شود، در بودجه ۲۰۲۱-۲۲ گنجانده شده است. برای اطلاعات بیشتر به سوال شماره 70 بالا مراجعه کنید.​​ 

همانطور که در سوال شماره 80 در بالا ذکر شد، هرگونه تعدیل در برآورد مالی Medi-Cal Rx، شامل پیش بینی های پس انداز، به عنوان بخشی از فرآیند برآورد Medi-Cal هر دو سال به روز خواهد شد.​​ 

متفرقه/ اطلاعات دیگر​​ 

82. آیا Medi-Cal Rx شامل گزینه های داروخانه برای خرید پستی می شود؟​​ 

بله. گزینه های سفارش پستی در Medi-Cal از طریق Medi-Cal Rx موجود است. اگر داروخانه یک ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal ثبت نام شده باشد، داروخانه ممکن است دارو را در محل یا از طریق یک سرویس سفارش پستی توزیع کند. دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS) از ادامه گزینه خدمات موثر پستی برای خدمات داروخانه Medi-Cal اطمینان حاصل کرده است.​​ 

83. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) قراردادهای تخفیف داروی مکمل داروخانه Medi-Cal را عمومی می کند؟​​ 

خیر. هم قانون ایالتی و هم قانون فدرال از محرمانه بودن قراردادهای تخفیف دارویی مکمل محافظت می کند.​​ 

84. آیا پیمانکار Medi-Cal Rx ملزم به قرارداد با داروخانه های موجود در شبکه های فعلی است؟​​ 

خیر. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) با هیچ ارائه دهنده ای قرارداد ندارد. تمام فعالیت‌های ثبت‌نام ارائه‌دهنده و همچنین نگهداری شبکه داروخانه Medi-Cal توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) حفظ می‌شود.​​ 

84. چند داروخانه فعال و دارای مجوز کالیفرنیا در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام کرده اند؟​​ 

در ژانویه 2023، داده های وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS)، 6547 ارائه دهنده داروخانه دارای مجوز کالیفرنیا در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام کرده اند.​​ 

85. آیا Medi-Cal برای ثبت نام داروخانه هایی که بخشی از شبکه های برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) هستند اما در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام نکرده اند، تلاش می کند؟​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86. از برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و سایر نهادها انتظار می‌رود در جلسات هیئت بازبینی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت هدایت وزارت مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) شرکت کنند؟​​ 

در حال حاضر و در حال انجام پس از انتقال، DHCS انتظار دارد که MCP های Medi-Cal و سایر طرف های ذینفع به شرکت در جلسات مربوط به هیئت مدیره جهانی DUR Medi-Cal و سایر کمیته های داروسازی تحت هدایت DHCS، در صورت لزوم ادامه دهند. علاوه بر این، DHCS به طور مداوم و فعالانه در حال ارزیابی و ارزیابی نحوه تعامل و همکاری مؤثرتر با MCPهای Medi-Cal و سایر نهادها در بحث ها و تصمیم گیری های مربوط به خط مشی داروسازی Medi-Cal است.​​ 

87. آیا وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) یک سرویس اشتراک برای به روز رسانی ها و اخبار مربوط به Medi-Cal Rx دارد؟​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​