Medi-Cal Rx: انتقال خدمات داروخانه Medi-Cal از مراقبت مدیریت شده به سوالات متداول هزینه در ازای خدمات​​ 

نسخه 16.0​​ 

اوت 31 ، 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​ 

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

فهرست مطالب​​ 

اطلاعات کلی​​ 
اطلاعات تدارکات​​ 
اطلاعات انتقال​​ 
فیدهای داده، دسترسی الکترونیکی، و سایر پشتیبانی های بالینی​​ 
توسعه، آموزش، و آموزش ارائه دهنده​​ 
خدمات مشتری ذینفع و پشتیبانی های مرتبط​​ 
واجد شرایط بودن ذینفع، سهم هزینه، و سایر سوالات مرتبط با پوشش سلامت​​ 
روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal​​ 
ملاحظات سیاست​​ 
مجوز قبلی/ مدیریت بهره برداری​​ 
برنامه تخفیف داروی فدرال 340B​​ 
فرآیندهای حل و فصل شکایات و شکایات Medi-Cal Rx​​ 
تاثیر/ ارزیابی مالی​​ 
متفرقه/ اطلاعات دیگر​​ 

اطلاعات کلی​​ 

۱. چرا وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) مزایای داروخانه Medi-Cal را از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal به سیستم ارائه خدمات مبتنی بر هزینه تغییر داد؟​​ 

DHCS در نتیجه‌ی فرمان اجرایی N-01-19 ژانویه‌ی فرماندار گوین نیوسام، خدمات داروسازی Medi-Cal را از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal به سیستم ارائه خدمات هزینه به ازای خدمات Medi-Cal منتقل 7 2019 کرد، به منظور صرفه‌جویی در هزینه خرید دارو توسط ایالت، استانداردسازی مزایای داروخانه در سراسر ایالت برای همه اعضای Medi-Cal و افزایش دسترسی کلی با فراهم کردن امکان دریافت خدمات دارویی از شبکه‌ی گسترده‌تر داروخانه‌های هزینه به ازای خدمات توسط اعضا. علاوه بر این، این استانداردسازی گامی حیاتی برای موفقیت طرح‌های CalAIM (پیشبرد و نوآوری کالیفرنیا در حوزه پزشکی) است که توسط DHCS پیشنهاد شده است. برای اطلاعات بیشتر در مورد CalAIM، به وب‌سایت DHCS مراجعه کنید.​​ 

2. Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

Medi-Cal Rx نامی است که وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) به مزایا و خدمات دارویی جمعی داده است که از طریق سیستم ارائه خدمات مبتنی بر هزینه توسط Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) از زمان آغاز کامل عملیات (AOO) ارائه می‌شوند.​​ 

3. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه چیزی را نشان می دهد؟​​ 

Medi-Cal Rx AOO نشان دهنده تاریخی است که Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) مسئولیت عملیاتی تمام خدمات اداری باقی مانده لازم برای پشتیبانی از Medi-Cal Rx را بر عهده گرفت، از جمله اما نه محدود به مدیریت دعاوی، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی از ارائه دهندگان و اعضا، و سایر خدمات جانبی و گزارش دهی. درخواست Medi-Cal Rx full AOO، همانطور که در سوالات شماره 23-25 توضیح داده شده است، در تاریخ 1 ژانویه 2022 انجام شد. برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سوالات شماره ۲۸ تا ۳۰ مراجعه کنید.​​ 

4. مزایای انتقال مزایای داروخانه Medi-Cal از مراقبت مدیریت شده به هزینه در ازای خدمات چیست؟​​ 

انتقال خدمات داروخانه از مراقبت مدیریت شده Medi-Cal به هزینه در ازای خدمات، از جمله موارد زیر است:​​ 

• استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal در سراسر ایالت، تحت یک سیستم تحویل.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• پروتکل‌های مدیریت مصرف (UM) در سطح ایالت را در مورد تمام داروهای سرپایی، در صورت لزوم، اعمال می‌کند.​​ 
• تقویت توانایی کالیفرنیا برای مذاکره در مورد تخفیف‌های دارویی تکمیلی ایالتی با تولیدکنندگان دارو، به عنوان بزرگترین برنامه مدیکید با بیش از ۱۵ میلیون عضو.​​ 

5. آیا DHCS برای اجرای Medi-Cal Rx نیاز به دریافت مجوز فدرال دارد؟​​ 

بله. DHCS از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای انتقال مزایای داروخانه از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات، از طریق درخواست لغو CalAIM بخش 1915 (b) درخواست کرده است. درخواست معافیت منعکس کننده کاهش مزایای داروخانه است که توسط داروخانه در مورد ادعای داروخانه شامل داروهای سرپایی تحت پوشش و داروهای تجویز شده توسط پزشک، همانطور که در نامه Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020) توضیح داده شده است، از ژانویه 1 ، 2022 شرح داده شده است.​​ 

6. برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار دارند و نیستند؟​​ 

همه MCP های Medi-Cal، از جمله بنیاد مراقبت های بهداشتی ایدز، تحت تأثیر قرار گرفته اند. Medi-Cal Rx شامل طرح‌های «برنامه‌های مراقبت فراگیر برای سالمندان» (PACE)، «شبکه اقدام مراقبت از سالمندان» (SCAN) یا «برنامه بیمه پزشکی ریسک عمده» (MRMIP) نمی‌شود.​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx هم برای CCS و هم برای GHPP اعمال می‌شود. از زمان آغاز به کار کامل Medi-Cal Rx (AOO)، تمام درخواست‌های مربوط به مجوزهای قبلی (PA) (که به ترتیب درخواست‌های مجوز خدمات یا درخواست‌های مجوز درمان نامیده می‌شوند) - برای شهرستان‌های مستقل و وابسته، و اعضای CCS-only، GHPP-only و CCS/GHPP Medi-Cal - از طریق Medi-Cal Rx برای مزایای دارویی که صورتحساب آنها از طریق مطالبات داروخانه صادر می‌شود، پردازش می‌شوند.​​ 

همانطور که در سوال شماره ۲۴ در زیر ذکر شده است، DHCS مسئولیت تمام پوشش دارویی و سیاست‌گذاری‌ها را بر عهده دارد و همچنین تمام معیارهای مربوط به قضاوت در مورد PA را تعیین می‌کند. علاوه بر این، DHCS با درک نیازهای تخصصی مراقبت‌های بهداشتی جمعیت‌های CCS/GHPP، به همکاری نزدیک و مشارکت با گروه مشاوره CCS و سایر ذینفعان کلیدی در این حوزه ادامه می‌دهد.​​ 

8. چه چیزی به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx تغییر نخواهد کرد؟​​ 

Medi-Cal Rx موارد زیر را تغییر نداد:​​ 

• دامنه مزایای داروخانه Medi-Cal موجود.​​ 
• ارائه خدمات داروخانه به‌عنوان بخشی از ساختار صورت‌حساب یکپارچه/ فراگیر در یک محیط بستری یا مراقبت طولانی‌مدت (LTC) (شامل تسهیلات پرستاری ماهر [SNFs] و سایر تسهیلات مراقبت متوسط [ICF])، بدون توجه به سیستم تحویل.​​ 
• حک‌کردن‌های موجود در داروخانه مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal (برای مثال، فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می‌شوند).​​ 
• هر گونه خدمات داروخانه ای که به عنوان ادعای پزشکی و/یا سازمانی به جای ادعای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 
• فرآیند رسیدگی عادلانه ایالتی (SFH)، همانطور که در قانون قابل اجرا ایالت کالیفرنیا تعریف شده است.​​ 

9. Medi-Cal Rx چگونه بر پرداخت داروهای ارائه شده در بستری یا مراقبت طولانی مدت (LTC) تأثیر می گذارد؟​​ 

همانطور که در سوال شماره ۸ اشاره شد، اگر دارویی به عنوان بخشی از نرخ بسته خدمات ارائه شده توسط یک LTC/مرکز پرستاری ماهر (SNF) ارائه شود، مسئولیت آن همچنان بر عهده طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) خواهد بود. در غیر این صورت، اگر داروهای تجویزی بخشی از نرخ بسته خدمات ارائه شده توسط LTC/SNF نباشند و در عوض بر اساس هزینه خدمات صورتحساب شوند، مسئولیت مالی برای آن داروها بر اساس نوع ادعایی که صورتحساب آنها صادر شده است، تعیین می‌شود. اگر داروها توسط داروخانه توزیع شده و صورتحساب آنها از طریق داروخانه صادر شده باشد، آنگاه توسط Medi-Cal Rx جدا شده و هزینه آنها پرداخت می‌شود. اگر داروها توسط LTC/SNF ارائه شده و صورتحساب آنها بر اساس یک درخواست پزشکی/موسسه‌ای صادر شده باشد، MCP مسئول است، یا اگر عضو تحت پوشش خدمات درمانی باشد، واسطه مالی سیستم اطلاعات مدیریت مدیکید کالیفرنیا (CA-MMIS) مسئول است.​​ 

۱۰. چه مزایای دارویی به دلیل Medi-Cal Rx از مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal «حذف» خواهد شد؟​​ 

Medi-Cal Rx مسئولیت اجرای موارد زیر را در صورت صدور صورتحساب توسط داروخانه در پرونده‌های داروخانه، از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) بر عهده گرفته است:​​ 

• داروهای سرپایی تحت پوشش، از جمله داروهای خاص تجویز شده توسط پزشک (PADs)​​ 
• لوازم پزشکی خاص​​ 
• محصولات غذایی انترال​​ 

داروهای گنجانده شده در خدماتی که به MCP اختصاص داده نمی شوند (به عنوان مثال، داروهای فاکتور خون، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان پریشی، یا داروهایی که برای درمان اختلال مصرف مواد استفاده می شوند) بدون توجه به نوع ادعا (یعنی ادعای داروخانه یا پزشکی) بدون سرپوش (حک شده) باقی می مانند. ادعاهای پزشکی برای این دسته از داروها باید همچنان به عنوان ادعای هزینه برای خدمات به واسطه مالی Medi-Cal (FI) ارسال شود. به ارائه‌دهندگان پزشکی یادآوری می‌شود که داروهایی که در فهرست داروهای قرارداد داروخانه (CDL) فهرست نشده‌اند و توسط یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی غیرداروخانه‌ای مبتنی بر
تجویز می‌شوند، معمولاً باید به‌عنوان ادعاهای پزشکی توسط ارائه‌دهنده صورت‌حساب شوند و توسط داروخانه صورت‌حساب نمی‌شوند.​​ 

معمولاً حداقل ۶۰ روز طول می‌کشد تا هزینه‌های مربوط به داروهای جدید که به فهرست داروهای بدون سهمیه اضافه شده‌اند، با موفقیت پرداخت شود. از ارائه دهندگان خدمات درخواست می‌شود تا زمانی که سیستم آماده پذیرش آنها باشد، درخواست‌های خود را نگه دارند.​​ 

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سند Medi-Cal Scope DHCS که در وب‌سایت DHCS قرار دارد، مراجعه کنید. این سند، زمینه و اطلاعات بیشتری در رابطه با اجرای طرح حذف داروخانه‌های مبتنی بر هزینه خدمات از مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal توسط DHCS ارائه می‌دهد. همچنین فهرستی از مزایای داروخانه Medi-Cal ارائه می‌دهد که یا مشمول حذف نمی‌شوند (یعنی آن دسته از مزایای داروخانه که در مطالبات پزشکی و سازمانی صورتحساب می‌شوند) یا مشمول حذف می‌شوند (یعنی تمام مزایای داروخانه که در مطالبات داروخانه صورتحساب می‌شوند).​​ 

11. DHCS پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چگونه به پوشش تجهیزات دیابتی که شامل نوارهای آزمایش، لانست ها، گلوکومترها، محلول های کنترلی و دستگاه های لنسی است، نزدیک می شود؟​​ 

سیاست‌های مربوط به نوارهای تست دیابت (برای ادرار، قند خون و کتون‌ها) و لانست‌ها تحت پوشش Medi-Cal Rx تغییر نکرده و تابع فهرست محصولات تحت قرارداد و معیارهایی است که در حال حاضر در بخش لوازم پزشکی دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal منتشر شده است.​​ 

این اطلاعات در کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و در پورتال وب Medi-Cal Rx موجود است.​​ 

