فرآیند حق بیمه آسیب شخصی
مرحله 1: برای ایجاد یک مورد جدید، اعلان آسیب را ارائه دهید. عضو Medi-Cal یا نماینده شخصی طبق قانون موظف است یک اقدام یا ادعا را به صورت کتبی به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) طبق بخش 14124.70 کد رفاه و مؤسسات (W&I) گزارش دهد. پرونده جدید را به صورت آنلاین ایجاد کنید یا ظرف 30 روز پس از ثبت دعوی یا ادعا، از طریق پست اعلان کنید. DHCS طی 30 روز نامه ای مبنی بر تأیید دریافت اعلان شما ارسال می کند.
اعلان باید شامل موارد زیر طبق بخش W&I Code بخش 14124.73 (c) باشد:
1. تاریخ آسیب عضو Medi-Cal.
2. شماره کارت شناسایی مزایای Medi-Cal اعضا.
3. اطلاعات تماس شخص ثالث یا بیمه گر مسئول.
4. اطلاعات تماس مدیر دعاوی شامل شماره ادعای آنها.
5. اطلاعات تماس هر وکیل مدافعی که نماینده شخص ثالث مسئول یا بیمه گر باشد.
مرحله 2: هنگامی که عضو درمان با ارائه دهنده Medi-Cal را کامل کرد یا پس از تسویه حساب، به DHCS اطلاع دهید. پس از هر تسویه حساب، عضو یا نماینده شخصی موظف است به DHCS طبق بخش کد W&I 14124.785 و 14124.79 اطلاع دهد. هنگامی که عضو درمان را کامل کرد یا تسویه حساب اتفاق افتاد، DHCS سوابق پرداخت را برای ایجاد یک "حقوق" که لیستی از خدمات مرتبط با آسیب است را سفارش داده و بررسی می کند. برای اطلاع دادن به DHCS در مورد تسویه حساب، تکمیل درمان، یا اگر اطلاعات مورد دیگری برای گزارش یا مستنداتی برای ارائه یک مورد موجود دارید، از پیوند ارائه بهروزرسانی مورد یا مستندات استفاده کنید.
اگر سؤالی دارید یا نیاز به کمک دارید، میتوانید با برنامه آسیب شخصی به شماره (916) 445-9891 تماس بگیرید تا با یک نماینده زنده صحبت کنید یا یک درخواست آنلاین برای درخواست وضعیت یک پرونده فعال ارسال کنید.
بررسی اجمالی حق DHCS: آسیب شخصی
-
آسیب به DHCS گزارش شده است
برای ادامه فرآیند حق حبس، تاریخ آسیب، آسیب اولیه، تاریخ تسویه حساب و ارزش جایزه باید به صورت آنلاین (مرحله 1) ارائه شود یا از طریق پست برای ایجاد پرونده جدید ارسال شود. -
DHCS واجد شرایط بودن Medi-Cal را بررسی می کند
تکمیل تأیید صلاحیت 30 روز طول می کشد. بر اساس بخش رفاه و مؤسسات (WI) کد بخش 14124.76، تا زمانی که Medi-Cal زمان معقولی برای ارائه حق بیمه Medi-Cal نداشته باشد، هیچ تسویه، قضاوت یا جایزه ای قطعی نیست. -
در صورت واجد شرایط بودن، یک مورد آسیب شخصی ایجاد می شود
در صورت عدم واجد شرایط بودن، DHCS به طرف ارسال کننده اطلاع می دهد. -
قبل از سفارش داده های پرداخت، DHCS اجازه می دهد تا 120 روز از تاریخ تسویه حساب یا تاریخ نهایی درمان بگذرد، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد.
طبق بخش کد (W&I) 14115، ارائه دهندگان حداکثر تا یک سال از تاریخ ارائه خدمات فرصت دارند تا Medi-Cal را صورتحساب بگیرند. ارائهدهندگان معمولاً Medi-Cal را ظرف چهار ماه از تاریخ ارائه خدمات، صورتحساب میدهند. DHCS با درخواست داده پرداخت زودتر از 120 روز پس از تاریخ تسویه، زمان کافی را در اختیار ارائه دهندگان قرار می دهد تا Medi-Cal را صورتحساب کنند. -
DHCS ممکن است داده های پرداخت را از برنامه مراقبت مدیریت شده (MCP) سفارش دهد.
اگر عضو در طول دوره درمان در چندین طرح ثبتنام شده باشد، ممکن است دادهها از چندین MCP سفارش داده شود. MCPها معمولاً ظرف 30 روز به درخواست DHCS برای رکورد پاسخ می دهند. با این حال، ممکن است به زمان بیشتری نیاز باشد. -
پس از رسیدن اطلاعات پرداخت، DHCS در صورت وجود، یک حق حبس را بررسی و ایجاد خواهد کرد.
بررسی داده های پرداخت معمولاً بین 30 روز تا 60 روز طول می کشد. با این حال، ممکن است به زمان بیشتری نیاز باشد. -
DHCS نامه ای "حق رهن" یا "بدون حق" را به طرف های مربوطه ارسال می کند.
مرحله 3: پرداخت حق حبس Medi-Cal. برای اطمینان از اینکه پرداخت در مورد صحیح اعمال می شود، شماره حساب DHCS عضو را وارد کنید. می توانید با چک یا انتقال الکترونیکی وجه (EFT) پرداخت را انجام دهید.
برای اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند و بازههای زمانی، از صفحه سؤالات متداول ما دیدن کنید. اگر وجوه در حساب اعتماد نیازمندیهای ویژه قرار میگیرد، لطفاً برای دستورالعملهای بیشتر در مورد اطلاعرسانی به DHCS به وبسایت اعتماد ویژه نیازهای ویژه بروید.