گلوکومترها، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری خاص، از طریق Medi-Cal Rx، از تاریخ 1 ژانویه 2022 ، مشمول مزایای تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه می‌شوند و به محصولاتی که در فهرست جدید سیستم‌های خودپایش قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترل و دستگاه‌های خونگیری تحت پوشش (موجود در پورتال وب Medi-Cal Rx) قرار دارند، محدود می‌شوند تا پوشش Medi-Cal R به عنوان مزایای داروخانه در نظر گرفته شود. محصولات مربوطه در این دسته که در این لیست نیستند، برای بررسی پوشش توسط Medi-Cal Rx به عنوان یک مزیت داروخانه، واجد شرایط نیستند.​​ 

محصولات بدون قراردادی که در فهرست سیستم‌های تحت پوشش خود نظارتی قند خون (گلوکومترها)، محلول‌های کنترلی و دستگاه‌های لنگر یافت نمی‌شوند، از طریق برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا واسطه مالی هزینه‌ای برای خدمات (FI) به‌عنوان یک ادعای پزشکی قابل‌توجه به اچ‌پی‌سی‌دی‌بیل (HCPurable Medical Equity) قابل بازپرداخت هستند. محدودیت های مقدار بدون تغییر باقی می ماند.​​ 

۱۲. رویکرد فعلی DHCS در پوشش سیستم‌های تزریق انسولین سرپایی خارجی یکبار مصرف (Omnipod و V-Go) چگونه است و آیا این رویکرد از زمان تصویب طرح پذیرش کامل عملیات (AOO) Medi-Cal Rx تغییر کرده است؟​​ 

دستگاه‌های تحویل انسولین یکبار مصرف (DIDD) از طریق Medi-Cal Rx، از ژانویه 1 ، 2022 ، از مزایای تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه هستند و به محصولاتی که در فهرست دستگاه‌های تحویل انسولین یکبار مصرف تحت پوشش در پورتال وب Medi-Cal Rx قرار دارند، محدود می‌شوند. این محصولات به عنوان موارد حذف‌شده «جزئی» در سند محدوده خدمات درمانی Medi‑Cal شناسایی شده‌اند؛ بنابراین، تمام درخواست‌های DIDD که در صورتحساب داروخانه ثبت شده‌اند باید به Medi-Cal Rx ارسال شوند و درخواست‌های پزشکی که در صورتحساب HCPCS ثبت شده‌اند باید به طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) یا واسطه مالی هزینه به ازای خدمات (FI) ارسال شوند. درخواست‌های ثبت‌شده توسط NDC که پس از انتقال به Medi-Cal Rx برای محصولاتی که در این فهرست یافت نمی‌شوند، ارائه شوند، رد خواهند شد.​​ 

DIDD ها برای بازپرداخت نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند و معیارهای پوشش خاصی اعمال می شود. DIDD ها در خط مشی انتقال گنجانده شده اند. برای ادعاهایی که قبلاً به‌عنوان مزایای پزشکی صورت‌حساب در فرم CMS-1500 پرداخت شده‌اند، ارائه‌دهندگان باید PA فعالی را که قبلاً با ادعای مزایای پزشکی ارسال شده و توجیه کتبی برای ادامه درمان را در هنگام ارسال ادعای داروخانه برای محصول درخواستی برای اطمینان از برآورده شدن الزامات پوشش، لحاظ کنند.​​ 

۱۳. پس از تصویب کامل طرح «تصویب کامل عملیات» (AOO) در Medi-Cal، رویکرد DHCS در پوشش دستگاه‌های پایش مداوم قند خون (CGM)، سایر تجهیزات پزشکی بادوام (DME)، لوازم DME و لوازم پزشکی یکبار مصرف چگونه است؟​​ 

سیستم‌های CGM درمانی از طریق Medi-Cal Rx، از ژانویه 1، 2022 به یک مزیت تأمین پزشکی با صورتحساب داروخانه تبدیل شدند. این محصولات به عنوان موارد «جزئی» در سند Medi-Cal Rx Scope مشخص شده‌اند. بنابراین، درخواست داروخانه CGM باید به Medi-Cal Rx ارسال شود. سیستم‌های CGM تحت سیاست انتقال Medi-Cal Rx قرار دارند. برای خسارت‌هایی که قبلاً به عنوان مزایای پزشکی که در فرم CMS-1500 صورتحساب شده‌اند، پرداخت شده‌اند، مستندات مربوط به آخرین خسارت پزشکی پرداخت شده و توجیه کتبی برای ادامه درمان، باید برای محصول درخواستی ضمیمه شود تا اطمینان حاصل شود که الزامات پوشش برآورده شده است.​​ 

پوشش محدود به محصولاتی است که در فهرست سیستم‌های تحت پوشش پایش مداوم قند خون درمانی (CGM) قرار دارند و برای بازپرداخت نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند. معیارهای پوشش خاص همچنان اعمال می‌شوند. برای اطلاعات خاص، به فهرست سیستم‌های تحت پوشش پایش مداوم قند خون درمانی (CGM) و دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal در پورتال وب Medi-Cal Rx مراجعه کنید.​​ 

برای ذینفعان هزینه خدمات (FFS) Medi-Cal، از اکتبر 1 ، 2022 ، ادعاهایی که قبلاً به عنوان مزایای پزشکی پرداخت شده در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS باید به عنوان ادعای داروخانه به Medi-Cal Rx ارسال شود. این کدهای HCPCS ادعاهای پزشکی ارسال شده با تاریخ ارائه خدمات پس از دسامبر 1 ، 2022 را رد می کنند.​​ 

توجه: پمپ‌های انسولین مربوطه برای برخی از دستگاه‌های CGM همچنان به‌عنوان یک مزیت پزشکی که در فرم CMS 1500 از طریق کد HCPCS صورت‌حساب می‌شود، به عنوان یک DME قابل پرداخت باقی می‌ماند. برای اطلاعات پوشش و صورتحساب پمپ های انسولین و لوازم جانبی DME به بخش DME کتابچه راهنمای ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal در وب سایت ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. DHCS چگونه به پوشش مزایای سایر لوازم پزشکی که در حال حاضر یا قبلاً به عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب شده است، توسط کد HCPCS و در فرم CMS-1500، پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) رویکرد خواهد داشت؟​​ 

مگر اینکه خلاف آن در سند محدوده Medi-Cal Rx ذکر شده باشد، سایر تجهیزات پزشکی بادوام (DME) و لوازم DME بدون تغییر به قوت خود باقی می‌مانند و به عنوان مزایای DME با صورتحساب HCPCS از طریق واسطه مالی هزینه-به-ازای-خدمات (FI) در صورت درخواست پزشکی قابل بازپرداخت هستند.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

پدهای آماده‌سازی الکل، یک قلم لوازم پزشکی یکبار مصرف، از طریق Medi-Cal Rx از مزایای لوازم پزشکی با صورتحساب داروخانه هستند. این محصولات در سند Medi-Cal Rx Scope به عنوان «جزئی» مشخص شده‌اند؛ بنابراین، ادعاهایی که در مورد داروخانه صورتحساب می‌شوند باید به Medi-Cal Rx ارسال شوند و ادعاهایی که به عنوان ادعاهای پزشکی با صورتحساب HCPCS صورتحساب می‌شوند باید به Medi-Cal MCPs یا FI با هزینه خدمات ارسال شوند. سواب الکلی در این دسته قرار نمی‌گیرد و جزو مزایای Medi-Cal Rx نیست. هزینه سواب الکلی همچنان به عنوان یک مزیت لوازم پزشکی تحت صورتحساب HCPCS از طریق طرح پرداخت به ازای خدمات FI
قابل بازپرداخت خواهد بود.​​ 

15. آیا Medi-Cal Rx شامل مزایای داروخانه است که برای ادعاهای پزشکی و/یا سازمانی صورت‌حساب می‌شود؟​​ 

خیر، از زمان تصویب طرح جامع عملیاتی (AOO) برای Medi-Cal Rx، خدمات دارویی Medi-Cal که بر اساس درخواست پزشکی یا سازمانی توسط داروخانه یا هر ارائه دهنده دیگری صورتحساب می‌شوند، همچنان از طریق طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) یا از طریق واسطه مالی سیستم اطلاعات مدیریت Medicaid کالیفرنیا (CA-MMIS)، برای اعضای Medi-Cal MCP یا اعضای طرح هزینه در ازای خدمات، مانند قبل از تصویب طرح جامع عملیاتی Medi-Cal Rx، صورتحساب دریافت می‌کنند. با این حال، داروهایی که از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده «جدا شده‌اند» (به عنوان مثال، فاکتورهای خونی، داروهای HIV/AIDS، داروهای ضد روان‌پریشی یا داروهایی که برای درمان اختلال سوءمصرف مواد استفاده می‌شوند) برای اعضای طرح «پرداخت در ازای خدمات» و اعضای طرح «MCP» به CA-MMIS صورتحساب خواهند شد.​​ 

۱۶. آیا واکسن‌های کووید-۱۹ از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) «جدا» شده‌اند؟​​ 

مطابق با رویکردی که مدیکر از طریق طرح‌های Medicare Advantage در پیش گرفته است، وزارت خدمات درمانی (DHCS) واکسن کووید-۱۹ را از طرح‌های MCP مدیکل جدا کرده و تحت سیستم ارائه خدمات مبتنی بر هزینه، هزینه خدمات پزشکی و دارویی را به ارائه‌دهندگان خدمات بازپرداخت می‌کند. این رویکرد، مدیریت برنامه را آسان می‌کند، چالش‌های مربوط به بازپرداخت هزینه‌های ارائه‌دهندگان خارج از شبکه
را از بین می‌برد و نرخ هزینه‌های تجویز واکسن را برای ارائه‌دهندگان، صرف نظر از سیستم ارائه، ثابت نگه می‌دارد.​​ 

17. Medi-Cal چگونه به ارائه دهندگان واکسن کووید-19 بازپرداخت می کند؟​​ 

مدی-کال هزینه مربوط به تزریق واکسن کووید-۱۹ را با نرخ مجاز مدیکر برای همه درخواست‌ها (پزشکی، سرپایی و داروخانه) بر اساس تعداد دوزهای مورد نیاز بازپرداخت می‌کند. از آنجایی که دولت فدرال هزینه واکسن‌های اولیه را پرداخت می‌کند، هیچ بازپرداختی از سوی ارائه‌دهنده خدمات درمانی Medi-Cal برای خود واکسن کووید-۱۹ وجود ندارد. با این حال، هزینه واکسن پس از تجاری‌سازی واکسن‌های کووید-۱۹ در پاییز ۲۰۲۳ بازپرداخت خواهد شد. برای اطلاعات بیشتر در مورد واکسن کووید-۱۹، به آدرس https://covid19.ca.gov/ و صفحه وب پاسخ کووید-۱۹ وزارت خدمات درمانی (DHCS) مراجعه کنید.​​ 

۱۸. (یا: ۱۸.) از کجا می‌توانم راهنمایی‌ها و سیاست‌های پوشش/بازپرداخت DHCS در رابطه با واکسن کووید-۱۹ را پیدا کنم؟​​ 

برای اطلاع از سیاست و راهنمای بازپرداخت DHCS در مورد واکسن‌های کووید-۱۹، به بخش «واکسن‌های کووید-۱۹، کیت‌های آزمایش آنتی‌ژن بدون نسخه و درمان‌ها: پوشش و بازپرداخت‌ها» در دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal Rx مراجعه کنید.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد کووید-۱۹، به آدرس https://covid19.ca.gov/ و صفحه وب واکنش به کووید-۱۹ اداره خدمات درمانی و بهداشتی (DHCS) مراجعه کنید.​​ 

۱۹. آیا آزمایش‌های آنتی‌ژن خودآزمایشی کووید-۱۹ بدون نسخه، از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) «جدا» شده‌اند؟​​ 

پوشش آزمایش‌های آنتی‌ژن خودآزمایی بدون نسخه کووید-۱۹ توسط وزارت خدمات درمانی (DHCS) به عنوان یک مزیت با صورتحساب داروخانه از طریق Medi-Cal Rx، مطابق با توصیه‌های فعلی مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)، از فوریه 1، 2022 لازم‌الاجرا شد. محدودیت‌های تعداد و معیارهای پوشش محصول خاص اعمال می‌شود. برای اطلاعات بیشتر، از طریق پورتال وب Medi-Cal Rx به پورتال ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal مراجعه کنید و به بخش آزمایش‌های آنتی‌ژن کووید-۱۹ تحت پوشش استفاده اضطراری از مجوز (EUA) مراجعه کنید. در صفحه فرم‌ها و اطلاعات فهرست شده است، یا به بخشکیت‌های آزمایش آنتی‌ژن کووید-۱۹ بدون نسخه (OTC) در دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal مراجعه کنید.​​ 

اطلاعات تدارکات​​ 

۲۰. اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی چگونه Medi-Cal Rx را اجرا کرد؟​​ 

DHCS در تاریخ 1 آگوست 22، 2019 درخواست پیشنهاد (RFP) شماره 19-96125 را برای استخدام یک پیمانکار خدمات اداری جهت مدیریت خدمات داروخانه‌ای Medi-Cal با هزینه در ازای خدمات، برای بیش از 13.5 میلیون عضو Medi-Cal، منتشر کرد. در تاریخ 13 22019 و 3 دسامبر، DHCS قراردادی را به شرکت مدیریت مدیکید ماژلان (MMA) اعطا کرد تا مجموعه‌ای جامع از خدمات اداری را طبق دستورالعمل DHCS ارائه دهد، که شامل مدیریت خسارت، مجوز قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، مدیریت تخفیف دارویی داروخانه، خدمات پشتیبانی از ارائه‌دهنده و عضو و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی برای پشتیبانی از مدیریت مزایای داروخانه Medi-Cal می‌شود، اما محدود به این موارد نیست.​​ 

21. جدول زمانی تدارکات Medi-Cal Rx چیست؟​​ 

جدول زمانی برای تلاش های مربوط به تدارکات Medi-Cal Rx به شرح زیر بود:​​ 

• ژوئیه 22، 2019: پیش‌نویس درخواست پیشنهاد (RFP) شماره 19-96125 از Medi-Cal برای یک دوره دو هفته‌ای برای نظرخواهی عمومی منتشر شد.​​ 
• آگوست 22، 2019: آخرین درخواست درخواست Medi-Cal Rx #19-96125 منتشر شد.​​ 
• آگوست 29، 2019: سوالات نهایی Medi-Cal Rx RFP #19-96125 مربوط به وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS).​​ 
• سپتامبر 17، 2019: پاسخ به سوالات مربوط به درخواست نهایی Medi-Cal Rx #19-96125 و ضمیمه‌های آن منتشر شد.​​ 
• اکتبر 1، 2019: مهلت ارسال تمام پیشنهادات Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• نوامبر 7، 2019: اطلاعیه قصد اعطای جایزه در وب‌سایت DHCS منتشر شد.​​ 
• دسامبر 13، 2019: DHCS قراردادی را به شرکت مدیریت مدیکید ماژلان (MMA) اعطا کرد.​​ 
• دسامبر 20، 2019: تاریخ لازم‌الاجرا شدن قرارداد.​​ 
• ژانویه 1، 2022: پذیرش کامل عملیات (AOO) توسط Medi-Cal Rx انجام شد.​​ 

22. پیمانکار Medi-Cal Rx چه کسی از طریق فرآیند تدارکات انتخاب می شود؟​​ 

پیمانکار Medi-Cal Rx که برای اجرای خدمات داروخانه‌ای Medi-Cal با هزینه در ازای خدمات انتخاب شده است، شرکت Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) است.​​ 

۲۳. (یا: ۲۳) طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده‌ی مدی-کال (MCPs) چه نقش‌ها و مسئولیت‌هایی را پس از پذیرش کامل عملیات (AOO) مدی-کال (Medi-Cal Rx) حفظ خواهند کرد؟​​ 

MCP های Medi-Cal مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهند داشت:​​ 

• نظارت و حفظ تمام فعالیت‌های لازم برای هماهنگی مراقبت از اعضای ثبت‌شده Medi-Cal و فعالیت‌های مرتبط، مطابق با تعهدات قراردادی.​​ 
• ارائه نظارت و مدیریت کلیه جنبه های بالینی پایبندی داروخانه، از جمله ارائه مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• رسیدگی و پرداخت کلیه خدمات داروخانه ای که بابت مطالبات پزشکی و سازمانی صورت می گیرد.​​ 
• شرکت در جلسات مربوط به هیئت بررسی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر جلسات کمیته داروسازی تحت هدایت وزارت بهداشت و درمان (DHCS).​​ 
• مشارکت مستمر و مداوم در فعالیت‌های DUR پس از ادعای قضاوت مانند DUR گذشته نگر (RetroDUR) (در صورت لزوم برای هماهنگی مراقبت)، برنامه‌های آموزشی و ارائه گزارش سالانه DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS مسئولیت فعالیت هایی از جمله موارد زیر را بر عهده خواهد داشت، اما محدود به آنها نیست:​​ 

• توسعه، اجرا، و حفظ تمام خط مشی های داروسازی Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به:​​ 
  • پوشش دارویی​​ 
  • تخفیف داروهای مکمل دولتی​​ 
  • مجوز قبلی (PA)/مدیریت استفاده (UM)​​ 
• مذاکره و عقد قرارداد برای تخفیف داروهای مکمل دولتی.​​ 
• بررسی و صدور احکام نهایی در مورد تمام موارد رد درخواست‌های PA برای مزایای Medi-Cal Rx، از جمله موارد مربوط به برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)/برنامه افراد دارای معلولیت ژنتیکی (GHPP).​​ 
• ارائه نظارت و تسهیل برای فرآیند دادرسی عادلانه ایالتی (SFH).​​ 
• تدوین روش‌های بازپرداخت هزینه‌های داروخانه Medi-Cal Rx، مطابق با الزامات ایالتی و فدرال مربوطه.​​ 
• ایجاد و نگهداری شبکه ارائه دهنده داروخانه Medi-Cal.​​ 
• نظارت بر هیئت بازبینی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت هدایت وزارت، با همکاری اداره ماژلان مدیکید، LLC (MMA).​​ 
• مدیریت قرارداد و نظارت / نظارت بر MMA.​​ 

۲۵. پیمانکار Medi-Cal Rx چه نقش‌ها و مسئولیت‌هایی را پس از پذیرش کامل عملیات Medi-Cal Rx بر عهده خواهد گرفت؟​​ 

شرکت مدیریت مدیکید ماژلان (MMA) مسئول فعالیت‌هایی از جمله موارد زیر خواهد بود، اما محدود به آنها نیست:​​ 

• ارائه یک مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) که 24 ساعت شبانه‌روز، 7 روز هفته، 365 روز سال، به استثنای تعطیلات مصوب، یا مگر اینکه وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) دستور دیگری داده باشد، برای پشتیبانی از تمام تماس‌های ارائه‌دهنده و عضو، و همچنین ارائه مطالب اطلاع‌رسانی، آموزشی و اطلاع‌رسانی در دسترس است.​​ 
• ارائه رابط های مستقیم برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) برای کمک به هماهنگی مراقبت و مسائل بالینی.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• ارائه عملکردهای مدیریت، پردازش و پرداخت خسارت برای تمام خدمات داروخانه ای که در مورد ادعاهای داروخانه صورتحساب می شود.​​ 
• نظارت بر هماهنگی مزایا (COB) با سایر پوشش های بهداشتی، از جمله مدیکر.​​ 
• ارائه قابلیت‌های مدیریت مصرف (UM)، از جمله اطمینان از صدور حکم مجوز قبلی داروخانه (PA) ظرف 24 ساعت، شامل برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)/برنامه افراد دارای معلولیت ژنتیکی (GHPP).
  توجه: تمام موارد رد درخواست مجوز داروخانه قبل از تصمیم نهایی نیاز به بررسی DHCS خواهد داشت.​​ 
• ارائه خدمات بررسی مصرف مواد مخدر آینده نگر و گذشته نگر (DUR).​​ 
• ارائه خوراک داده ها (حداقل روزانه) به MCP های Medi-Cal برای حمایت از مسئولیت های آنها در هماهنگی مراقبت از اعضا، انجام جنبه های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو.​​ 
• ارائه خدمات مدیریت تخفیف دارو که مطابق با قوانین فدرال و ایالتی بوده و از سیاست‌ها و دستورالعمل‌های DHCS پیروی می‌کند.​​ 

بین ژانویه 1 ، 2021 ، و زمان اجرای کامل طرح تحول سلامت (AOO) توسط Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 ، DHCS - با همکاری MMA - انواع پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی (TSS) Medi-Cal Rx را ارائه داد، که در ادامه با جزئیات بیشتر در سوالات شماره 30 و 31 شرح داده شده است.​​ 

۲۶. چگونه وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی اطمینان حاصل می‌کند که پیمانکار Medi-Cal Rx از داده‌های بیمار، از جمله اطلاعات نسخه، برای هیچ هدفی غیر از خدمات اداری Medi-Cal Rx استفاده نمی‌کند؟​​ 

الزامات استفاده مناسب از اطلاعات اعضای Medi-Cal، به طور واضح و با جزئیات، در فرم درخواست پیشنهاد Medi-Cal Rx (RFP) #19-96125 که بخشی از متن نهایی قرارداد اجرا شده است، ذکر شده است. علاوه بر این، شرکت مدیریت مدیکید ماژلان (MMA) موظف است به تمام الزامات موجود ایالتی و فدرال و همچنین سیاست‌های DHCS در رابطه با داده‌های حساس و حریم خصوصی پایبند باشد.​​ 

27. کجا می توانم اطلاعات بیشتری در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125 بیابم؟​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد درخواست Medi-Cal Rx برای پیشنهاد شماره 19-96125، لطفاً از وب سایت FI$Cal/Cal eProcure دیدن کنید. پیشنهادات نهایی باید تا اکتبر 1 ، 2019 ساعت 4 بعد از ظهر به وقت محلی به وقت محلی ارائه شود. روند تدارکات اکنون بسته شده است.​​ 

اطلاعات انتقال​​ 

28. فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) چه زمانی انجام می شود؟​​ 

درخواست کامل Medi-Cal Rx، همانطور که در سوالات شماره 23-25 توضیح داده شده است، شامل مدیریت دعاوی و قابلیت‌های قضاوت با مجوز قبلی، در 1 ژانویه 2022 انجام خواهد شد.​​ 

۲۹. چرا تاریخ برنامه‌ریزی‌شده‌ی شروع به کارِ کاملِ Medi-Cal Rx در ماه آوریل 1، 2021 به تعویق افتاد؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تاریخ برنامه‌ریزی‌شده‌ی راه‌اندازی Medi-Cal Rx در ماه آوریل 1 و 2021 را به دلیل نیاز به بررسی پروتکل‌های جدید اجتناب از درگیری ارائه شده توسط Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)، فروشنده‌ی طرف قرارداد پروژه، به تعویق انداخت.​​ 

در ژانویه ۲۰۲۱، شرکت سنتن اعلام کرد که قصد دارد ماژلان را خریداری کند. سنتن - از طریق شرکت‌های تابعه - طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) و داروخانه‌هایی که در Medi-Cal مشارکت دارند را اداره می‌کند. این معامله غیرمنتظره بود و به زمان بیشتری برای بررسی پروتکل‌های قابل قبول اجتناب از تعارض نیاز داشت تا اطمینان حاصل شود که دیوارهای آتش قابل قبولی بین نهادهای شرکتی برای محافظت از داده‌های مطالبات داروخانه همه اعضای Medi-Cal و محافظت از سایر اطلاعات اختصاصی وجود دارد.​​ 

Medi-Cal Rx به عنوان ابزاری برای استانداردسازی مزایای داروخانه Medi-Cal در سراسر ایالت تحت یک سیستم ارائه خدمات، همچنان برای ایالت کالیفرنیا از اهمیت بالایی برخوردار است. Medi-Cal Rx پروتکل‌های مدیریت مصرف (UM) در سطح ایالت را برای همه داروهای سرپایی اعمال می‌کند و تجربه را برای همه اعضا و ارائه دهندگان Medi-Cal استاندارد می‌کند. Medi-Cal Rx همچنین توانایی کالیفرنیا را در مذاکره با تولیدکنندگان دارو برای تخفیف‌های دارویی تکمیلی ایالتی تقویت می‌کند و به کاهش هزینه‌های دارویی کمک می‌کند.​​ 

۳۰. (یا: ۳۰) آیا Medi-Cal Rx از رویکردی «مرحله‌ای» برای خدمات انتقال استفاده کرده است؟​​ 

خیر، اجرای کامل Medi-Cal Rx در ژانویه 1، 2022 انجام شد. با این حال، بین ژانویه 1، 2021، و آغاز عملیات کامل Medi-Cal Rx (AOO)، وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS)، با همکاری اداره مدیکید ماژلان، LLC (MMA)، پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی (TSS) مختلفی از Medi-Cal Rx ارائه داد، از جمله اما نه محدود به:​​ 

• به ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal، طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCPs) و سایر طرف‌های ذینفع اجازه داده شد تا در پورتال‌های امن Medi-Cal Rx ثبت نام کرده و در آموزش‌های جامعی شرکت کنند که درک کلی بیشتری از پروژه را تضمین کرده و از آمادگی عملیاتی ارائه دهندگان خدمات درمانی و MCPها پشتیبانی می‌کند.​​ 
• مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) را بسیج و فعال کرد تا متخصصان CSC بتوانند به سوالات اعضای Medi-Cal، ارائه دهندگان خدمات، MCPها و سایر طرف‌های ذینفع پاسخ دهند و به این ترتیب، پس از اجرای کامل Medi-Cal Rx، از سردرگمی و سایر چالش‌های احتمالی جلوگیری شود. در حالی که کارشناسان CSC قبل از AOO مجموعه کامل خدمات را ارائه نمی‌دادند، پس از
  Medi-Cal Rx به طور کامل AOO ارائه دادند. آنها توانستند TSS مهمی، از جمله اطلاع‌رسانی پیشگیرانه به ارائه‌دهندگان خدمات، و همچنین کمک‌های هدفمند و اطلاعات حیاتی، در رابطه با ابزارها و قابلیت‌های Medi-Cal Rx ارائه دهند.​​ 
• زمان بیشتری برای MCPها فراهم شد تا با رابط‌های بالینی اختصاصی Medi-Cal Rx تعامل داشته باشند و با آنها ارتباط برقرار کنند. این رابط‌ها به MMA کمک کردند تا پروفایل‌های MCP دقیق و جامعی ایجاد کند تا اطمینان حاصل شود که نیازهای فردی جمعیت‌هایی که توسط هر MCP به آنها خدمات ارائه می‌شود، همچنان برآورده می‌شود.​​ 
• به DHCS و MMA اجازه داده شد تا وب‌سایت Medi-Cal Rx اضافی و قابلیت‌ها و ابزارهای پورتال امن را قبل از Medi-Cal Rx full AOO راه‌اندازی کنند، از جمله، اما نه محدود به، ابزار مکان‌یاب داروخانه Medi-Cal Rx ، دفترچه
  راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal Rx، فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal Rx (CDL) و سایر اطلاعات مربوط به سیاست‌ها و برنامه‌ها.​​ 

پس از اتمام مهلت قانونی کامل صدور گواهی پزشکی Medi-Cal، شرکت MMA مسئولیت تمام خدمات اداری باقی مانده لازم برای پشتیبانی از درخواست گواهی پزشکی Medi-Cal، از جمله موارد زیر، اما نه محدود به آنها، را بر عهده گرفت:​​ 

• افزایش ساعات CSC به 24 ساعت در روز، 7 روز هفته، 365 روز در سال، به استثنای تعطیلات تایید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود، برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده و اعضا، و همچنین اطلاع رسانی، آموزش، و مطالب اطلاع رسانی.​​ 
• مدیریت ادعاها، مجوزهای قبلی (PA) و مدیریت استفاده (UM)، خدمات پشتیبانی ارائه‌دهنده و اعضا، و سایر خدمات جانبی و گزارش‌دهی.​​ 

برای جزئیات بیشتر، لطفاً به سؤالات شماره 23-25 مراجعه کنید.​​ 

۳۱. (یا: ۳۱) چگونه DHCS اطمینان حاصل کرد که دانش و تجربه طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و سایر ذینفعان، در فرآیند انتقال برای دستیابی به تداوم موفقیت‌آمیز خدمات، مورد استفاده قرار می‌گیرد؟​​ 

DHCS به طور فعال شرکای خارجی را به طرق مختلف و از طریق چندین راه درگیر کرده است تا اطمینان حاصل کند که از دانش و تجربه برای موفقیت Medi-Cal Rx استفاده می شود. DHCS قصد دارد این نوع تلاش‌ها را ادامه دهد و متعهد به همکاری با شرکای خارجی خود، از جمله MCPهای Medi-Cal، استان‌ها، ارائه‌دهندگان، حامیان مصرف‌کننده و ذینفعان است تا از انتقال روان و موفقیت‌آمیز اطمینان حاصل کند. به عنوان مثال، DHCS یک گروه کاری اختصاصی Medi-Cal MCP و یک گروه کاری مشورتی Medi-Cal Rx متشکل از نمایندگان ذینفعان مختلف ایجاد کرده است که به طور منظم برای بحث در مورد موضوعات مختلف، شناسایی بهترین شیوه ها، و ارائه راه حل ها و استراتژی های قابل اجرا برای حمایت از تلاش های اجرایی DHCS تشکیل شده است.​​ 

در آینده، DHCS همچنین به کاوش فعالانه فرصت‌ها برای ساده‌سازی و تقویت مشارکت ذینفعان موجود و تلاش‌های اطلاع‌رسانی پیرامون Medi-Cal ادامه خواهد داد، که شامل جلسات و بحث‌های گروه کاری هدفمند Medi-Cal Rx برای همکاری در بهترین شیوه‌ها و استراتژی‌های اجرایی است که نیازهای همه طرف‌های تحت تأثیر را برآورده می‌کند.​​ 

32. اطلاعات مربوط به انتقال Medi-Cal Rx و سایر تغییرات مرتبط چگونه منتقل می شود؟​​ 

DHCS با همکاری MMA کار خواهد کرد تا اطمینان حاصل شود که همه طرف‌های ذینفع (شامل، اما نه محدود به MCPs Medi-Cal، برنامه‌های سلامت روان، طرح‌های اختلال مصرف مواد، ارائه‌دهندگان، و ذینفعان) از انتقال و سایر تغییرات مرتبط مطلع خواهند شد.​​ 

ارتباطات از طریق چندین روش از جمله، اما نه محدود به، به موارد زیر منتشر خواهد شد:​​ 

• پورتال جدید Medi-Cal Rx در ژوئن 2020 راه اندازی شد و به عنوان بستری برای آموزش و برقراری ارتباط منابع، اطلاعات و تغییرات موجود به افراد علاقه مند عمل می کند. محتوای آموزشی و سوالات متداول به طور مکرر ارسال و به روز می شود.​​ 
• از ژوئن 2020، یک سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) از پورتال وب Medi-Cal Rx در دسترس قرار گرفت تا به علاقه‌مندان اجازه دهد ثبت‌نام کنند و به‌روزرسانی‌های منظم Medi-Cal Rx را از طریق ایمیل دریافت کنند.​​ 
• از آگوست 2020 به بعد، علاقه مندان می توانند بولتن های مربوط به تغییرات ارسال شده در پورتال وب Medi-Cal Rx را مشاهده کنند.​​ 
• مجموعه ای از آموزش ها و مواد آموزشی برای ارائه دهندگان و MCP های Medi-Cal از وب سایت جدید Medi-Cal Rx موجود است. MCPها و ارائه دهندگان از سپتامبر 2020 توانایی ثبت نام در رویدادهای آموزشی و آموزشی را داشته اند.​​ 
• اعلان‌ها به ذینفعان Medi-Cal در MCPها و سیستم‌های تحویل هزینه به ازای خدمات در اکتبر 1 ، 2020 ، نوامبر 1 ، 2020 ، و دسامبر 15 ، 2020 یا حدوداً ارسال شد. همچنین در اواخر مارس 2021 اعلامیه‌هایی به ذینفعان Medi-Cal ارسال شد و آنها را از تأخیر به فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) اطلاع داد. اخطارهای اضافی به ذینفعان Medi-Cal در تاریخ یا حدود نوامبر 1 ، 2021 پست شد و AOO را در ژانویه 1 ، 2022 اعلام کرد.​​ 
• یک کمپین اطلاع رسانی Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx، که از طریق یک کمپین تماس سنتی سنتی یا سایر روش های ارتباطی جایگزین، که توسط DHCS تأیید شده است، برای اعضای ثبت نام شده انجام می شود.​​ 
• به‌روزرسانی‌های کتاب راهنمای اعضای برنامه مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (شواهد پوشش)، و همچنین مطالب اطلاع‌رسانی برای سایر نهادهای تحت تأثیر.​​ 
• به‌روزرسانی‌های کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal ، و همچنین راهنمایی‌های ارائه‌دهنده جدید و مطالب منتشر شده توسط MMA، طبق دستورالعمل DHCS.​​ 
• به‌روزرسانی‌های قراردادهای MCP Medi-Cal، در صورت لزوم، برای منعکس‌کننده انتقال مزایای داروخانه از مراقبت مدیریت‌شده به هزینه‌ای برای خدمات.​​ 
• ایجاد یک نامه جدید Medi-Cal Rx All Plan برای MCPها، و سایر اطلاعیه های اطلاعاتی مرتبط برای ارائه دهندگان مستقر در شهرستان و سایر شرکای کلیدی در سطح شهرستان.​​ 
• ایجاد یک بخش جدید از نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، نسبت به Medi-Cal Rx، برای MCP های Medi-Cal که راهنمایی هایی را از منظر نظارتی، انطباق، و بایگانی ارائه می دهد.​​ 
• به‌روزرسانی‌های نرخ‌های MCP Medi-Cal.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. چگونه DHCS تضمین می کند که ذینفعان Medi-Cal در حال انتقال به Medi-Cal Rx اختلالی در مراقبت و/یا ناتوانی در دسترسی به داروهای تجویزی ضروری را تجربه نکنند؟​​ 

برای کمک به ذینفعان Medi-Cal، ارائه دهندگان خدمات درمانی (داروخانه‌ها و پزشکان) و طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) در زمینه‌ی پذیرش کامل عملیات (AOO) Medi-Cal Rx، DHCS پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی (TSS) مختلفی را بین ژانویه 1 ، 2021 ، تا AOO کامل Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 ، همانطور که با جزئیات بیشتر در سوال شماره 30 در بالا توضیح داده شده است، ارائه خواهد داد و یک سیاست انتقال داروخانه چندوجهی را تدوین و اجرا خواهد کرد. سیاست انتقال داروخانه از استراتژی‌هایی مانند «تجدید نظر» در درخواست‌های مجوز قبلی (PA) که قبلاً تأیید شده‌اند، در طول مدت زمان اعلام شده آنها استفاده خواهد کرد، به طوری که این درخواست‌ها نباید بیش از یک (1) سال کامل از تاریخ نوشتن نسخه باشند، مگر اینکه دارو در فهرست استثنائاتی قرار داشته باشد که اجازه مجوز قبلی/چند ساله را تا پنج (5) سال برای برخی از کلاس‌ها/دسته‌های دارویی می‌دهد. دوره گذار همچنین شامل یک دوره ۱۸۰ روزه است که در آن DHCS برای داروهای تجویزی موجود که قبلاً توسط MCP های Medi-Cal مربوطه تأیید نشده‌اند، برای داروهایی که در فهرست داروهای قراردادی Medi-Cal (CDL) نیستند، یا داروهایی که طبق Medi-Cal Rx الزامات PA دارند، نیازی به PA نخواهد داشت. این سیاست در مورد نسخه‌های جدید یا داروهایی که الزامات PA را طبق Medi-Cal Rx ندارند، اعمال نمی‌شود. در طول این دوره گذار، ماژلان سیستم پیام‌رسانی، گزارش‌دهی و اطلاع‌رسانی را برای فراهم کردن انتقال روان به Medi-Cal Rx ارائه خواهد داد. این دوره گذار داروخانه، یک گذار روان و پربار را تسهیل می‌کند و تضمین می‌کند که ذینفعان Medi-Cal در دسترسی به داروهای ضروری پزشکی اختلالی ایجاد نکنند و در عین حال، از تمام قوانین ایالتی و فدرال مربوط به مزایای داروخانه Medi-Cal پیروی کنند. سیاست انتقال داروخانه DHCS در صفحه وب انتقال Medi-Cal Rx موجود است.​​ 

34. آیا DHCS یک طرح انتقال Medi-Cal Rx را توسعه خواهد داد، و اگر چنین است، آن طرح شامل چه اجزایی خواهد بود؟​​ 

بله، طبق الزامات مندرج در درخواست پیشنهاد شماره ۱۹-۹۶۱۲۵، ضمیمه الف، پیوست ۱ – محدوده کار – تصاحب، شرکت مدیریت مدیکید ماژلان (MMA) و DHCS یک رویکرد/طرح انتقال داروخانه Medi‑Cal Rx را تدوین خواهند کرد که حداقل شامل فرآیندهای زیر باشد:​​ 

• ارائه اخطار و انعطاف کافی برای داروخانه‌ها و تجویزکنندگان Medi-Cal برای انجام کلیه اقدامات لازم برای سازگاری با پیمانکار جدید Medi-Cal Rx، فهرست داروهای قرارداد Medi-Cal (CDL) و فرآیندهای مرتبط.​​ 
• ارائه اطلاعیه مناسب و مطالب مرتبط از DHCS و برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) به ذینفعان Medi-Cal در مورد انتقال.​​ 
• ارائه دستورالعمل برای اخذ مجوز قبلی (PA) برای داروهایی که در طول دوره انتقال توزیع می‌شوند، با اجازه دادن به داروهای در حال انجام (درمان‌های دارویی که قبل از شروع کامل عملیات [AOO] Medi-Cal Rx آغاز شده‌اند) برای توزیع و صدور صورتحساب بدون نیاز به مجوز قبلی تأیید شده. با این حال، الزامات بررسی مصرف دارو (DUR) برای ایمنی دارو همچنان اعمال خواهد شد.​​ 
• کمک داروخانه، ارائه‌دهنده و ذینفع، از جمله اطمینان از اینکه طرف‌های آسیب‌دیده اخطار مناسب و اطلاعات اضافی مربوط به دوره انتقال داروخانه Medi-Cal Rx و فرآیندهای مرتبط را دریافت می‌کنند.​​ 

35. DHCS از چه راهبردهایی در برنامه انتقال Medi-Cal Rx برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر به Medi-Cal Rx برای ذینفعان استفاده خواهد کرد؟​​ 

برای کمک به ذینفعان Medi-Cal در انتقال کامل Medi-Cal Rx، DHCS پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی (TSS) مختلفی را برای Medi-Cal Rx بین ژانویه 1 ، 2021 و تا زمان اجرای کامل Medi-Cal Rx (AOO) در ژانویه 1 ، 2022 ارائه خواهد داد، همانطور که با جزئیات بیشتر در سوال شماره 30 در بالا توضیح داده شده است. علاوه بر این، سیاست انتقال داروخانه DHCS، همانطور که در سوال شماره ۳۳ بالا و با جزئیات بیشتر در لینک زیر توضیح داده شده است، از استراتژی‌هایی مانند موارد زیر استفاده خواهد کرد:​​ 

• مجوزهای قبلی (PA) که قبلاً توسط «پدربزرگ» تأیید شده‌اند، در طول مدت زمان ذکر شده خود، نباید بیش از یک (1) سال کامل از تاریخ تجویز دارو باشند، مگر اینکه دارو در فهرست استثنائاتی قرار داشته باشد که اجازه می‌دهد مجوزهای قبلی/چند ساله تا پنج (5) سال برای برخی از کلاس‌ها/دسته‌های دارویی، همانطور که در سیاست آمده است، تمدید شوند.​​ 

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً سیاست انتقال داروخانه DHCS را در صفحه وب انتقال Medi-Cal بررسی کنید.​​ 

36. آیا برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCP) باید هرگونه مجوز قبلی (PA) را که توسط Medi-Cal MCP در زمان یا قبل از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx (AOO) مورد قضاوت و تأیید قرار گرفته‌اند، متوقف و/یا لغو کنند؟​​ 

خیر، MCP های Medi-Cal نباید این گونه PA ها را متوقف و/یا باطل کنند و به طور مشابه نباید مجوزها به طور خودکار یک روز قبل از Medi-Cal Rx full AOO منقضی شوند. هر دو DHCS و Medi-Cal MCP باید اقدامات لازم را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که ذینفعان Medi-Cal همچنان به مزایا و خدمات دارویی ضروری داروخانه در طول انتقال به Medi-Cal Rx دسترسی خواهند داشت.​​ 

فیدهای داده، دسترسی الکترونیکی، و سایر پشتیبانی های بالینی​​ 

37. آیا Medi-Cal Rx داده های داروخانه و دسترسی الکترونیکی لازم را برای ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها برای حمایت از هماهنگی مراقبت فراهم می کند؟​​ 

بله، Medi-Cal Rx فیدهای داده را (حداقل روزانه) به MCPهای Medi-Cal ارائه می‌کند تا از مسئولیت‌های آنها در هماهنگی مراقبت ذینفع، انجام جنبه‌های بالینی پایبندی به داروخانه، و مدیریت بیماری و دارو پشتیبانی کند. DHCS به بررسی گزینه‌ها و توصیه‌های مربوط به داده‌های مربوط به برنامه‌های اختلال مصرف مواد و سلامت روان ادامه می‌دهد و سهامداران کلیدی را در این فضا درگیر خواهد کرد. هر راه حل مورد توافق پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx اجرا خواهد شد.​​ 

علاوه بر این، Medi-Cal Rx از طریق یک درگاه امن، دسترسی مناسب را به محیط الکترونیکی MMA در زمان واقعی برای همه ارائه‌دهندگان Medi-Cal (نشان‌دهنده و داروخانه‌ها) و MCPهای Medi-Cal، برنامه‌های اختلال مصرف مواد و بهداشت روانی، و نهادهای اضافی که توسط DHCS تعیین شده‌اند، فراهم می‌کند.​​ 

38. Medi-Cal Rx چه پشتیبانی اضافی برای هماهنگی بالینی و مراقبتی به برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) ارائه می دهد؟​​ 

MMA پشتیبانی هماهنگی بالینی و مراقبتی بیشتری را برای MCPهای Medi-Cal ارائه خواهد کرد تا به تعهدات قراردادی مربوط به هماهنگی مراقبت از ذینفعان Medi-Cal، پایبندی به دارو و سایر مسئولیت های مرتبط عمل کنند، از طریق:​​ 

• فراهم کردن یک تیم رابط بالینی اختصاصی Medi-Cal MCP برای ارتباط با MCPهای Medi-Cal، سایر کارکنان MMA و پورتال/محیط MMA برای کمک و حل مسائل مربوط به داروخانه بالینی برای Medi-Cal Rx، از جمله مواردی که مربوط به مجوز قبلی است، طبق دستور DHCS.​​ 
• حفظ نسبت کارکنان کافی از رابط های بالینی اختصاصی Medi-Cal MCP برای اطمینان از حفظ این سطح دسترسی برای MCP های Medi-Cal.​​ 
• فراهم کردن دسترسی به رابط‌های بالینی Medi-Cal MCP از طریق سیستم پاسخگویی صوتی یکپارچه اختصاصی Medi-Cal Rx برای کمک و حل مسائل مربوط به داروخانه‌های بالینی.​​ 

برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سیاست ارتباط بالینی Medi-Cal Rx MCP و سیاست وب‌سایت و پورتال داروخانه Medi-Cal Rx مراجعه کنید.​​ 

توسعه، آموزش، و آموزش ارائه دهنده​​ 

39. DHCS برای Medi-Cal Rx چه نوع ارائه دهنده، آموزش، و آموزش، و همچنین حمایت های مرتبط ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، با همکاری MMA، به ارائه خدمات پشتیبانی مشتری ارائه‌دهنده Medi-Cal، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر، اختصاص دارد:​​ 

• یک مرکز خدمات مشتری (CSC) برای پشتیبانی از همه تماس‌های ارائه‌دهنده، بیست و چهار (24) ساعت در روز، هفت (7) روز در هفته، سیصد و شصت و پنج (365) روز در سال، به استثنای تعطیلات تأیید شده، یا مگر اینکه توسط DHCS دستور دیگری داده شود.​​ 
• مطالب آموزشی، آموزشی و اطلاع رسانی به ارائه دهندگان Medi-Cal، برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) و سایر نهادها.​​ 
• خدمات مبتنی بر وب برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزار برای Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• سایر خدمات و پشتیبانی‌ها برای اطمینان از انتقال روان و مؤثر (مانند پشتیبانی‌ها و خدمات انتقالی Medi-Cal Rx (TSS) و دوره انتقالی 180 روزه داروخانه).​​ 

علاوه بر این، نمایندگان Medi-Cal Rx CSC MMA از طرف DHCS برای انتقال و ارائه تخصص/پشتیبانی موضوعی در مورد اطلاعات و مواد آموزشی Medi-Cal Rx به ارائه‌دهندگان (تجویزکنندگان و داروخانه‌ها) نمایندگی‌های صورت‌حساب داروخانه و شرکای برنامه‌ریزی، در مکان‌های مختلف عمل خواهند کرد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به درخواست پیشنهاد شماره 19-96125، ضمیمه A، پیوست II - محدوده کار - عملیات - آموزش و توسعه مراجعه کنید.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

خدمات مشتریان اعضا و پشتیبانی‌های مرتبط​​ 

39. DHCS چه نوع خدمات مشتریان ذینفع Medi-Cal و پشتیبانی های مربوطه را برای Medi-Cal Rx ارائه می دهد و/یا برنامه ریزی می کند؟​​ 

DHCS، در همکاری با Magellan Medicaid Administration، LLC (MMA)، به ارائه خدمات مشتریان اعضا و پشتیبانی های مرتبط، از جمله، اما نه محدود به موارد زیر اختصاص دارد:​​ 

• مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) به صورت 24 ساعته، 7 روز هفته و 365 روز سال، به استثنای تعطیلات رسمی یا مگر اینکه DHCS دستور دیگری داده باشد، پاسخگوی تمام تماس‌های اعضا است.​​ 
• اطلاع‌رسانی مطالب مربوط به Medi-Cal Rx از طریق راه‌های مختلف، از جمله اما نه محدود به اطلاعیه‌های مناسب از طریق پست ایالات متحده و خدمات مبتنی بر وب (به عنوان مثال، وب‌سایت‌های خارجی برای پشتیبانی از ارتباطات و ابزارهایی برای Medi-Cal Rx).​​ 
• ابزار مکان‌یاب داروخانه‌های Medi-Cal Rx (PLT) در
  پورتال وب Medi-Cal Rx موجود است و شامل تمام داروخانه‌های واجد شرایط Medi-Cal Rx می‌شود.​​ 
• یک سیستم پاسخ صوتی تعاملی (IVR) برای ارائه:​​ 
  • اطلاعات ثبت شده​​ 
  • گزینه های سلف سرویس​​ 
  • امکان درخواست پیگیری از خدمات مشتری، مانند تماس تلفنی یا اطلاعاتی که باید از طریق پست یا ایمیل ارائه شود.​​ 

علاوه بر این، نمایندگان خدمات مشتریان (CSR) MMA به نمایندگی از DHCS اطلاعات مربوط به
-Cal Rx و مطالب مرتبط را در زمینه‌های مختلف به اعضای Medi-Cal منتقل و ارائه می‌دهند. برای اطلاعات بیشتر، به فرم درخواست پیشنهاد (RFP)
#19-96125 مراجعه کنید. ضمیمه الف، پیوست دوم – محدوده کار – عملیات – آموزش و اطلاع رسانی.​​ 

واجد شرایط بودن اعضا، سهم هزینه، و سایر سوالات مرتبط با پوشش سلامت​​ 

۴۰. (یا: ۴۰.) در رابطه با انتقال به Medi-Cal Rx، اگر واجد شرایط بودن یک ذینفع در وضعیت «در انتظار» باشد و منتظر باشد تا شهرستان واجد شرایط بودن ذینفع را اصلاح کند، چه اتفاقی برای درخواست‌ها می‌افتد؟​​ 

وضعیت «در انتظار» مربوط به وضعیت واجد شرایط بودن طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal ذینفع است و هیچ تغییری در این فرآیند تحت Medi-Cal Rx ایجاد نشده است. Medi‑Cal Rx وضعیت طرح مراقبت‌های بهداشتی (HCP) را در سیستم داده‌های واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) ارزیابی خواهد کرد تا وضعیت فعال در مقابل غیرفعال را تعیین کرده و بر اساس آن اقدام کند.​​ 

۴۱. در رابطه با Medi-Cal Rx، اگر ذینفع نقل مکان کرده باشد و شهرستان واجد شرایط بودن ذینفع را به‌روزرسانی نکرده باشد، چه اتفاقی می‌افتد؟​​ 

در نتیجه‌ی انتقال به Medi-Cal Rx، هیچ تغییری در فرآیندهای کلی واجد شرایط بودن Medi-Cal ایجاد نشده است. Medi-Cal Rx وضعیت طرح مراقبت‌های بهداشتی (HCP) را در سیستم داده‌های واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) ارزیابی خواهد کرد تا وضعیت فعال در مقابل غیرفعال را تعیین کرده و بر اساس آن اقدام کند.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

سیاست کلی SOC مدی-کال تغییر نمی‌کند و فرآیندها و سیاست‌های مرتبط تحت Medi-Cal Rx بدون تغییر باقی خواهند ماند.​​ 

43. هنگامی که ذینفعان Medi-Cal دارای سایر پوشش های بهداشتی (OHC) هستند، کدام یک از بسته های پوشش و مزایای بهداشتی اولیه در نظر گرفته می شود؟​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. آیا Medi-Cal Rx بر ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند تأثیر خواهد گذاشت؟​​ 

خیر. Medi-Cal Rx هیچ تأثیری بر پوشش دارویی برای ذینفعان Medi-Cal که هم پوشش Medi-Cal و هم Medicare (قسمت D) دارند را تغییر نمی‌دهد. Medi-Cal ممکن است مزایای داروهای تجویزی را پوشش دهد که Medicare (قسمت D) ممکن است نتواند، بنابراین ذینفعان Medi-Cal باید با ارائه دهندگان خود نیز صحبت کنند.​​ 

روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal​​ 

45. برای داروخانه‌های Medi-Cal، روش بازپرداخت هزینه خدمات داروخانه Medi-Cal چگونه ایجاد می‌شود و چه اجزایی دارد؟​​ 

DHCS از روش‌های بازپرداخت هزینه دارو، همانطور که در قانون ایالتی و طرح ایالتی Medi-Cal تعریف شده است، استفاده می‌کند. بازپرداخت هزینه خدمات داروخانه‌ای Medi-Cal، کمترین هزینه از هزینه مواد تشکیل‌دهنده دارو به علاوه هزینه توزیع حرفه‌ای یا هزینه معمول و متعارف داروخانه برای عموم است.​​ 

1. وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) هزینه مواد تشکیل دهنده دارو را به عنوان کمترین هزینه محاسبه می کند:​​ 
   • میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) دارو، یا زمانی که NADAC در دسترس نیست، هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪، یا​​ 
   • حد بالایی فدرال (FUL)، یا​​ 
   • حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).​​ 
2.  هزینه توزیع حرفه ای (دو طبقه بر اساس کل حجم ادعای داروخانه سالانه Medicaid و غیر Medicaid [یعنی نسخه های تجویز شده]):​​ 
   • > یا = 90000 ادعا در سال: 10.05 دلار​​ 

برای دعاوی 340B، بازپرداخت شامل هزینه واقعی تهیه دارو توسط واحد تحت پوشش به علاوه هزینه توزیع حرفه‌ای مربوطه است.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد برنامه MAIC دپارتمان‌ها، به بخش سوالات متداول برنامه حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل‌دهنده (MAIC) مراجعه کنید.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS برنامه مدیریت دارودرمانی (MTM) را طبق بخش 14132.969 از قانون رفاه و نهادها (W&I Code) به عنوان بخشی از خدمات داروسازان برای پشتیبانی، تضمین دسترسی مداوم و بازپرداخت هزینه خدمات ارائه شده توسط داروخانه‌های تخصصی، تأسیس کرده است. بخشی از این امر، ایجاد و نگهداری فهرستی از دسته‌های دارویی تخصصی تحت پوشش، معیارهای واجد شرایط بودن و شرایطی است که خدمات داروساز MTM برای آنها بازپرداخت خواهد شد. DHCS با هر ارائه‌دهنده‌ی داروخانه‌ی ثبت‌شده در Medi-Cal که مایل باشد، طبق قانون W&I، بخش 14105.3، قرارداد می‌بندد تا خدمات دارویی MTM را به اعضای Medi-Cal برای دسته‌های دارویی تخصصی تحت پوشش و به بیمارانی که معیارهای واجد شرایط بودن در قراردادها را دارند، ارائه دهد. برای جزئیات بیشتر، به صفحه وب DHCS با عنوان «به‌روزرسانی خدمات دارویی مدیریت درمان دارویی» مراجعه کنید.[NI1]​​ 

[NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

ملاحظات سیاست​​ 

۴۷. فهرست داروهای قراردادی (CDL) مدی-کال چیست؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) فهرست داروهای تحت پوشش DHCS را نگهداری می‌کند و شامل داروهایی است که برای آنها توافق‌نامه تخفیف دارویی تکمیلی ایالتی فعلی وجود دارد. به طور کلی، طبق مزایای داروخانه‌ای موجود در Medi-Cal که بر اساس هزینه خدمات ارائه می‌شود، اگر دارویی در فهرست CDL فهرست شده باشد، برای پوشش نیازی به مجوز قبلی (PA) ندارد. از طرف دیگر، اگر دارویی در فهرست CDL ذکر نشده باشد، برای پوشش آن به یک PA تأیید شده نیاز است. توجه داشته باشید که حتی اگر دارویی در فهرست داروهای ممنوعه (CDL) ذکر شده باشد، ممکن است همچنان برای پوشش به یک نماینده قانونی تأیید شده نیاز داشته باشد؛ با این حال، اگر یک داروی خاص در فهرست داروهای ممنوعه به یک نماینده قانونی تأیید شده نیاز داشته باشد، سیاست DHCS به وضوح این الزام را بیان می‌کند.​​ 

فهرست داروهای تحت قرارداد (CDL) را در صفحه فهرست داروهای تحت قرارداد در پورتال وب Medi-Cal Rx مشاهده کنید.​​ 

۴۸. (or: ۴۸) چگونه Medi-Cal Rx بر فهرست داروهای قراردادی (CDL) Medi-Cal تأثیر خواهد گذاشت، و آیا DHCS چیز دیگری را برای سیاست‌های پوشش دارویی Medi-Cal خود در نظر می‌گیرد؟​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• همه داروهای سرپایی تحت پوشش تایید شده توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) طبق تعریف مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)، مشروط به ضرورت پزشکی.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

۴۹. آیا Medi-Cal Rx استثنائات محلی در فهرست داروهای قراردادی (CDL) Medi-Cal را در نظر خواهد گرفت؟​​ 

خیر. Medi-Cal Rx از یک CDL واحد، سراسری و مورد تأیید وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) برای استانداردسازی مزایای دارویی Medi-Cal استفاده می‌کند. فهرست داروهای تحت قرارداد (CDL) را در صفحه فهرست داروهای تحت قرارداد در پورتال وب Medi-Cal Rx مشاهده کنید.​​ 

50. چگونه DHCS تصمیم می‌گیرد تا داروها را از فهرست داروهای قراردادی (CDL) اضافه یا حذف کند؟​​ 

DHCS می‌تواند براساس دریافت (1) درخواست بیرونی درخواست داروی فردی (IDP) از سازنده، پزشک و/یا داروساز، یا (2) بررسی IDP آغاز شده توسط DHCS، در صورت وجود، داروها را به CDL Medi-Cal اضافه کند. پس از دریافت IDP، DHCS با در نظر گرفتن ادبیات مبتنی بر شواهد، بهترین شیوه‌های صنعت، و معیارهای بررسی داروی زیر که در بخش 14105(c)14105.39(c)(1) کد مؤسسات تشریح شده‌اند، بررسی گسترده‌ای از درخواست انجام می‌دهد. و (2):​​ 

• ایمنی دارو​​ 
• اثربخشی دارو​​ 
• نیاز ضروری به دارو​​ 
• احتمال استفاده نادرست از دارو​​ 
• هزینه دارو برای برنامه​​ 

علاوه بر انجام بررسی داخلی خود، DHCS طبق الزامات بخش 14105.4 قانون رفاه و نهادها، با کمیته (کمیته) مشاوره دارویی Medi-Cal نیز مشورت می‌کند. این کمیته متشکل از اعضایی است که توسط مدیر DHCS منصوب می‌شوند - از جمله پزشکان و داروسازان جامعه، اعضای هیئت علمی موسسات داروسازی دانشگاهی و ذینفعان Medi-Cal - و با ارائه توصیه‌های کتبی برای اطلاع‌رسانی در تصمیم‌گیری در مورد اضافه کردن و/یا حذف دارو(ها) از فهرست داروهای تجویزی Medi-Cal به DHCS کمک می‌کند. پاسخ نهایی کمیته به همراه توصیه‌های دقیق و جزئی در مورد هر دارو، ظرف 30 روز تقویمی از تاریخ درخواست مشاوره DHCS ارائه خواهد شد و بخش 14105.39(c)(1) از قانون رفاه و نهادها را در نظر می‌گیرد. و (2) معیارها، و همچنین اطلاعات اضافی مانند نام ژنریک، نام تجاری، موارد مصرف مورد تایید سازمان غذا و داروی فدرال (FDA)، سازنده، تاثیر مالی/هزینه‌ای، معیارهای بالینی و غیره.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

همزمان با نزدیک شدن DHCS به زمان اجرای کامل طرح Medi-Cal Rx در ژانویه 1، 2022، این سازمان به تلاش‌های خود برای تجزیه و تحلیل دقیق واریانس‌ها و شکاف‌های بین فرمول‌های طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCP) و Medi-Cal CDL ادامه می‌دهد. به عنوان نتیجه‌ای از تحلیل DHCS، و در تلاش برای کاهش تعداد کل مجوزهای قبلی مورد نیاز، از ژانویه ۲۰۲۰ داروهای متعددی به فهرست داروهای مجاز پزشکی Medi-Cal اضافه شده‌اند، و DHCS این بررسی را به صورت ماهانه ادامه خواهد داد تا داروهای بیشتری را به فهرست داروهای مجاز پزشکی Medi-Cal اضافه کند.​​ 

51. آیا تغییرات قانونی مربوط به Medi-Cal Rx وجود دارد؟​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• هزینه های هزینه برای خدمات نسخه Medi-Cal را حذف کرد.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. برای داروهایی که نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند، آیا تجویز کنندگان یا ارائه دهندگان باید هر بار که یک دارو تجویز می شود یک PA ارائه دهند؟​​ 

خیر، یک PA می تواند پرهای متعددی را که در مدت زمان تایید شده PA توزیع شده اند پوشش دهد.​​ 

53. آیا DHCS تغییراتی در سیاست ایجاد کرده است تا مجوزهای چند ساله قبلی (PA) را مجاز کند؟​​ 

برای کاهش بار اداری و در عین حال تضمین تداوم مراقبت و ایمنی دارو برای اعضا، DHCS امکان تمدید دوره‌های درمانی/چندساله را تا پنج سال برای برخی از داروهای نگهدارنده مورد استفاده در بیماری‌های مزمن فراهم کرده است. نسخه‌های واجد شرایط به طور خودکار تمدید می‌شوند. برای اطلاعات بیشتر به هشدار « مدت زمان تمدید مجوزهای قبلی برای داروهای نگهدارنده» مراجعه کنید.​​ 

۵۴. آیا وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) ایجاد تغییرات در سیاست‌ها را برای افزایش و/یا گسترش قابلیت‌های قضاوت خودکار در نظر خواهد گرفت؟​​ 

به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS همچنان به بهبود و/یا گسترش قابلیت‌های قضاوت خودکار (به عنوان مثال، تأیید و پرداخت خودکار ادعا) ادامه می‌دهد تا تعداد داروهایی را که نیاز به مجوز قبلی (PA) دارند و نیاز به بررسی دستی دارند، کاهش دهد.​​ 

۵۵. آیا Medi-Cal Rx شامل خدمات مدیریت مواد افیونی می‌شود؟​​ 

Medi-Cal Rx خدمات مدیریت مواد افیونی را مطابق با مصوبه مجلس شماره ۶ در مورد پیشگیری از اختلال مصرف مواد که باعث بهبود و درمان مواد افیونی (حمایت) برای بیماران و جوامع می‌شود، ارائه می‌دهد.​​ 

سیاست‌ها و رویه‌های داروخانه Medi-Cal، و دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد و از نظر بالینی مناسب. برای ارتقای شفافیت و افزایش آگاهی، وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) این اطلاعات را در رویدادهای مختلف با ذینفعان، از جمله اما نه محدود به، کارگروه طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal Rx (MCP) و کارگروه مشاوره Medi-Cal Rx
به صورت خارجی به اشتراک گذاشته است. برای اطلاعات بیشتر در مورد سیاست‌ها و رویه‌های فعلی داروخانه DHCS در این زمینه، به منبع مرجع مراجعه کنید.​​ 

علاوه بر این، به عنوان بخشی از Medi-Cal Rx، DHCS به عنوان بخشی از درخواست پیشنهاد (RFP) درخواست پیشنهادهایی را برای بررسی بیشتر ابزارهای مدیریت مصرف مواد افیونی پیشرفته که فراتر از الزامات قانون فدرال هستند، مطرح کرد. از این پس، DHCS اجرای خدمات مدیریت مواد افیونی پیشنهادی پیشرفته را در نظر خواهد گرفت.​​ 

56. آیا Medi-Cal Rx شامل برنامه قفل داروخانه می شود؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) در تاریخ ژانویه 1، 2022 برنامه قفل شدن را به عنوان بخشی از طرح پذیرش کامل عملیات (AOO) Medi-Cal Rx اجرا نکرد، اما در آینده گزینه‌های موجود را با Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ارزیابی خواهد کرد. به عنوان بخشی از درخواست پیشنهاد Medi-Cal Rx (RFP) #19-96125، DHCS درخواست پیشنهاد برای بررسی گزینه‌های بیشتر برنامه قفل داروخانه، از جمله، اما نه محدود به، مواردی مانند: استفاده از چندین داروخانه، تجویزکنندگان مختلف مواد کنترل‌شده و تعداد مواد کنترل‌شده را داشت. علاوه بر این، DHCS آگاه است که تقریباً 50 درصد از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) امروزه از برنامه‌های قفل داروخانه‌ای استفاده می‌کنند، بنابراین از طریق تلاش‌های مشارکت ذینفعان، DHCS به دنبال کسب اطلاعات بیشتر و استفاده از بهترین شیوه‌ها برای
Medi-Cal Rx خواهد بود.​​ 

57. از کجا می توانم نامه Medi-Cal Rx All Plan برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) را پیدا کنم که از منظر خط مشی و برنامه ای راهنمایی می کند؟​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. از کجا می توانم نامه تمام برنامه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده را در رابطه با Medi-Cal Rx برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) بیابم که از منظر نظارتی، انطباق و بایگانی راهنمایی می کند؟​​ 

نامه DMHC All Plan Letter APL 20-035 مربوط به Medi-Cal Rx در وب‌سایت وزارت مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده موجود است.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

IN 20-03 برای برنامه‌های CCS و GHPP مربوط به Medi-Cal Rx در وب‌سایت DHCS موجود است.​​ 

60. از کجا می توانم اطلاعیه اطلاعاتی سلامت رفتاری (BHIN) را پیدا کنم که راهنمایی های مربوط به Medi-Cal Rx را برای خدمات بهداشت روانی و اختلال مصرف مواد (SUD) ارائه می دهد؟​​ 

BHIN که راهنمایی‌های مربوط به Medi-Cal Rx را برای خدمات سلامت روان و اختلال مصرف مواد در شهرستان ارائه می‌دهد، در حال حاضر در دست تهیه است و پس از نهایی شدن، در صفحه اطلاعیه‌های اطلاعات سلامت رفتاری در وب‌سایت DHCS در دسترس خواهد بود.​​ 

مجوز قبلی/ مدیریت بهره برداری​​ 

61. تحت Medi-Cal Rx، درخواست‌های مجوز قبلی (PA) چگونه بررسی و قضاوت می‌شوند؟​​ 

DHCS، با همکاری MMA، درخواست‌های PA را پردازش کرده و طبق بخش 14133.37 از قانون رفاه و نهادها، ظرف 24 ساعت پس از دریافت درخواست PA، پاسخی را به ارائه‌دهنده‌ی درخواست ارائه می‌دهد. یک سند فرآیند دقیق‌تر در وب‌سایت انتقال Medi-Cal Rx DHCS منتشر شده است. ​​ 

۶۲. آیا طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal (MCPs) مجاز به عقد قرارداد با پیمانکار Medi-Cal Rx برای انجام مجوز قبلی (PA) هستند؟​​ 

خیر. از آنجایی که MCPهای Medi-Cal دیگر مسئولیت قراردادی مزیت داروخانه Medi-Cal را پس از فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 نخواهند داشت، همه قضاوت‌های PA و فرآیندهای مرتبط توسط MMA مطابق با الزامات قراردادی و با دستور DHCS انجام می‌شود.​​ 

برنامه تخفیف داروی فدرال 340B​​ 

63. برنامه فدرال 340B چیست؟​​ 

بخش 340B قانون خدمات بهداشت عمومی (عنوان 42 کد ایالات متحده بخش 256b) یک برنامه فدرال به نام برنامه قیمت گذاری دارو 340B (برنامه 340B) را ایجاد می کند که در سال 1992 پس از تصویب برنامه تخفیف داروی Medicaid ایجاد شد. اداره منابع و خدمات بهداشتی، آژانسی زیر نظر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، این برنامه را از طریق دفتر امور داروسازی خود مدیریت و مدیریت می کند.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. چه کسی از برنامه 340B استفاده می کند؟​​ 

بند 340B (a) (4) از قانون خدمات بهداشت عمومی (عنوان 42 قانون ایالات متحده، بند 256b) مشخص می‌کند که کدام نهادهای تحت پوشش واجد شرایط شرکت در برنامه 340B هستند. این موارد شامل بیمارستان‌های واجد شرایط، دریافت‌کنندگان کمک‌های مالی فدرال از اداره منابع و خدمات بهداشتی (HRSA)، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)، دفتر امور جمعیت وزارت بهداشت و خدمات انسانی و خدمات بهداشتی سرخپوستان می‌شود. نهادهای تحت پوشش واجد شرایط در قانون تعریف شده‌اند و شامل مراکز درمانی تحت حمایت HRSA و مراکز مشابه، کلینیک‌های رایان وایت و برنامه‌های کمک دارویی ایالتی برای ایدز، بیمارستان‌های دارای سهم نامتناسب (DSH) مدیکر/مدیکید، بیمارستان‌های کودکان و سایر ارائه دهندگان خدمات درمانی می‌شوند.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. تعامل بین پیشنهاد داروی تجویزی ما و برنامه 340B چیست؟​​ 

داروهایی که تحت قیمت ۳۴۰B خریداری شده و به ثبت‌نام‌کنندگان مدیکید ارائه می‌شوند، از شمول تخفیف‌های فدرال و ایالتی مستثنی هستند. این استثنا مانع از آن می‌شود که تولیدکنندگان دارو تخفیف‌های تکراری برای داروهای خریداری‌شده از طریق برنامه 340B ارائه دهند.​​ 

در اکتبر ۲۰۰۹، کالیفرنیا یک سیاست از پیش موجود را تدوین کرد که نهادهای تحت پوشش 340B را ملزم می‌کند فقط داروهای 340B را به اعضای Medi-Cal توزیع کنند و هنگام توزیع از طریق سیستم ارائه خدمات هزینه به ازای خدمات Medi-Cal، مطابق با بخش ۱۴۱۰۵.۴۶ از قانون رفاه و نهادها (W&I Code)، صورتحساب را بر اساس هزینه واقعی خرید (AAC) آنها صادر کنند. الزام محاسبه هزینه واقعی خرید ۳۴۰B فقط برای سیستم ارائه خدمات بر اساس هزینه اعمال می‌شود.​​ 

در سیستم ارائه مراقبت مدیریت شده، داروهای 340B که برای اعضای Medi-Cal توزیع می شود، مشمول الزامات صورتحساب هزینه در ازای دریافت خدمات Medi-Cal نیستند. این به نهادهای تحت پوشش و برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و/یا مدیران مزایای داروخانه‌های قراردادی (PBM) اجازه می‌دهد تا در مورد ترتیبات بازپرداخت مذاکره کنند که منجر به بازپرداخت بالاتری به نهاد تحت پوشش 340B در سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده در مقایسه با نحوه پرداخت هزینه یا پرداخت هزینه‌های آن نهادها در ارائه خدمات می‌شود. سیستم این سودها با دولت تقسیم نمی شود و همچنین میزان چنین سودهایی برای دولت مشخص نیست.​​ 

Medi-Cal Rx یکنواختی خط‌مشی و نظارت بهتر بر ادعاهای داروهایی را که از طریق برنامه 340B توزیع و صورت‌حساب می‌شوند، امکان‌پذیر می‌سازد.​​ 

۶۶. آیا Medi-Cal Rx مانع از ادامه فعالیت یک ارائه‌دهنده به عنوان یک نهاد ۳۴۰B می‌شود؟​​ 

خیر. علاوه بر این، این پیشنهاد برنامه 340B در کالیفرنیا را تغییر یا حذف نمی کند.​​ 

۶۷. وزارت خدمات درمانی (DHCS) چگونه به نگرانی‌های مطرح شده در مورد تأثیر Medi-Cal Rx بر اجرای برنامه 340B رسیدگی می‌کند؟​​ 

DHCS نقش مهم ارائه دهندگان شبکه ایمنی ما و کار مهمی که آنها برای ذینفعان Medi-Cal انجام می دهند را تشخیص می دهد. DHCS به طور مشترک کار کرده و ادامه می‌دهد و در بحث با طرف‌های ذینفع و ذینفعان مختلف به نمایندگی از مراکز و گروه‌های مراقبت‌های بهداشتی برای درک بهتر تأثیر اجرای Medi-Cal Rx بر برنامه 340B و فرآیندهای مرتبط، و همچنین بحث بیشتر درباره گزینه‌های بالقوه برای کاهش، کار کرده و ادامه می‌دهد.​​ 

68. چگونه DHCS استخر پرداخت تکمیلی را برای کلینیک های غیر بیمارستانی 340B تخصیص و/یا در دسترس قرار می دهد؟​​ 

DHCS یک گروه کاری ذینفعان را برای توسعه روشی برای توزیع پرداخت های استخر تکمیلی به کلینیک های اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B تشکیل داد. موضوعات کارگروه شامل معیارهای واجد شرایط بودن برای دریافت پرداخت‌های تکمیلی، مقدار کل بودجه موجود در سال مالی مربوطه، و معیارهای تخصیص بودجه استخر بین کلینیک‌های جامعه غیربیمارستانی واجد شرایط 340B از جمله زمان‌بندی، دفعات و میزان پرداخت‌های تکمیلی حاصله بود. اصلاحیه طرح دولتی (SPA) تصویب شده است. علاوه بر این، اطلاعیه‌ای که در ژوئن 28 ، 2023 منتشر شد، بیان می‌کند که DHCS برای بازدیدهای کلینیک اجتماعی غیر بیمارستانی واجد شرایط 340B برای تاریخ‌های خدمات از ژوئیه 1 ، 2023 تا دسامبر 31 ، 2023 ، مطابق با مفاد لایحه مجلس 80، پرداخت‌های تکمیلی انجام خواهد داد.​​ 

فرآیندهای حل و فصل شکایات و شکایات Medi-Cal Rx​​ 

69. ذینفعان Medi-Cal چه فرآیندهای حل شکایات و شکایات را برای رسیدگی به مسائل مربوط به مزایای داروخانه دارند؟​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. چه شکایات و شکایات مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی خواهد شد؟​​ 

تمام شکایات و نارضایتی‌های مربوط به داروخانه‌ها در مورد خدمات Medi-Cal Rx که پس از تصویب کامل Medi-Cal Rx در ژانویه 1، 2022 ارائه می‌شوند، از طریق مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx برای اولویت‌بندی، تحقیق و حل و فصل رسیدگی خواهند شد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سیاست شکایات و رسیدگی به شکایات Medi-Cal Rx DHCS مراجعه کنید.​​ 

۷۱. (یا: ۷۱.) وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) چگونه به شکایات و نارضایتی‌های مطرح شده در مورد خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) در زمان یا قبل از پذیرش کامل عملیات (AOO) Medi-Cal Rx رسیدگی کرد؟​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

شکایات و شکایات مربوط به داروخانه که پس از Medi-Cal Rx full AOO توسط مرکز خدمات مشتریان Medi-Cal Rx (CSC) برای خدمات ارائه شده توسط Medi-Cal MCP در یا قبل از Medi-Cal Rx full AOO دریافت می‌شوند، توسط Medi-Cal Rx CSC برای وضوح کامل به Medi-Cal MCP مناسب منتقل می‌شوند.​​ 

Medi-Cal Rx CSC به اعضای Medi-Cal MCP توصیه می کند که برای چنین شکایات و شکایات مربوط به داروخانه با MCP خود تماس بگیرند.​​ 

حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه شکایات و شکایات به MCPهای Medi-Cal خود برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

۷۲. (یا: ۷۲.) آیا Medi-Cal Rx سازوکاری برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات مربوط به شکایات و نارضایتی‌ها با طرح مراقبت مدیریت‌شده (MCP) ذینفع دارد؟​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. ذینفعان Medi-Cal چه مکانیسم(های) تجدیدنظری برای رسیدگی به مسائل مزایای داروخانه دارند؟​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. اگر یک ذینفع Medi-Cal خواهان استماع عادلانه ایالتی باشد، آیا محدودیت زمانی وجود دارد؟​​ 

بله، ذینفعان Medi-Cal تنها 90 روز فرصت دارند تا درخواست رسیدگی داشته باشند، مطابق با قانون قابل اجرا ایالت.​​ 

75. آیا ذینفعان Medi-Cal هنوز هم می توانند در حالی که منتظر تصمیم رسیدگی عادلانه ایالتی هستند، درمان خود را دریافت کنند؟​​ 

بله. برای ادامه دریافت خدمات Medi-Cal Rx مبنی بر توقف و/یا تغییر اخطار انکار، ذینفعان Medi-Cal باید ظرف ده روز از تاریخ NOA، یا قبل از تاریخ، درخواست کنند که درمان شما متوقف یا تغییر کند، هر کدام که دیرتر باشد.​​ 

هنگام درخواست رسیدگی عادلانه ایالتی، ذینفعان Medi-Cal باید نشان دهند که می‌خواهند خدمات Medi-Cal Rx را در طول فرآیند استماع دریافت کنند. لطفاً توجه داشته باشید که تصمیم گیری در مورد یک پرونده و ارسال تصمیم نهایی به ذینفع Medi-Cal ممکن است تا 90 روز طول بکشد.​​ 

76. آیا ذینفعان Medi-Cal می توانند درخواست رسیدگی سریع به عادلانه ایالتی کنند؟​​ 

بله ذینفعان Medi-Cal می‌توانند با ارسال نامه‌ای از پزشک خود در مورد اینکه چگونه انتظار تا 90 روز می‌تواند برای زندگی و/یا سلامتی آنها خطرناک باشد، درخواست رسیدگی سریع کنند. ذینفعان Medi-Cal باید نامه را همراه با درخواست شنوایی خود ارسال کنند. برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند شنوایی ایالتی، لطفاً از وب سایت DHCS Medi-Cal Fair Hearing دیدن کنید.​​ 

77. برای درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیمات پوشش Medi-Cal Rx توسط ارائه دهنده Medi-Cal و/یا برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP)، آیا DHCS یک فرآیند تجدیدنظر خارجی جداگانه Medi-Cal Rx ایجاد می کند که در آن کارشناسان پزشکی مستقل تصمیمات را بررسی می کنند؟​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. چه درخواست های مربوط به داروخانه از طریق Medi-Cal Rx رسیدگی می شود؟​​ 

تمام درخواست‌های تجدیدنظر مربوط به داروخانه برای خدمات Medi-Cal Rx که پس از تصویب کامل Medi-Cal Rx ارائه می‌شوند، از طریق Medi-Cal Rx و با استفاده از فرآیند دادرسی عادلانه ایالتی موجود، که از طریق اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا، همانطور که در سوالات شماره ۷۳ تا ۷۶ بالا توضیح داده شده است، اداره می‌شود، رسیدگی خواهند شد.​​ 

79. وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) چگونه به درخواست‌های تجدیدنظر ذینفعان طرح مراقبت مدیریت‌شده (MCP) مدی-کال که برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط MCPهای مدی-کال در زمان یا قبل از طرح پذیرش کامل عملیات (AOO) مدی-کال مطرح شده بود، رسیدگی کرد؟​​ 

MCPهای Medi-Cal باید تمام درخواست‌های ذینفع Medi-Cal MCP را که در نتیجه تصمیم MCP در رابطه با خدمات مربوط به داروخانه‌ها که MCP برای آن‌ها در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن در معرض خطر بوده است، حل و فصل کنند. حق اعضای Medi-Cal MCP برای ارائه درخواست تجدیدنظر به وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده، شامل اما نه محدود به حق بررسی پزشکی مستقل، برای خدمات مرتبط با داروخانه ارائه شده توسط Medi-Cal MCPهای ارائه شده در Medi-Cal Rx full AOO یا قبل از آن، تحت تأثیر Medi-Cal Rx قرار نمی گیرد.​​ 

تاثیر/ ارزیابی مالی​​ 

۸۰. آیا وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) قبل از انتقال، تجزیه و تحلیل مالی را تکمیل کرده است؟​​ 

بله. DHCS یک تحلیل مالی برای Medi-Cal Rx انجام داد و این اطلاعات را به صورت عمومی به اشتراک گذاشت. DHCS پیش‌بینی می‌کند که تا سال مالی 2023-24، سالانه تقریباً 309 میلیون دلار در صندوق عمومی (GF) صرفه‌جویی شود. DHCS برآورد مالی برای Medi-Cal Rx را به عنوان بخشی از فرآیند برآورد دوسالانه Medi-Cal لحاظ کرد و در صورت لزوم، از این به بعد به طور مداوم اصلاحات لازم را در تحلیل مالی اعمال خواهد کرد.​​ 

۸۱. عناصر پیش‌بینی‌شده‌ی ما برای صرفه‌جویی سالانه‌ی ۳۰۹ میلیون دلاری در صندوق عمومی (GF) تا سال ۲۰۲۳-۲۴ کدامند؟​​ 

عناصر صرفه جویی 309 میلیون دلاری GF پیش بینی شده تا سال 2023-24 شامل عوامل زیر است اما محدود به آنها نیست:​​ 

• تخفیف‌های دولتی اضافی داروی تکمیلی ناشی از تغییر استفاده از دارو از سیستم ارائه مراقبت مدیریت‌شده به سیستم تحویل هزینه در ازای خدمات.​​ 
• اجرای حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAICs) برای داروهایی که دارای سه (3) یا بیشتر گزینه های مشابه عمومی هستند.​​ 
• کاهش هزینه های مربوط به عملکردهای اداری مدیران مزایای داروخانه های متعدد که توسط برنامه های مختلف مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCPs) استفاده می شود.​​ 
• روش بازپرداخت هزینه خدمات Medi-Cal، که شامل 10.05 دلار / 13.20 دلار هزینه های توزیع است.​​ 
• یک پرداخت تکمیلی جدید برای کلینیک‌های غیربیمارستانی 340B، که با فرض کامل عملیات Medi-Cal Rx در ژانویه 1 ، 2022 اجرا می‌شود، در بودجه ۲۰۲۱-۲۲ گنجانده شده است. برای اطلاعات بیشتر به سوال شماره 70 بالا مراجعه کنید.​​ 

همانطور که در سوال شماره ۸۰ در بالا ذکر شد، هرگونه تعدیل در برآورد مالی Medi-Cal Rx، شامل پیش‌بینی‌های صرفه‌جویی، به عنوان بخشی از فرآیند برآورد Medi-Cal دوسالانه به‌روزرسانی خواهد شد.​​ 

متفرقه/ اطلاعات دیگر​​ 

۸۲. آیا Medi-Cal Rx شامل گزینه‌های داروخانه سفارش پستی می‌شود؟​​ 

بله. گزینه‌های سفارش پستی در Medi-Cal از طریق Medi-Cal Rx در دسترس هستند. اگر داروخانه، یک ارائه‌دهنده‌ی داروی ثبت‌شده در Medi-Cal باشد، می‌تواند دارو را در محل یا از طریق سرویس سفارش پستی توزیع کند. وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تداوم گزینه مؤثر سفارش پستی برای خدمات داروخانه Medi-Cal را تضمین کرده است.​​ 

۸۳. (یا: ۸۳.) آیا وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) قراردادهای تخفیف داروی مکمل داروخانه Medi-Cal را عمومی می‌کند؟​​ 

خیر. هم قانون ایالتی و هم قانون فدرال از محرمانه بودن قراردادهای تخفیف دارویی مکمل محافظت می کند.​​ 

۸۴. (یا: ۸۴.) آیا پیمانکار Medi-Cal Rx ملزم به عقد قرارداد با داروخانه‌های موجود در شبکه‌های فعلی است؟​​ 

خیر. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) با هیچ ارائه دهنده ای قرارداد ندارد. تمام فعالیت‌های ثبت‌نام ارائه‌دهنده و همچنین نگهداری شبکه داروخانه Medi-Cal توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) حفظ می‌شود.​​ 

۸۴. (یا: ۸۴.) چند داروخانه فعال دارای مجوز از کالیفرنیا در طرح Medi-Cal با هزینه در ازای خدمات ثبت نام کرده‌اند؟​​ 

در ژانویه 2023، داده های وزارت خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS)، 6547 ارائه دهنده داروخانه دارای مجوز کالیفرنیا در هزینه خدمات Medi-Cal ثبت نام کرده اند.​​ 

85. آیا مدی-کال (Medical) برای ثبت‌نام داروخانه‌هایی که بخشی از شبکه‌های طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) هستند اما در طرح پرداخت به ازای خدمات مدی-کال (Medi-Cal) ثبت‌نام نکرده‌اند، تلاشی می‌کند؟​​ 

از زمان پذیرش کامل عملیات (AOO) Medi-Cal Rx در ژانویه 1، 2022، Medi-Cal Rx از شبکه گسترده داروخانه‌های ایالتی Medi-Cal که به عنوان ارائه دهندگان Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند، استفاده می‌کند. داروخانه‌های ثبت‌شده در Medi-Cal اکثریت قریب به اتفاق داروخانه‌های دارای مجوز در کالیفرنیا را تشکیل می‌دهند. در حال حاضر، ارائه دهندگان خدمات درمانی چندمنظوره (MCP) در Medi-Cal از همین داروخانه‌ها و همچنین برخی داروخانه‌های اضافی که هنوز به عنوان ارائه دهندگان خدمات دارویی در Medi-Cal ثبت نشده‌اند، استفاده می‌کنند. وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) شبکه‌های داروخانه‌های MCP را تجزیه و تحلیل کرده، شکاف‌های بالقوه‌ای را شناسایی کرده است که در آن‌ها داروخانه‌ها در حال ارائه خدمات در قالب مراقبت‌های مدیریت‌شده هستند اما در طرح پرداخت به ازای خدمات ثبت‌نام نکرده‌اند، و اطلاعیه‌هایی را برای این داروخانه‌ها ارسال کرده و به آن‌ها یادآوری کرده است که باید به عنوان یک ارائه‌دهنده داروخانه Medi-Cal ثبت‌نام کنند تا بتوانند از طریق Medi-Cal Rx به جمعیت Medi-Cal از طریق AOO کامل خدمات ارائه دهند.​​ 

۸۶. (یا: ۸۶.) از طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal (MCPs) و سایر نهادها انتظار می‌رود با چه سمتی در جلسات هیئت بررسی جهانی مصرف مواد مخدر Medi-Cal (DUR) و سایر کمیته‌های داروسازی تحت نظارت وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) شرکت کنند؟​​ 

در حال حاضر و در حال انجام پس از انتقال، DHCS انتظار دارد که MCP های Medi-Cal و سایر طرف های ذینفع به شرکت در جلسات مربوط به هیئت مدیره جهانی DUR Medi-Cal و سایر کمیته های داروسازی تحت هدایت DHCS، در صورت لزوم ادامه دهند. علاوه بر این، DHCS به طور مداوم و فعالانه در حال ارزیابی و ارزیابی نحوه تعامل و همکاری مؤثرتر با MCPهای Medi-Cal و سایر نهادها در بحث ها و تصمیم گیری های مربوط به خط مشی داروسازی Medi-Cal است.​​ 

۸۷. (یا: ۸۷.) آیا اداره خدمات درمانی (DHCS) سرویس اشتراک برای به‌روزرسانی‌ها و اخبار مربوط به Medi-Cal Rx دارد؟​​ 

بله، به آن سرویس اشتراک Medi-Cal Rx (MCRxSS) گفته می‌شود. از همه علاقه‌مندان دعوت می‌شود برای دریافت اخبار و به‌روزرسانی‌های مربوط به Medi-Cal Rx در MCRxSS ثبت‌نام کنند .​​